di Barbara Basile

Tratto da:  “Guideline watch (March 2013): Practice guideline for the treatment of patients with Obsessive-Compulsive Disorder” di Koran & Simpson

In questo articolo gli autori riportano i risultati di 236 studi, pubblicati dal 2004 ad oggi, in cui è stata studiata l’efficacia dei trattamenti farmacologici e psicoterapici nella cura del Disturbo Ossessivo Compulsivo (su popolazioni di pazienti adulti).

Prima di iniziare, può essere di utilità ri-elencare alcuni dei cambiamenti nei criteri diagnostici del DOC apportati nel nuovo DSM-5 (APA, 2013).

All’interno dei criteri A: a) il termine “impulso” è stato sostituito con “spinta” o “urgenza” (urge, in inglese), in modo da distinguere meglio il DOC dai disturbi del controllo degli impulsi; b) “inappropriato” è stato mutato con “non-voluto”, in modo da garantire una maggiore adattabilità al contesto culturale di appartenenza; c)  il linguaggio è stato adeguato in modo da non coinvolgere i sintomi di ansia generica, che non sempre sono associati ai pensieri di tipo ossessivo; d) le ossessioni non vengono più distinte dalle “preoccupazioni eccessive per problemi quotidiani reali”; infine, e) è stato eliminato il criterio secondo cui “le ossessioni sono il risultato/prodotto della mente”.

Tra i Criteri B, è stato eliminato quello in cui si richiede la necessità del paziente di avere un insight sul proprio disturbo. Invece, secondo il nuovo DSM-5, è il clinico che deve intervenire nel valutarne la capacità di insight. Infine, il sottotipo hoarding (accumulatore), quando il comportamento di accumulo non è frutto di ossessioni, viene classificato separatamente rispetto al DOC.

Negli ultimi anni sono state validate nuove scale in grado di misurare la gravità e la tipologia del DOC.

Il Florida OC Inventory (25 item), validato su 113 pazienti, possiede una buona validità interna e correla significativamente con la Y-BOCS (Storch et al., 2007b).

L’Obessive-Compulsive Inventory-Revised (OCI-R, 18 item) permette di misurare l’intensità sintomatologica nei sei sottotipi di DOC e rappresenta uno strumento facilmente utilizzabile sia in ambito clinico che nella ricerca (Huppert et al., 2007).

La Saving Inventory-Revised (SI-R) è stata aggiornata e dalla Hoarding Rating Scale-Interview  è stata ricavata la Hoarding Rating Scale. Entrambe le scale consentono di misurare la gravità della sintomatologia del DOC di tipo hoarding (Frost et al., 2004).

Infine, è stata completata la revisione della Y-BOCS, con specifiche variazioni nella scala di risposte Likert e in alcuni item (Storch et al., 2010a, 2010b).

All’interno del trattamento del DOC rientrano diversi aspetti fondamentali, tra cui l’aderenza al trattamento e la psicoeducazione sul disturbo.

Tra i diversi tipi di trattamento riconosciuti dalle linee guida internazionali rientrano sia la farmacoterapia che il trattamento psicoterapico, focalizzato soprattutto sui trattamenti ad orientamento cognitivo-comportamentale (CBT).

All’interno delle terapie farmacologiche, i trattamenti elettivi includono gli SRI (inibitori della serotonina), ed in particolare gli SSRI e la clomipramina. Questa categoria di farmaci solitamente necessita da un minimo di 4-6 settimane, ad un massimo di 10-12, per risultare efficace. Le linee guida sottolineano il ruolo di eventuali complicazioni e possibili effetti collaterali specifici per ciascun paziente da tenere in considerazione al momento della prescrizione e nel corso della valutazione dell’efficacia del trattamento. Ad esempio, la paroxetina è risultata essere associata ad un maggiore aumento di peso, rispetto ad altre categorie di farmaci, o, ancora, l’utilizzo di antidepressivi, includendo gli SRI, è associato ad un significativo aumento del tasso suicidario, soprattutto in bambini ed adolescenti.

Nella scelta del trattamento psicoterapico le linee guida incoraggiano a valutare il rapporto costo-benefici della terapia, favorendo l’utilizzo dell’approccio ad orientamento cognitivo-comportamentale (CBT), focalizzato soprattutto sull’uso dell’ERP (Esposizione e Prevenzione della Risposta o Exposure and Response Prevention). Gli autori citano diversi studi di meta-analisi, e non, da cui si evince la maggiore validità della CBT (sia individuale che di gruppo), rispetto a liste di attesa, nel trattamento del DOC. In particolare, oltre all’ERP, si sono rivelati efficaci l’ACT (Acceptance and Committmen Therapy) e le tecniche di tipo cognitivo. Infine, uno studio su un campione di 30 pazienti con DOC, ha mostrato l’efficacia di un trattamento farmacologico associato ad un trattamento psicodinamico breve (Maina et al., 2010).

Il confronto tra l’efficacia della CBT (costituita da psicoeducazione, ERP e ristrutturazione cognitiva) individuale o di gruppo non ha mostrato differenze tra le due modalità di trattamento (meta-analisi di Jonsson e Hougaard, 2009). Ulteriori fattori che giocano un ruolo nell’efficacia del trattamento psicoterapico è rappresentato dalla motivazione alla guarigione, dall’uso di farmaci appropriati e dall’utilizzo di supporto telefonico, email e testi di auto-aiuto (Tolin et al., 2007). Un paio di recenti studi britannici ha mostrato l’efficacia del trattamento CBT implementata tramite computer (Kenwright et al., 2005) e telefono (Lovell et al., 2006). Infine, un ultimo studio svedese (Andersson et al., 2012) ha dimostrato la maggiore efficacia di un trattamento ERP via internet (includendo fasi di psicoeducazione, ERP, ristrutturazione cognitiva e prevenzione delle ricadute), rispetto ad un intervento di tipo supportivo, sempre online.

Nel trattamento del DOC di tipo resistente le linee guida suggeriscono di utilizzare sia la CBT che la farmacoterapia a base di SSRI, eventualmente modificando le dosi o utilizzando altri farmaci, eventualmente anche anti-psicotici (i.e., risperidone). È utile ricordare che in letteratura il paziente viene definito responder  quando, con la terapia, si ottiene un decremento nel punteggio della Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) di almeno il 25-35% rispetto al punteggio iniziale o un aumento di almeno 1 o 2 punti nella Clinical Global Impression Improvement (CGI-I). Diversi studi hanno confrontato l’efficacia di diverse combinazioni di farmaci e CBT, ottenendo diversi tipi di outcome, non sempre tra loro coerenti.

Infine, le linee guida per il trattamento del DOC di tipo resistente suggeriscono di prendere in considerazione più recenti tipi di intervento, tra cui la Stimolazione Transcranica Ripetitiva (rTMS) e la Stimolazione Cerebrale Profonda (Deep Brain Stimulation, DBS). L’efficacia degli studi che hanno studiato la rTMS, utilizzando loci e intensità di stimolazione diversi, hanno mostrato risultati contraddittori sull’efficacia di questa metodica (Mansur et al., 2011; Kang et al., 2009;  Prasko et al., 2006; Sachdev et al., 2007; Sarkhel et al., 2010; (Mantovani et al., 2010; Gomes et al., 2012)… Le ricerche che hanno indagato l’efficacia della DBS (stimolando il nucleus accumbens, il striato o il nucleo subtalamico) sembrano avere risultati più promettenti, ma il piccolo numero di studi e le dimensioni ridotte dei campioni utilizzati lasciano ancora molti dubbi sull’efficacia di questa metodologia nel trattamento del DOC (Denys et al., 2010; Greenberg et al., 2010; Mallet et al., 2008). Infine, la neurochirurgia ablativa rimane una ulteriore modalità di intervento sebbene azzardata e da prendere in considerazione solo in casi estremi (Rück et al., 2008; Sheth et al., 2013).

Le linee guida per il trattamento del DOC prendono in considerazione anche altri fattori psicologici che possono influire sulla organizzazione del piano terapeutico e sull’outcome del trattamento. Alcuni di questi riguardano il ruolo dei comportamenti di accumulo e la comorbilità con il disturbo post-traumatico da stress (PTSD), con la depressione, con fobia sociale o la co-occorrenza di tic motori. La maggior parte degli studi di efficacia si è concentrata sulla comorbilità con i comportamenti di accumulo e la depressione, mostrando come, genericamente, in questi casi, il trattamento della sintomatologia DOC sembra richiedere una maggiore durata della CBT e farmaci più specifici.

Gli autori concludono che, nonostante gli importanti progressi ottenuti nel trattamento del DOC, la ricerca deve ancora risolvere alcuni problemi legati a una maggiore efficacia di intervento, all’individuazione di possibili predittori di efficacia, soprattutto nelle fasi di terapia iniziali, e all’identificazione di eventuali trattamenti alternativi, a cui ricorrere nei casi di DOC-resistente, stabilendo anche il momento esatto di intervento.