Paziente difficile: come intervenire?

di Emanuela Pidri

Dal disturbo di personalità alla concettualizzazione del trattamento del paziente difficile

L’attenzione sui disturbi, se da un lato permette di descriverli, dall’altro rischia di condurre a formulare rappresentazioni dei pazienti stereotipate e convenzionali. La nosografia ufficiale relativa ai Disturbi di Personalità sembra sia un’elencazione dal valore puramente descrittivo piuttosto che un modo di valorizzare la conoscenza del funzionamento globale della persona. Diventa inevitabile abbandonare la classificazione descrittiva per adottare un approccio ai pazienti difficili che orienti il terapeuta cognitivista nel predisporre un intervento efficace e mirato, rivolto alle modalità disfunzionali di pensare, sentire e relazionarsi con il mondo. Parlare di paziente difficile piuttosto che di paziente con disturbo di personalità, più o meno grave, consente di porre l’accento sugli aspetti di ordine comportamentale e relazionale che rendono necessaria una presa in carico globale. In ambito cognitivista, Antonio Semerari e Giancarlo Dimaggio propongono un modello nel quale i Disturbi di Personalità sono presentati come sistemi che si auto-organizzano e che mantengono la patologia nel momento presente. Secondo questi autori, gli elementi costitutivi dei disturbi sono identificabili come: un insieme di stati mentali rigido e specifico per ogni disturbo; povertà e/o disorganizzazione narrativa; disfunzioni stabili socialmente invalidanti definibili in termini di deficit delle capacità meta rappresentative; cicli interpersonali disfunzionali che agiscono nel concreto delle relazioni, in modo tale che determinati schemi interpersonali si perpetuino e si automantengano; disfunzioni nei processi di valutazione e scelta; problemi nella regolazione dell’autostima. L’analisi di Semerari e Dimaggio si concentra sulla carenza di abilità psicologiche che potrebbero invalidare le aspettative relazionali che si sono sviluppate in senso patologico mantenendo il disturbo di personalità. Tali abilità costituiscono sottofunzioni della più generale funzione metarappresentazionale. Essa può essere suddivisa in tre aree impiegate nella comprensione e nella gestione degli stati mentali: processi autoriflessivi (consentono di avere la consapevolezza del possesso e dell’attuale condizione dei propri stati interni e di formulare ipotesi su ciò che li ha determinati o che può modificarli); comprensione della mente altrui (permette di riconoscere all’altro una mente personale e distinta dalla propria, nonché di ipotizzarne lo stato interno e le variabili che lo potrebbero influenzare); mastery (permette di assumere un atteggiamento volto alla risoluzione dei problemi intrapsichici e interpersonali attraverso una serie di strategie d’autoregolazione che si riflettono sul piano della condotta interpersonale). L’adozione di questa prospettiva ha notevoli implicazioni per l’analisi dei Disturbi di Personalità. Dapprima si porrà la domanda rispetto a quanto la descrizione di un malessere in termini di disturbo di personalità sia utile per gli obiettivi terapeutici e quanto invece possa impedire di intravedere altre strade percorribili, rendendo più probabile il cristallizzarsi della situazione di disagio. In seguito si valuterà se considerare il funzionamento mentale e relazionale del paziente come insieme di sintomi da descrivere derivati dalla personalità o come comportamenti messi in atto in relazione a specifiche circostanze. Infine si valuterà l’efficacia di decostruire le narrazioni disfunzionali che il paziente ha consolidato e le descrizioni di sé con cui si presenta, costruendo narrative più funzionali. L’intervento clinico dovrebbe indirizzarsi sui fattori generali alla base della psicopatologia della personalità (disregolazione emotiva, dissociazione, bassa agency, mentalizzazione). L’attenzione sarà focalizzata sulle diverse funzioni metacognitive che potrebbero risultare danneggiate in questi pazienti (monitoraggio, integrazione, differenziazione, decentramento) e verranno potenziate le strategie di mastery distinte in tre livelli che vanno dal più semplice, che richiede un ridotto senso di agentività da parte dell’individuo, a quelle più complesse, che richiedono operazioni di rielaborazione metacognitiva.
Per approfondimenti:

MEIER C. et al., (1995) Oltre la diagnosi verso il cambiamento. In Pagliaro G., Cesa-Bianchi M., Nuove prospettive in psicoterapia e modelli interattivo cognitivi, FrancoAngeli, Milano.

PERRIS C., (1989). Cognitive Therapy Wth Schizophrenic Patients, Guilford, New York [trad.it. Terapia con I pazienti schizofrenici, Bollato Boringhieri, Torino 1996]

PERRIS C., (1993). Psicoterapia del paziente difficile, Métis, Lanciano.

PERRIS C., (1999).  A conceptualization of personality-related disorders of interpersonal behaviour with implications of treatment, in Clinical Psychology and Psychotherapy, 6, pp.239-260.

SEMERARI A., (2000). Storia della psicoterapia Cognitiva. Laterza, Bari

SEMERARI A., DIMAGGIO G., (2003). I disturbi di personalità. Modelli e trattamento, Laterza, Roma-Bari.

SEMERARI A., (2016). Storia, teorie e tecniche della psicoterapia cognitiva. Laterza, Roma.

SEMERARI A., DIMAGGIO G., NICOLO’ G.,  (2016). Curare I casi complessi. Laterza, Roma.

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