Trattamento dei DEC: un manuale da non perdere!

A cura di Benedetto Astiaso Garcia

Guida pratica per il trattamento dei Disturbi Emotivi Comuni

Ilaria Martelli Venturi, psicoterapeuta cognitivo comportamentale formata in EMDR, DBT e Parent Traing, propone un innovativo manuale rivolto ai professionisti della salute mentale, il cui scopo principale, sia in ambito pubblico che privato, risulta quello di offrire una risposta terapeutica, efficiente e replicabile, ai Disturbi Emotivi Comuni.

I Disturbi Emotivi Comuni (DEC) rappresentano quadri clinici eterogenei “sotto soglia”, definibili come: “patologie molto frequenti nella popolazione generale. Si tratta di stati d’ansia o depressivi, lievi o moderati, oppure condizioni di stress cronico, insonnia, paure immotivate, idee ossessive, sintomi corporei di origine psicologica ecc. Anche se considerati disturbi “minori”, i DEC possono causare una significativa sofferenza nel soggetto e nella propria famiglia”.

E’ proprio l’alta prevalenza stimata nella popolazione generale di tali condizioni di confine a suscitare nell’autrice, dirigente psicologa presso il Dsm della Asl Roma 1 e docente presso la Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Cognitiva, la necessità di sviluppare un fruibile e strutturato protocollo di intervento, applicabile sia in ambito di gruppo che individuale.

La strategia metodologica proposta permette di affrontare precocemente, attraverso un modello strutturato a carattere prevalentemente cognitivo comportamentale (evidencebased), l’enorme sofferenza soggettiva provata da tali pazienti, evitandone un possibile aggravamento sintomatologico dovuto ad una tardiva presa in carico.

Rivolgere un protocollo ai cosiddetti “stati a rischio”, spesso indice di prime manifestazioni di disturbi psichiatrici maggiori, offre a psicologi in formazione, psicoterapeuti e psichiatri la possibilità di beneficiare di strumenti di lavoro integrati, suddivisi in moduli di carattere non soltanto teorico ma, soprattutto, operativo ed esperienziale: “sicurezza e legame di attaccamento”, “le emozioni e le loro funzioni”, “regolazione emotiva”, “disturbi d’ansia”, “disturbi del tono dell’umore”, “comunicazione e abilità interpersonali” e “trauma e dissociazione”. Un libro che non lascia mai solo il lettore, regalando sezioni di trattamento puntuali e strategicamente orientate alla conduzione di quadri clinici sempre più diffusi: teoria e pratica si completano e si alternano come sistole e diastole, concedendo al professionista di godere di una innovativa bussola, strumento necessario per orientarsi all’interno della mente del paziente.

Aumentare la consapevolezza emotiva, ridurre la sofferenza generale, comprendere gli aspetti sintomatologici più comuni, aumentare il senso di autoefficacia, fronteggiare lo stress, diminuire la tensione e migliorare le capacità di problem solving sono solamente alcuni dei benefici che tale modalità di trattamento si pone di raggiungere.

Nasce dunque un vero e proprio manuale di istruzioni d’uso per i DEC connotato da alti standard comprovati in termini di qualità ed efficacia, incarnando un innovativo, integrato e lungimirante strumento che strizza l’occhio al futuro, calandosi sulla persona in maniera preventiva e precoce.

Il manuale “Trattamento dei disturbi emotivi comuni” offre una consapevole e strutturata opportunità di crescita: sarà l’utenza stessa a goderne di importanti benefici, luce riflessa di una costante formazione a cui il professionista è costantemente chiamato.

La dottoressa Martelli Venturi, sviluppando tale “guida pratica”, oltre ad accettare una accattivante sfida professionale all’interno dei servizi pubblici in cui opera, regala ad ogni professionista della salute mentale una preziosa freccia da porre all’interno della propria faretra: strutturata, utile, comprensibile, esaustiva, integrata e metodologicamente spendibile in diversi contesti.

Ignorare che oltre il 50% dei pazienti che afferisce ai centri di salute mentale soffra di DEC significa sottovalutare un dato le cui ripercussioni si vedrebbero a lungo termine sulla pratica clinica di ogni professionista, costringendolo a fronteggiare quadri maggiormente compromessi ed aggravati. Come diceva Paulo Coelho “quando si rimanda il raccolto i frutti marciscono; ma quando si rimandano i problemi, essi non cessano di crescere”.

Per approfondimenti

Martelli Venturi I., “Trattamento dei disturbi emotivi comuni”, Franco Angeli, Milano, 2019

 

Assente giustificato

di Roberto Lorenzini
18 ottobre 2019

Erano i primi giorni dello scorso giugno quando all’inizio del periodo estivo iniziavo per tempo a prepararmi a partecipare in questo ottobre a due eventi in cui mi erano stati affidati dei compiti: l’incontro di Assisi degli allievi della galassia delle scuole Mancini, in cui avevo il ruolo della formazione continua dei docenti, e l’apertura dell’anno accademico della Sigmund Freud University, propaggine accademica dell’arcipelago di Studi Cognitivi di Sandra Sassaroli. Le due grandi corazzate che ai loro eventi raccolgono più colleghi della stessa SITCC. Avevo portato con me il materiale per prepararmi bene e non rischiare brutte figure, o, meglio per dirla vera, per avere quel successo per quanto effimero e più rivolto alla simpatia che alla solidità e serietà dei contenuti, ma tant’è, tutto fa brodo pur di essere visto e dunque sentirsi esistere per un attimo. Lo stesso miope e insaziabile narcisismo con annessa illusione di immortalità di cui avevamo scritto con Gianni Liotti nel suo ultimo articolo mi portava in quei giorni a scrivere una riflessione semiseria sull’avanzare dell’età e il conseguente mutamento degli scopi esistenziali che a rileggerlo ora (la metto al termine in corsivo, mi fa dire “così t’impari a gigioneggiare con le cose serie ed in particolare con il dolore e la morte, ti sta bene”). Nel frattempo infatti le cose sono radicalmente cambiate e, come direbbe Buzzati, all’inizio una leggera pesantezza di stomaco, una cosa da nulla, mi hanno trasformato grazie a due operazioni urgenti con prolungate anestesie che hanno ulteriormente opacizzato il mezzo cervello funzionante e una settimana in terapia intensiva in un paziente circondato di badanti ed avviato alla chemioterapia. Tempo per riflettere ne ho avuto molto e se ne avrò la forza e il tempo vorremmo scrivere con mia moglie Brunella come si presenta la medicina tradizionale occidentale oggi in cui è scomparso il rapporto medico paziente e tutto potrebbe rapidamente essere sostituito da algoritmi di intelligenza artificiali improntati sui protocolli EBM. Il paziente può trascorrere un intero ricovero senza mai essere fisicamente toccato se non dal personale addetto alle pulizie. Ne scriveremo più meditatamente ma certamente una formazione alla compassione, nel senso di Gilbert/Petrocchi, migliorerebbe la qualità della vita e della morte dei pazienti ma anche e soprattutto degli operatori riducendo il burn out: ma sarebbe un discorso troppo lungo che riguarderebbe anche il successo delle medicine alternative.

Mi voglio concentrare per il momento a ringraziare Sandra e Francesco che reputo essere stati i miei genitori scientifici insieme a zio Semerari. Furono loro a salvarmi dall’abbandonare la psichiatria per qualche altra specializzazione quando nei primi anni ’80 ero, forse persino troppo ingenuamente, in crisi di rigetto della psicoanalisi alla scuola di specializzazione della Università Cattolica di Roma.

Furono per me, insieme ad Antonio Semerari, una vera e propria apparizione che mi diede nuovo entusiasmo e l’impressione finalmente di capirci qualcosa.

Poi con il tempo la vita, i cambiamenti e le maturazioni che avvengono per le terapie e le esperienze e non certo solamente per questioni teoriche hanno allontanato Sandra e Francesco e mi sono ritrovato figlio di genitori separati con i vantaggi che ciò talvolta comporta come poter frequentare le nuove case di entrambi e arricchirmi di prospettive diverse ma conciliabili per la comune passione per la ricerca, l’onestà intellettuale, la voglia di una modellistica complessiva del funzionamento umano, una intelligenza esplosivamente creativa nel generare ipotesi unita ad un rigore implacabile nell’eliminare gli errori ( un po’ come fa l’evoluzione).

Negli anni molti sono stati i “pontieri”, tra questi anch’io, che hanno cercato di sanare la frattura tra i due convinti da un lato che fosse un bene per il cognitivismo italiano e per loro stessi perché non va dimenticato che tutti questi rapporti, come il mio con loro grondano di sincero affetto che si esprime secondo i diversi caratteri di ciascuno ma è comunque solido.

Avendo questo strano lasciapassare che mi consentiva di frequentare entrambe le famiglie (sono stato nel direttivo SITC due volte una in rappresentanza di Sandra e l’altra di Francesco), a volte, scherzando, facendomi sospettare di spionaggio, ho seguito per anni dal di dentro le vicende delle due scuole ed ho visto cose meravigliose (che voi umani…) che marcano un primato assoluto delle due scuole nell’ambito italiano della formazione alla psicoterapia.

Oggi, ed è questo l’obiettivo di questo scritto, mi sono fatto persuaso che la divisione tra i due non sia affatto un male e non semplicemente perché la concorrenza stimola a far meglio ma perché, avendo una radice profonda comune si tratta in realtà di una inconsapevole sinergia, magari negata ma evidente da dietro le quinte. E qui vengono in mente non solo Gianni e Vittorio ma soprattutto il passaggio della borraccia tra Coppi e Bartali a pochi metri dal traguardo di montagna nel tour del 1952 dove il primo a vincere fu il ciclismo. La partita tra Francesco e Sandra non è un gioco a somma zero ma genera continuamente un enorme plus valore di cui tutti ci avvantaggiamo.

Prima di copiare il brano scritto improvvidamente a giugno e inviare contemporaneamente a Sandra e Francesco perché ne facciano l’uso che riterranno opportuno mi chiedo a cosa servano queste poche righe e credo che siano un chiedere scusa per la buca datagli (ho comunque saputo da loro che gli eventi sono stati uno strepitoso successo come già l’ultimo incontro di Riccione), un ringraziamento per quanto mi hanno sempre dato e, innegabilmente (del resto bisogna pure un po’ accettarsi per come si è), un modo per esserci ancora.

Tutta vita

8/06/19

Tempi gloriosi ed esaltanti ci attendono laggiù oltre la prossima curva di cui non si intuisce ancora il verso e consiglia già di rallentare.

Il tran tran risaputo che intreccia annoiato i giorni a farne settimane e poi mesi e infine anni, d’un tratto sarà scalzato da una novità ingiustificatamente inaspettata prima incerta e dubbiosa poi, ad ogni esame, sempre più concreta, evidente e ineludibile nonostante i primi capricciosi scalpiccii. Internet, prima ancora dei dottori, ne definirà i contorni e i tempi e per quanto non si possa mai dire esattamente inizierà a delinearsi una risposta alla antica domanda su di che morte si dovrà morire. Da quel momento, attenzione!! sarà davvero tutta vita. Basta con le domande esistenziali, con la definizione delle priorità, con le scelte e i dubbi. I percorsi e i tempi saranno scanditi dai protocolli EBM internazionali rivisti e reinterpretati dal nostro cuoco di fiducia. Ci sarà sempre qualcosa da fare, questioni di cui occuparsi più o meno in fretta. Parlo per esperienza diretta essendoci già passato al tempo intenso della prima malattia con obiettivi incalzanti a breve scadenza che non necessitavano di avere un perché e le decisioni affidate ad organismi superiori inaccessibili e sapienti che operavano per il mio bene. Da parte mia, inoltre, la tanto rimproverata nella quotidianità, assenza e anestesia sensitiva ed emotiva rappresentava un pregio non infastidendo l’operatore che sa il fatto suo e il mio meglio di me. La meravigliosa sensazione di non essere rimproverato nel rispondere “assente” all’appello.

E’ umano che ognuno abbia le sue preferenze circa il panorama che si svelerà dopo la prossima imminente curva ma sarà comunque per tutti un elevarsi dalla prosa alla poesia, dall’ordinario allo straordinario, dalla commedia al dramma e qualunque sia   il canovaccio predisposto dagli autori si farà sul serio, senza rete, senza prove, “buona la prima”. Forse inaspettata e talmente sconosciuta da rischiare di passare inosservata potrà far transitorio capolino un briciolo di autenticità? Ma non è detto . . . si può restare col costume di scena fino all’ultimo. Non immagino troppi indugi su rimpianti o rimorsi, i bilanci truccati continuamente ricorretti saranno già stati consegnati insieme ai libri contabili al tribunale per la definitiva archiviazione e tutta l’attenzione sarà sull’unica avventura ancora sconosciuta, la terra inesplorata da cui non arrivano notizie certe favorendo così il proliferare di leggende, fantasie e narrazioni più o meno bizzarre a riempire l’ignoto. Ogni giorno sarà unico, pieno del suo presente istante per istante fatto di mindfulness articolare, intestinale, algica. L’eccitazione per l’attesa dell’imprevisto sarà un cocktail forte di cui si era perso il sapore: un terzo di paura, un terzo di orgoglio ed uno di curiosità, come quando da piccoli si partiva per una gita domenicale e la sua forza si diluirà nella quieta soddisfazione per l’ultima spunta sull’agenda dell’esistenza che finalmente lascia liberi dai compiti e di dai doveri come l’ultimo giorno di scuola davanti ai quadri tra gli spintoni degli amici prima delle vacanze estive che li disperderanno.

L’adrenalina tornerà a tendere i muscoli inflacciditi ed affannare il respiro, poco importa se non sarà per l’attesa di vedere se verrà all’incontro in pantaloni o in gonna lasciando presagire intenzioni diverse e percorsi alternativi per raggiungere all’esito scontato e condiviso e l’attesa palpitante sarà per l’immagine confusa “vedo e non vedo” non di una trasparenza del vestitino controluce ma della scintigrafia ossea o della TAC total body. Poco importa, davvero, se le parole che si spizzeranno sulla mail non riguarderanno la data e il luogo del prossimo incontro ma dell’ennesimo illusorio consulto. L’attesa trepidante di un valore ematico sarà simile alla proclamazione del voto di laurea di un figlio o al suo primo apparire sullo schermo dell’ecografo tanti anni fa nella pancia della madre. L’importante è avere un progetto da realizzare, una battaglia da combattere, dei traguardi da raggiungere per ammazzare il tempo. Non fa molta differenza che si tratti di conquistare l’amata, asciugare le ali ad un figlio, passare alla storia o tornare a mangiare al tavolino, cambiare il pannolone o contenere le metastasi. La guerra non è forse un esperienza indimenticabile e in qualche modo bella anche se, come dice il poeta, fa male, e i reduci non è forse vero che stentano a riadattarsi ad una vita normale come chi torna ad una vita sessuale coniugale d’ordinanza dopo una full immersion di video pornografici. Insomma sono certo che ne vedremo delle belle se sapremo godercele come distesi su un prato d’estate la notte dell’Assunta ad aspettare gli ultimi colpi dei fuochi d’artificio che sono sempre i più inaspettati e rimbombano il torace.

Sono inoltre quasi certo e comunque fortemente speranzoso che tutta questa botta rinnovata di vita, di interesse, di slancio, di passione risveglierà almeno in parte la sonnolenza dei sensi che progressivamente segrega i vecchi dal contatto con la realtà. Di tale allontanamento siamo in parte consapevoli quando la vista e l’udito ci rimandano informazioni sempre meno nitide, impastate e ci abituiamo, per non essere fastidiosi, all’approssimazione, ad esserci senza capire, senza avere più voce in capitolo. In verità, anche gli altri sensi si predispongono al letargo ma in modo meno evidente e consolatoriamente attribuibile all’esterno: i pomodori non hanno più il sapore di una volta, il glicine profuma di meno così come le lucciole e le gracidanti rane sono scomparse. I polpastrelli non distinguono più il trapassare della pelle in mucosa e l’insorgere della morbida peluria sulla pelle di seta. Olfatto, gusto e tatto sono anch’essi attutiti, miopi, intontiti ma non esistono occhiali o protesi a sostenerli, ne specialisti cui rivolgere rabbiose lamentele in verità destinate al padreterno.

Compresane l’esaltante bellezza è lecito chiedersi quanto durerà questa nuova stagione che ci aspetta oltre la curva appena intravista giù in fondo. Dal punto di vista soggettivo del vecchio, la cui principale caratteristica è la lentezza di tutti i processi metabolici, tempi di reazione, percettivi, elaborativi e motori sarà un tempo breve essendo grande l’unità di misura soggettiva. Per gli accompagnatori un tempo infinito che li farà sentire colpevoli quando gioiranno del suo termine.

Disturbo borderline o bipolare?

di Chiara Serra

Quali elementi distintivi differenziano il disturbo borderline di personalità dal disturbo bipolare?

Negli ultimi anni si è registrata una maggiore attenzione alla promozione di una corretta diagnosi differenziale tra il disturbo borderline di personalità (DBP) e il disturbo bipolare (DB). L’interesse nasce dalla difficoltà a differenziarli soprattutto quando manifestano sintomi sovrapponibili, come impulsività e disregolazione emotiva. Ad esempio, le esplosioni di rabbia dei DBP assomigliano alle manifestazioni sintomatologiche delle fasi ipomaniacali nel DB del tipo II, mentre l’instabilità dell’umore è confondibile con le oscillazioni timiche dello spettro bipolare, in particolare dei quadri ciclotimici. Mentre alcuni studiosi hanno avanzato l’ipotesi che il DBP piuttosto che un disturbo distintio sia parte dello spettro bipolare (Paris, 2007) altri studi hanno indicato la presenza di elementi distintivi nel differenziare i quadri psicopatologici, come l’età dell’esordio, la storia di vita, la fenomenologia degli stati depressivi vissuti, la qualità delle relazioni interpersonali e l’identità di sé (Kernberg & Yeomans, 2013).

E’ stato svolto un approfondimento della letteratura nell’ambito del project sperimentale “Diagnosi differenziale tra DBP e DB” condotto dal Dott. Femia e dalla Dott.ssa Basile (project realizzato all’interno dei percorsi di eccellenza delle Scuole di Specializzazione in Psicoterapia Cognitiva APC e SPC). Uno degli studi più recenti che ha contribuito a chiarire il dilemma diagnostico è quello di Bayes e collaboratori (2016), che aveva l’obiettivo di identificare un set di elementi psicopatologici capaci di orientare il clinico nella diagnosi differenziale, soprattutto nei casi più complessi ove la sintomatologia è sovrapponibile.

Il campione sperimentale includeva 226 partecipanti suddivisi in pazienti con DBP e pazienti con DB. I due gruppi sono stati ulteriormente distinti sulla base delle tre modalità diagnostiche utilizzate: una diagnosi rigorosa basata sui criteri qualitativi e temporali del DSM-IV, un’altra basata sui criteri maturati dai clinici nella pratica quotidiana e una terza basata sull’impiego meno stringente dei criteri DSM-IV, escludendone i limiti temporali.

A prescindere dalle tre strategie diagnostiche utilizzate, è stato identificato un set di variabili che differenzia significativamente i due gruppi di pazienti. Il modello proposto, che include tutte le variabili identificate, predice con un livello di accuratezza pari al 88% l’occorrenza di uno dei quadri psicopatologici. Nello specifico la presenza di abusi sessuali infantili, gli episodi di depersonalizzazione e l’appartenenza al genere femminile sono i migliori predittori del disturbo borderline di personalità. Gli autori hanno ipotizzato una stretta relazione tra la prevalenza delle donne nel DBP e gli abusi sessuali: la maggiore diffusione del DBP nelle donne potrebbe essere spiegata dal rischio di essere vittima di abuso sessuale più elevato del 2-3% rispetto agli uomini. Accanto a queste caratteristiche, sono risultati discriminanti anche le difficoltà interpersonali e la sensibilità alle critiche altrui. A confermare questo risultato è l’osservazione clinica, in cui uno dei core psicopatologici del paziente borderline è rappresentato dalle difficoltà interpersonali, tradotte in condotte di svalutazione e/o idealizzazione dell’altro e nella marcata presenza di timori abbandonici. Ancora poco valutata nel DBP è invece la sensibilità alle critiche altrui, una dimensione che assume significato se messa in relazione con la sensibilità al rifiuto, caratteristica del paziente DBP. Il maggior livello di accuratezza nella diagnosi pari al 95% si raggiunge aggiungendo al modello discusso i sintomi ipomaniacali, la cui presenza esclude necessariamente una diagnosi di DBP a favore di una orientata al disturbo bipolare.

Concludendo, lo studio ha approfondito gli elementi distintivi nella diagnosi differenziale tra DBP e DB, evidenziando la rilevanza clinica nella diagnosi di DBP della vulnerabilità storica, della sensibilità nei rapporti interpersonali e dell’appartenenza al genere femminile. Una direzione futura nel nostro project mira all’identificazione di indici testologici per valutare la presenza degli elementi discussi.

 

Bibliografia

Bayes, AJ, McClure, G, Fletcher, K, Román Ruiz del Moral, YE, Hadzi‐Pavlovic, D, Stevenson, JL, Manicavasagar, VL, Parker, GB. Differentiating the bipolar disorders from borderline personality disorder. Acta Psychiatr Scand 2016: 133: 187–195.

Kernberg, O. F., & Yeomans, F. E. (2013). Borderline personality disorder, bipolar disorder, depression, attention deficit/hyperactivity disorder, and narcissistic personality disorder: practical differential diagnosis. Bulletin of the Menninger Clinic, 77, 1-22.

Paris, J. (2007). The Nature of Borderline Personality Disorder: Multiple Dimensions, Multiple Symptoms, but One Category. Journal of Personality Disorders 21:457–473.

Disturbo della Condotta: come intervenire

a cura di Lavinia Lombardi e Rosaria Monfregola

Il 14 settembre 2019 a Roma, presso la sede APC/SPC, si è tenuto il Workshop “Clinica dei Disturbi della Condotta: dalla psicopatologia all’intervento” durante il quale il Prof. Mark Dadds (Università di Sydney), ha presentato il suo programma di intervento sul trattamento dei Disturbi del comportamento Dirompente che viene da anni applicato presso la Child Behaviour Research Clinic di Sydney di cui è direttore.

Questi disturbi hanno un impatto importante sulla vita quotidiana di bambini e adolescenti che ne soffrono e sulle loro famiglie, portando spesso ad una riduzione della qualità della vita e creando un terreno fertile per lo sviluppo di una Personalità Antisociale o di Abuso di Sostanze. I genitori, fin dai primissimi anni di vita del bambino, si trovano spesso ad utilizzare modalità coercitive che non solo non producono modifiche dei comportamenti scorretti e non contribuiscono alla produzione di comportamenti prosociali del bambino, ma riducono notevolmente le emozioni positive e la percezione di autoefficacia di un parenting costruttivo.

“Integraded parent training” è un programma evidence-based, diviso in 10 sessioni, applicato ai genitori di bambini e ragazzi dai 2 ai 16 anni; i risultati di ricerca mostrano elevata efficacia soprattutto nella fascia d’età che va dai 2 agli 8 anni ed una minore efficacia per la fascia d’età di 13-14 anni. Questo programma elaborato per il trattamento dei Disturbi del comportamento Dirompente si adatta molto bene anche a bambini e ragazzi con ADHD e Disturbi dello spettro Autistico.

Durante questa ricca giornata formativa il Prof. Dadds ha iniziato condividendo i 4 fondamenti teorici alla base del modello per trattare le famiglie, che sono:

  • la Learning Theory (Thorndike 1874 – 1949): si parte dalla teoria comportamentale per porre l’attenzione sulle risposte genitoriali che vengono utilizzate come rinforzo (positivo e negativo) e punizione (positiva o negativa). Nei circoli viziosi familiari che si creano l’intervento sostanziale è volto all’equilibrio dell’attenzione: se nella fase precedente al trattamento i genitori hanno la tendenza ad ignorare i comportamenti positivi e a punire i comportamenti negativi del bambino, nella fase post trattamento essi riescono ad agire con calma di fronte ai comportamenti indesiderati e a prestare attenzione ai comportamenti positivi, rinforzandoli. Tale addestramento non ha effetti se i caregiver non mostrano un comportamento ricco di attaccamento.
  • la Teoria dell’Attaccamento (Bowlby 1989), secondo punto cardine della base teorica del programma è una teoria indispensabile per comprendere in che modo il genitore può utilizzare le giuste ricompense per incrementare la qualità della relazione tra bambino e caregiver. Nell’attaccamento sicuro le figure di riferimento inviano segnali che inducono il bambino a sentirsi sicuro nell’esplorazione, amabile e che abbia fiducia nelle proprie capacità. Si è posta l’attenzione sui comportamenti fondamentali dell’attaccamento in una relazione d’attaccamento sicuro (lo sguardo spesso accompagnato da espressioni di sorpresa, il contatto fisico, la melodia della voce, l’imitazione) che consentono al bambino e al caregiver di ricercarsi reciprocamente. In un contesto caratterizzato da interazioni coercitive, i comportamenti di attaccamento non vengono messi in atto o vengono elicitati durante il time out, rinforzando involontariamente comportamenti negativi. Larga parte delle prime sessioni di intervento sono volte a modificare tale trend, ma tale attenzione differenziale avrà effetti duraturi solo se si lavora sulle attribuzioni causali.
  • la Teoria delle Attribuzioni Causali (Heider 1958) è terzo caposaldo del programma di parent training. Lavorare sulle attribuzioni causali dei genitori di bambini con Disturbi del Comportamento Dirompente è indispensabile per un reale cambiamento della qualità dell’interazione familiare. È importante sapere quali caratteristiche globali, stabili e interne osservano e rimandano ai propri figli e che contribuiscono a mantenere il problema.
  • L’analisi del sistema familiare (Minuchin 1974) per la comprensione delle dinamiche che alimentano e intrappolano nello stile coercitivo. Il programma punta sul ripristino di un sistema familiare in cui esiste un team genitoriale che interviene direttamente e in forma congiunta sui bambini e interagisce in seconda battuta con un contesto familiare più ampio. Affinché ci sia efficacia di cambiamento e si possa ridurre il dropout è fondamentale lavorare in team con la coppia genitoriale.

Una parte del Workshop è stata dedicata alla modalità di ingaggio della coppia genitoriale, poiché anche se il modello è uno tra i più efficaci, qualora la famiglia non riuscisse ad essere ingaggiata, esso non produrrebbe risultati. Infatti i tassi di dropout più alti sono legati a tassi più bassi di ingaggio della coppia come team. Quanto più la coppia è in grado di esporsi rispetto le dinamiche relazionali, la conflittualità e le attribuzioni sul proprio bambino tanto più si riduce la probabilità di dropout. Il prerequisito per un intervento di parent training di successo è il lavoro in team che necessita di energia, di conoscenza del bambino da parte dei genitori, conoscenza del modello da parte del terapeuta; in sostanza il terapeuta usa la scienza ad uso e consumo dei genitori.

Il prof. Dadds si è successivamente concentrato sulle sessioni 3 e 4 del programma, cioè sul come si insegna ai genitori a lavorare con i propri figli. Da qui la necessità di rinforzare il genitore fissando gli obiettivi dell’intervento, spiegando, facendo da modello e provando con lui le tecniche proposte. Tra le strategie fornite per il cambiamento vi è in primis l’osservazione dei comportamenti positivi ed in seguito l’intervento sui comportamenti problema.

Tramite role playing, visione di video, esemplificazioni cliniche ed indicazioni terapeutiche concrete, in un clima formativo accogliente ed interattivo, il prof. Dadds, ci ha lasciato spunti di riflessione e strumenti operativi per lavorare con i genitori di bambini con disturbo da comportamento dirompente; insomma è stato per noi terapeuti un ottimo modello da provare ad implementare!

Riferimenti bibliografici:

Bowlby, J. (1989). Una base sicura. Applicazioni cliniche della teoria dell’attaccamento, Raffaello
Cortina Editore, Milano.

Dadds M., Hawes D. (2006). “Integrated Family Intervention for Child Conduct Problems: a behaviour-attachment-systems intervention for parents”. Australian Academic Press.

Dadds, C Thai, A Mendoza Diaz (2019). “Therapist-assisted online treatment for child conduct problems in rural and urban families: Two randomized controlled trials”.– Journal of consulting, 2019 – psycnet.apa.org.

Gates, A. I. (1949). “Edward L. Thorndike: 1874-1949”. Psychological Review, 56(5), 241-243

Heider F., (1958) “The Psychology of Interpersonal Relations”. Wiley, New York.

Minuchin S. (1977), “Famiglie e terapia della famiglia”, Roma, Astrolabio Ubaldini Editore, 1977, Passim.

 

Stigma e conoscenza

di Giuseppe Femia

È giusto comunicare al paziente il proprio disturbo? E come farlo?

Nel libro “Diagnosi e destino”, Vittorio Lingiardi cattura la mente del clinico, trasferisce e aggrega concetti e teorie da Foucault a Basaglia, traccia una linea di conoscenza ricca e saggia. Passando per percorsi storici relativi al concetto di malattia mentale, lascia un bagaglio operativo per chi lavora a confronto con la psiche, con i suoi trabocchetti, con le sue trappole, con le sue categorie.
Sin da subito si presenta la volontà di evidenziare un pensiero clinico che sia flessibile, lontano da inquadramenti diagnostici asfittici e da nosografie sterili: “il rovinoso cartellino”.

Il focus è centrato sui processi, i significati e le dinamiche che si muovono attorno o in relazione al tema della diagnosi: è un diritto conoscere il nome della propria sofferenza?
È giusto comunicare al paziente il proprio disturbo? E come farlo?
Soprattutto: come fare a non attivare processi di giudizio e discriminazione in relazione alla sofferenza psichica? Quanto il clinico influisce nei processi di definizione delle problematiche psicologiche in termini di diagnosi? Come utilizzare le coordinate comuni e i manuali diagnostici senza cedere a ragionamenti clinici aridi?

In questo testo vengono sollevate riflessioni riguardo l’impatto della “diagnosi” nella vita di ciascuno: “dal morbillo alla depressione, tutti, prima o poi, riceviamo una diagnosi. Che è timore, conoscenza e relazione”.
Sono affrontati concetti che si muovono attorno alla pratica clinica, alle categorie psichiatriche e soprattutto al rischio che esse creino disagio, qualora utilizzate in un modo rigido e trascurante la soggettività di ciascun individuo. “Se isoliamo l’etichetta diagnostica dalle finalità e potenzialità che essa implica, – si legge nel testo – rischiamo di fare come lo sciocco che, quando il saggio gli indica la luna, guarda il dito”.

Si sollevano riflessioni rispetto all’ipocondria nelle sue diverse forme, dalla “diagnosifilia” alla “diagnosifobia”. Vengono descritte le tre forme di Narcisismo, quella “maligna”, quella “vulnerabile” e quella di alto funzionamento (“l’esibizionista-competitivo”), sottolineando l’importanza di ragionare in termini dimensionali.

Si parla del dilemma del clinico che deve operare un processo di integrazione fra la categoria e l’unicità di ciascuno.
La diagnosi è dunque un processo “tormentato” che richiede impegno e soprattutto empatia da parte di chi la opera. I contenuti trattati sono tanti, ma di maggiore rilievo sembra per l’appunto essere la necessità, più volte ribadita, di generare una diagnosi che non sia sganciata dall’individuo e dal suo mondo di valori, ma contrariamente, operativa e non stigmatizzante.

Nell’ultima sezione del libro, “Diagnosi e psiche”, viene infatti espressa in modo chiaro la necessità di operare diagnosi dimensionali che siano esplicative del funzionamento psicologico alla base della sofferenza e che possano favorire la conoscenza in generale, il trattamento in modo strategico e la ricerca empirica nello specifico.
Si evidenzia la giusta relazione, fondamentale, fra processo psicodiagnostico e formulazione del caso.
Nel testo si ricorre a un linguaggio metaforico. Ad esempio, per spiegare la responsabilità del clinico durante il procedere diagnostico, sia riguardo l’impiego degli strumenti di indagine sia circa la prudenza richiesta durante i processi decisionali e differenziali, viene utilizzata la seguente formulazione:

“[…] se ho un martello e lo uso per piantare un chiodo lo sto usando bene; se lo do in testa a qualcuno lo sto usando male. E se ho una forchetta, non mi servirà per raccogliere il brodo: mentre si raffredda dovrò riflettere sul fatto che ho scelto la posata sbagliata. Non prendiamocela con le diagnosi  e i loro strumenti, ma con chi li usa nel modo e nel momento sbagliato”.

Il libro di Lingiardi si conclude ricordando quanto sia importante valutare gli aspetti di risorsa e adattamento della persona esaminata, i punti di forza, con lo scopo di direzionare la valutazione psicodiagnostica verso l’avvio di un percorso di trattamento che sia idoneo e strategicamente orientato.

Per approfondimenti

Lingiardi, V. (2018). Diagnosi e destino. Einaudi Editore

Essere un eccellente psicoterapeuta

di Elena Bilotta

Quali sono le caratteristiche di un professionista “magistrale”?

Se lo sono chiesto Jeffrey Kottler e Jon Carlson, due psicoterapeuti statunitensi, in un volume che vuole essere una riflessione sui possibili fattori che possano fare di un terapeuta un eccellente professionista, in grado di fare la differenza per i pazienti e un esempio da seguire per i colleghi.
Potrebbe venire spontaneo pensare che un bravo terapeuta sia quello che pubblica articoli e volumi di ricerca e pratica clinica o che organizza workshop formativi e conferenze internazionali. Spesso però questi aspetti, seppur ammirevoli per l’impegno e lo sforzo richiesto nel metterli in pratica, non sono predittivi di attitudini terapeutiche eccellenti. Saremmo stupiti dal notare come grandi nomi nel campo scientifico non siano poi così grandi all’interno del loro studio e non ottengano con i pazienti gli stessi successi che riscontrano sul piano formativo o scientifico.
Se dunque non è il numero di pubblicazioni o la presenza nella comunità scientifica di riferimento a fare di un terapeuta un Maestro, cosa è allora che definisce l’eccezionalità di un terapeuta?
Una caratteristica molto importante è la sincera aspirazione a voler capire le persone, spinta da un atteggiamento sempre curioso, non giudicante e orientato alla verità. Il coraggio incarnato dal terapeuta nell’indagare e affrontare il dolore altrui aiuta il paziente a percepirlo come un riferimento stabile nel proprio percorso di cura.
Indipendentemente dall’approccio utilizzato, il terapeuta magistrale dimostra delle importanti abilità cliniche nella creazione e nel mantenimento di una solida relazione e alleanza terapeutica. Mostra particolare flessibilità e disponibilità a modificare lo stile terapeutico sulla base del paziente che ha di fronte e di ciò di cui il paziente ha bisogno in quel momento. È capace di tollerare l’ambiguità e la complessità presentata da alcuni pazienti: piuttosto che ridurre i fenomeni che osserva a formule semplicistiche o forzarle all’interno di un modello esplicativo o di una categoria diagnostica, è in grado di elaborare modelli più coordinati e sofisticati, mai riduzionisti, perché sa bene che non è mai possibile trovare una risposta semplice a una domanda complessa. Per poter fare questo, il talento – innegabile nei terapeuti magistrali – non basta. È necessaria una “cultura dell’eccellenza” che spinga a migliorarsi costantemente, con una formazione continua e con un’attenta riflessione sugli errori, sulle difficoltà e sui fallimenti. Per questo un terapeuta eccellente si aggiorna costantemente e ricerca sempre feedback da colleghi di fiducia. Spesso, infatti, accade che un terapeuta diventi eccellente anche perché circondato da colleghi altrettanto eccellenti, attenti e generosi nei consigli e onesti nei loro commenti.
Al di là di tutti questi aspetti, gli autori sottolineano come una caratteristica irrinunciabile del terapeuta magistrale sia l’intenzione di mettere in pratica nella propria vita ciò che si “predica” nel corso delle sedute di psicoterapia. Accettazione, interruzione degli evitamenti, perdono, regolazione degli impulsi, sono molto difficili da mettere in pratica, ma non si può essere dei bravi terapeuti se non si fa lo stesso sforzo e se non si mantiene lo stesso impegno che si richiede ai pazienti ogni giorno.
Tutti i Maestri nella professione di terapeuta sono ovviamente accomunati da una passione profonda per il proprio lavoro. Un amore per la professione ma soprattutto per i pazienti, i veri grandi insegnanti ai quali un terapeuta eccellente deve essere sempre grato per potersi chiamare tale.

Per approfondimenti

Kottler, J., & Carlson, J. (2016), Essere un eccellente psicoterapeuta: Scienza e buone prassi, Elsevier Italia

I sintomi depressivi possono essere utili

di Valentina De Santis
a cura di Mauro Giacomantonio

Autoregolazione e benefici emotivi dell’umore disforico in adolescenza

Il termine depressione viene troppo spesso utilizzato per indicare qualsiasi disturbo psichico, in realtà  è qualcosa di ben  preciso e connotato. Si tratta difatti di un disturbo del tono dell’umore, funzione psichica importante nei processi di adattamento. Essa ha la caratteristica di essere flessibile, vale a dire flette verso l’alto quando ci troviamo in situazioni positive e favorevoli mentre, invece, flette verso il basso nelle situazioni negative e spiacevoli. Nella depressione il tono dell’umore perde la sua flessibilità, si fissa verso il basso e non è più influenzabile da situazioni esterne favorevoli, di conseguenza influisce negativamente sugli aspetti motivazionali nonchè sul comportamento di una persona.
I sintomi depressivi possono contribuire anche alla disregolazione dei sistemi biologici ed influire sui problemi di salute fisica (maggior  secrezione di cortisolo, infiammazione sistemica, malattie cardiache ed altre condizioni).
Sebbene ci sia ampio consenso riguardo al fatto che la sintomatologia depressiva possa compromettere la qualità della vita, i ricercatori di diverse discipline hanno considerato la possibilità che i sintomi depressivi possano giocare talvolta un ruolo favorevole nell’auto-regolazione del comportamento. In particolare, è stato suggerito che l’umore depresso faciliterebbe l’abbandono di obiettivi irraggiungibili,  promuovendo in tal modo la qualità della vita nel lungo termine. Infatti, disinvestire a fronte di obiettivi particolarmente difficili (o impossibili da raggiungere) può essere una capacità di autoregolazione essenziale per gli individui.  Alcuni Autori (C. Wrosch, G. E. Miller, 2009) hanno testato questa ipotesi in uno studio che ha coinvolto un gruppo di ragazze adolescenti, in un arco di tempo di circa 19 mesi. Gli autori hanno ipotizzato che alti livelli di partenza di sintomi depressivi faciliterebbero lo sviluppo delle capacità di regolazione degli obiettivi (per esempio, le capacità di abbandonare degli obiettivi e le capacità di attivarne degli altri). Inoltre, gli Autori hanno supposto che i miglioramenti nelle capacità regolare adeguatamente i propri obiettivi prevedrebbero col tempo una diminuzione dei sintomi depressivi stessi.
I primi risultati dimostrano che i livelli di partenza dei sintomi depressivi predicono un aumento delle capacità disinvestimento rispetto ad obiettivi irraggiungibili, e la stessa capacità di disinvestire predice una riduzione dei sintomi depressivi successivi. Questa ricerca ci suggerisce quindi che i sintomi depressivi, e i ridotti livelli di attivazione che ad essi si associa, possono favorire il disinvestimento dagli obiettivi di vita costosi o irraggiungibili.
Questo effetto significativo è stato avvalorato dal fatto che i partecipanti che hanno mostrato maggiori aumenti delle capacità di abbandono degli obiettivi nel primo anno dello studio hanno poi sperimentato una riduzione più pronunciata dei sintomi depressivi nei successivi 6 mesi rispetto ai loro colleghi, che hanno riportato meno miglioramenti nelle proprie capacità di abbandono di un obiettivo.
Un umore basso dunque potrebbe essere paradossalmente benefico e come ha detto Joe Forgas, psicologo dell’università del New South Wales in Australia, ovvero “la tristezza leggera sembra avere una funzione di segnale di allarme, indicando che la situazione attuale non è familiare, difficile e rischiosa” e, più in generale, in determinate situazioni la tristezza spinge la persona ad attivarsi per trovare una soluzione alternativa.

Le impronte dei traumi non sono indelebili

di Emiliana Stendardo
a cura di Maurizio Brasini

Come le esperienze correttive alterano la trasmissione epigenetica

L’esposizione ad esperienze traumatiche durante le prime fasi di vita può incidere sullo sviluppo di particolari strategie di coping (ovvero sui meccanismi messi in atto dall’individuo per fronteggiare situazioni avverse, stressanti o di pericolo) o addirittura di quadri patologici che persistono per tutto l’arco di vita (Klengel & Binder, 2015). Alcune strategie di coping possono essere trasmesse alla prole senza che quest’ultima esperisca in modo diretto il trauma. Fortunatamente gli effetti delle esperienze traumatiche, anche di quelle più problematiche come i traumi infantili, sembrano poter essere ribaltati da fattori ambientali impedendo in tal modo la trasmissione alla progenie. Negli ultimi anni la ricerca epigenetica (una branca della genetica che studia i fattori coinvolti nelle alterazioni dell’espressione genica senza modificazioni del DNA) sta facendo luce sui meccanismi molecolari responsabili delle alterazioni fenotipiche dovute all’ambiente e sulla loro trasmissione transgenerazionale. Nella ricerca condotta da Gapp e colleghi pubblicata sulla rivista Neuropsychopharmachology nel 2016 gli autori hanno studiato gli effetti dei traumi precoci nei topi di prima e seconda generazione utilizzando una procedura di separazione materna imprevedibile. Gli autori hanno poi inserito una procedura di Arricchimento Ambientale: dopo il trauma i topi sono stati esposti ad un ambiente che favoriva la flessibilità comportamentale, l’apprendimento e la plasticità. I ricercatori hanno infine verificato gli effetti di tale ambiente sulle strategie di coping nella prima e nella seconda generazione. In particolare, hanno indagato le modificazioni comportamentali di coping e, attraverso tecniche di biologia molecolare, hanno misurato l’espressione del recettore Glucocorticoide GR, e la metilazione del DNA del promotore di tale recettore nelle regioni ippocampali e nelle cellule germinali paterne.

I risultati indicano che le esperienze avverse possono produrre modificazioni nelle strategie di coping nella prima generazione che si trasmettono anche alla successiva e, in particolare, che le esperienze avverse possono indurre la predisposizione ad un coping di evitamento attivo (per certi versi ritenuto resiliente ma, per altri, considerato di maggior allarme). Inoltre le successive esperienze di Arricchimento Ambientale interrompono la trasmissione intergenerazionale dei meccanismi di coping. A livello molecolare si è osservato un andamento simile riscontrando un aumento nell’espressione del recettore GR ed una diminuzione della metilazione del DNA nell’ippocampo dei topi esposti al trauma e nella loro progenie, effetti entrambi “corretti” dall’esposizione ad Ambiente Arricchito. Alterazioni simili sono state riscontrate, oltre che nelle regioni ippocampali, negli spermatozoi paterni. Infine, l’alterazione della metilazione del DNA nelle cellule spermatiche non è trasmessa a tutte le cellule della progenie ma la si riscontra solo in alcune aree in cui probabilmente avvengono dei fenomeni tessuto/regione specifici che sembrerebbero mediare gli effetti transgenerazionali e l’interazione tra traumi precoci e condizioni ambientali. In conclusione, futuri approfondimenti ci consentiranno di comprendere i fattori che influenzano il coping, i processi molecolari e di trasmissione transgenerazionale sottostanti in modo da prevedere e o “correggere” in terapia risposte di coping mal adattive in favore di fenomeni resilienti.

Gapp et al.,. 2016. Potential of Environmental Enrichment to Prevent Transgenerational Effects of Paternal Trauma. Neuropsychopharmacology. 41(11): 2749-58.

Klengel, Binder. 2015. Epigenetics of stress-related psychiatric disorders and gene x environment interactions. Neuron 86: 1343-1357.

Desistere dagli obiettivi irraggiungibili

di Giovanni Davì
a cura di Mauro Giacomantonio

Quando la ruminazione costituisce un ostacolo

You can’t always get what you want” cantano i Rolling Stone. Non sempre si può ottenere ciò che si vuole. Se la perseveranza e la tenacia sono due virtù molto apprezzate ed enfatizzate dall’odierna società, lo è anche una certa capacità di autoregolazione del proprio comportamento, che permetta di desistere dagli obiettivi che non vale più la pena di perseguire.

In un articolo pubblicato da Van Randenborgh e colleghi nel 2010 viene analizzato uno dei meccanismi che potrebbero ostacolare questa importante capacità di autocontrollo: la ruminazione, un modo di pensare associato al mantenimento di emozioni negative e caratterizzato da pensieri ripetitivi, focalizzati sui propri sintomi e sulle loro conseguenze. I ricercatori hanno dimostrato che le persone inclini a ruminare e che quindi presentano difficoltà a distogliere il proprio pensiero da obiettivi insoddisfatti e fallimenti del passato, mostrano difficoltà anche nel desistere da mete irraggiungibili nel presente. Per fare ciò hanno predisposto due studi. Nel primo i partecipanti hanno tentato di risolvere degli anagrammi, alcuni dei quali senza soluzione, ed è stata valutata la loro predisposizione ad attività di ruminazione. È risultato che i soggetti con una maggiore tendenza a ruminare presentavano al contempo una maggiore difficoltà a tralasciare gli anagrammi irrisolvibili. Il secondo studio prevedeva anch’esso la risoluzione di un set di anagrammi, alcuni dei quali impossibili da risolvere, ma i partecipanti sono stati assegnati a due differenti gruppi: nel primo (gruppo “ruminazione”), i soggetti, precedentemente lo svolgimento del compito, venivano indotti ad attività ruminativa attraverso la lettura di frasi elaborate in modo da dirigere i loro pensieri verso i loro sentimenti e la loro situazione personale (ad esempio, “pensa alle aspettative che la tua famiglia ripone in te”); nel secondo (gruppo “distrazione”), le frasi non avevano alcuna relazione con il sé (“pensa alle parti che compongono un’auto”). È stato riscontrato come i soggetti del primo gruppo abbiano avuto maggiori difficoltà a desistere dal risolvere gli anagrammi irrisolvibili.

I risultati ottenuti consentono, inoltre, di approfondire la comprensione del ruolo della ruminazione nello sviluppo e nel decorso di condizioni psicopatologiche come la depressione. L’attività ruminativa, ostacolando il disimpegno da obiettivi irrealizzabili, impedisce che l’individuo possa impegnarsi su mete più realistiche e magari più gratificanti; il mancato disinvestimento da mete irraggiungibili potrebbe contribuire all’insorgere di una condizione depressiva. Interessante è anche la possibile funzione moderatrice che la ruminazione svolgerebbe tra la depressione e il disimpegno dagli obiettivi non raggiungibili. Per gli individui non inclini a ruminare, la depressione può rivelarsi utile nel disimpegnarsi dalle mete irraggiungibili. Il contrario accade con i soggetti che presentano una forte tendenza alla ruminazione; di conseguenza, non ci sarà un reinvestimento degli sforzi in obiettivi più realistici, impedendo loro di sperimentare un possibile successo ed ostacolando in tal modo una ripresa dalla sintomatologia depressiva.

Ad esempio, a volte ci si innamora non essendo ricambiati. Una condizione che porta a fare l’esperienza del rifiuto, la quale alimenta un sentimento di tristezza (depressione). La tendenza a ruminare porta a farsi costantemente domande del tipo “perché è successo a me?”, “perché nessuno mi vuole?”, “perché questa persona non ricambia i miei sentimenti?”, impedendo di disinvestire da un obiettivo che si rivela irraggiungibile e non concedendo a sé stessi, ad esempio, l’opportunità di conoscere nuove persone che sarebbero in grado di far provare quelle esperienze gratificanti che potrebbero contribuire ad una ripresa dalla condizione depressiva.

Per approfondimenti:

Van Randenborgh A., Hüffmeier J., LeMoult J. e Joormann J. (2010), Letting go of unmet goals: does self-focused rumination impair goal disengagement? Motivation and Emotion 34: 325-332.