La vita oltre il dolore cronico

                                                                                                     di Sonia di Munno

Interventi con le tecniche ACT sul dolore fisico cronico

Il dolore cronico è un grave problema di salute con un grande impatto emotivo e fisico sul funzionamento sociale dei pazienti. Quando nessuna terapia medica, chirurgica o farmacologica è in grado di rimuovere il dolore, si può solo cercare di affrontarlo con le sue correlate disabilità. In generale, il sollievo dal dolore è un obiettivo irrealistico e i trattamenti dovrebbero concentrarsi sul miglioramento della qualità della vita. L’Acceptance and Commitment Therapy (ACT) sottolinea la necessità dell’accettazione del dolore al fine di migliorare la vita della persona che e inoltre si focalizza sull’aumentare la flessibilità psicologica come obiettivo finale del trattamento. Nel contesto specifico del dolore cronico, aumentare la flessibilità psicologica significherebbe accettare le sensazioni dolorose, i sentimenti e i pensieri correlati al dolore e focalizzare l’attenzione sulle opportunità delle situazioni attuali, piuttosto che rimuginare sul passato perduto o su un catastrofico futuro, e orientare il comportamento alla realizzazione degli obiettivi importanti piuttosto che sul controllo del dolore. Nel 2016, Veehof, Trompetter e altri, hanno condotto uno studio di meta-analisi per indagare l’efficacia delle terapie basate sull’accettazione e la mindfulness per trattare i pazienti con dolore cronico. In questa meta analisi è emerso che ci sono stati, nei vari esperimenti, una serie di risultati positivi specialmente nel lungo termine. L’aumento del numero di studi sull’efficacia delle terapie basate sull’accettazione e consapevolezza per il trattamento di individui con dolore cronico ha permesso una valutazione più solida dei loro effetti sulla salute fisica e mentale dei pazienti. Venticinque studi randomizzati e controllati sono stati inclusi in questa meta-analisi. Sono stati valutati 1.285 pazienti adulti compresi tra i 35 e i 60 anni, per la maggior parte donne. I pazienti soffrivano di dolore cronico senza ulteriori specificazioni o muscoloscheletrico o con fibromialgia o con dolore specifico cronico (lombalgia cronica, mal di testa cronico) o con artrite reumatoide. Questi pazienti sono stati sottoposti alla Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT), terapia cognitiva basata sulla mindfulness, al protocollo Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR), per la riduzione dello stress mediante la consapevolezza, all’ACT, alla Cognitive-Behaviour Therapy (CBT), la terapia Cognitivo Comportamentale, o a nessuna terapia. Sono stati presi in considerazione gli effetti sull’intensità del dolore, sulla depressione, sull’ansia, sull’interferenza del dolore nella vita quotidiana, sulla disabilità dovuta al dolore e sulla qualità della vita. Nel post trattamento sono emersi effetti moderati per ansia ed effetti molto significativi sull’interferenza del dolore nella vita del paziente: ciò è congruente con i modelli del trattamento basati sull’accettazione e consapevolezza (MBCT, MBSR, ACT), poiché l’interferenza del dolore, al contrario dell’intensità del dolore, è un indicatore più coerente con l’obiettivo degli interventi basati sull’accettazione e consapevolezza, che presuppongono di continuare ad andare avanti con la vita anche con il dolore. La disabilità causata dal dolore cronico, sperimentata dai pazienti, dipende anche dal grado in cui i pazienti permettono alle sensazioni del dolore di interferire con la loro vita quotidiana. La maggiore accettazione delle sensazioni dolorose, invece di combatterle, può essere correlata a una maggiore diminuzione delle interferenza del dolore nella continuazione della vita. Da due a sei mesi dopo il trattamento, l’effect size per depressione, ansia e qualità della vita erano moderati, mentre l’effect size per l’interferenza del dolore era grande. Questi effetti nel follow up, indicano che i pazienti, anche in presenza di dolore persistente, riescono nel lungo termine ad applicare i principi dei trattamenti basati sulla consapevolezza e accettazione nella loro vita quotidiana. Questi interventi, possono avere effetti indiretti sull’intensità del dolore poiché una maggiore accettazione può tamponare le sensazioni dolorose vissute come eventi stressanti da evitare assolutamente. Nel complesso, si può riassumere che individui con dolore cronico rispondono abbastanza bene a interventi basati sull’accettazione e consapevolezza e che gli effetti benefici vengono mantenuti a lungo dopo il trattamento.

Per approfondimenti:

Veehof M.M., H. R. Trompetter, E. T. Bohlmeijer and K. M. G. Schreurs; Acceptance and mindfulness-based interventions for the treatment of chronic pain: a meta-analytic review; 2016; Cognitive Behaviour Therapy, VOL.45, NO.1, 5–31; http://dx.doi.org/10.1080/16506073.2015.1098724

Prevenire l’ideazione suicidaria

di Niccolò Varrucciu

 La stimolazione cerebrale come nuovo trattamento per intervenire sui rischi del disturbo depressivo

Il tasso di prevalenza lifetime del disturbo depressivo si aggira intorno al 16%; fra i sintomi principali si annovera purtroppo l’ideazione suicidaria. In questa popolazione (depressione maggiore o disturbo bipolare) il tasso di suicidio varia fra il 15% e il 20%, rappresentando un pericolo tutt’altro che infrequente.
Il suicidio è la dodicesima causa di morte nel mondo, con cifre che si aggirano intorno alle 800.000 persone annue. È fra le tre principali cause di morte tra i 15 e i 44 anni, insieme agli incidenti stradali e alle malattie cardiovascolari.
Secondo l’Organizzazione Mondiale di Sanità, questi numeri sono destinati a crescere in modo drammatico, con una previsione di 1,5 milioni di suicidi entro il 2020.
Questi numeri, di grande impatto, possono aiutare a capire la gravità del fenomeno.
Fink e Kellner hanno sostenuto il ruolo della terapia elettroconvulsivante (ECT) nei pazienti con disturbi dell’umore e ideazione suicidaria.
Altre ricerche hanno evidenziato il ruolo del litio nella riduzione del rischio di suicidio in pazienti con disturbi dell’umore. Tuttavia, entrambi i trattamenti sono associati a effetti collaterali significativi, come amnesia anterograda e problemi renali. Alcuni risultati sono stati ottenuti con trattamenti sperimentali, come quelli con ketamina. Tuttavia, dato che il numero di suicidi a livello mondiale rimane superiore a 800.000 all’anno e che il suicidio è la seconda causa di morte nelle persone di età compresa tra 15 e 29 anni, è estremamente necessario trovare opzioni rapide per il trattamento del suicidio che affianchino le psico-farmaco-terapie che nel tempo hanno trattato questa annosa problematica.
Da alcuni anni, nel trattamento delle psicopatologie si sta affacciando la stimolazione cerebrale, in molti casi con buoni risultati.
La stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) è un trattamento basato sull’evidenza per pazienti con depressione maggiore resistente al trattamento.
Sebbene presumibilmente non sia efficace come l’ECT, l’rTMS sembra essere più accettabile per molti pazienti perché meno invasivo, non richiede anestesia, comporta meno stigma e non è associato ad effetti cognitivi avversi.
Uno studio CAMH pubblicato recentemente su The Journal of Clinical Psychiatry che ha preso in esame un campione di adulti con depressione resistente e ideazione suicidaria trattati con stimolazione magnetica transcranica bilaterale, unilaterale ripetitiva (rTMS ) e placebo (Sham rTMS). Per depressione resistente al trattamento s’intende la condizione in cui le persone non manifestano un notevole miglioramento dei sintomi dopo aver provato almeno due diversi farmaci antidepressivi.
I risultati sono stati confortanti: il 40% delle persone trattate con rTMS bilaterale ha riferito di non aver più avuto pensieri suicidari a fine studio, in confronto al 27% di quelli trattati con rTMS unilaterale e il 19% di quelli trattati con placebo, con una differenza statisticamente significativa fra rTMS bilaterale e placebo.
La rTMS bilaterale è stata più efficace delle altre metodologie anche nella prevenzione di pensieri suicidari in persone che all’inizio dello studio non li presentavano.
Rispetto al substrato neuroanatomico di questo trattamento, gli studi sembrano individuare il lobo frontale come punto core del trattamento dell’ideazione suicidaria.
Studi precedenti, effettuati su persone con depressione e ideazione suicidaria, hanno dimostrato come questa regione possa essere collegata con l’impulsività e le difficoltà di regolazione delle emozioni.
È interessante notare come le diminuzioni del pensiero suicidario non fossero strettamente legate alle riduzioni della gravità dei sintomi depressivi, a conferma della trasversalità di questo tipo di pensieri in numerosi quadri clinici, come Disturbo Post-Traumatico da Stress, Disturbo Bipolare, Schizofrenia, Disturbo Borderline di Personalità ecc. Questi risultati sembrerebbero individuare l’rTMS bilaterale come un valido trattamento per ridurre rapidamente l’ideazione suicidaria in pazienti con depressione resistente, anche se sono necessari ulteriori studi che analizzino gli altri quadri clinici caratterizzati da questo tipo di pensieri.

Per approfondimenti:

Weissman CR, Blumberger DM, Brown PE, Isserles M, Rajji TK, Downar J, Mulsant  BH, Fitzgerald PB, Daskalakis ZJ. Bilateral Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Decreases Suicidal Ideation in Depression. J Clin Psychiatry. 2018 Apr 17;79(3). pii: 17m11692. doi: 10.4088/JCP.17m11692.

 

Perfezionismo = successo terapeutico?

di Daniela Fagliarone

Effetti del perfezionismo dei terapeuti sui pazienti

Il perfezionismo è stato definito come un’eccessiva dipendenza della valutazione di sé dalla ricerca di standard personali elevati e auto-imposti in almeno un dominio importante per la persona, nonostante le conseguenze avverse. È stato riconosciuto come esso contribuisca allo sviluppo e al mantenimento di varie psicopatologie: è infatti correlato con bassa autostima, elevata sensibilità alla critica, depressione, disturbi d’ansia e alimentari, difficoltà interpersonali, disperazione e rischio di suicidio e, se non viene riconosciuto e trattato in terapia, può limitare il successo terapeutico. Cosa accade però quando ad essere perfezionista è il terapeuta? Le ricerche suggeriscono che il perfezionismo nei professionisti della salute mentale sia comune e dannoso per la guarigione del paziente, ma non esistono molti dati empirici del suo impatto, sull’esito delle terapie e sul rischio di drop-out. Vickie Presley e colleghi, ricercatori all’Università di Birmingham, hanno indagato questo legame chiedendosi in particolare se c’è una relazione significativa tra le dimensioni del perfezionismo nei terapeuti cognitivo comportamentali e i risultati del trattamento sui clienti nei punteggi di depressione e ansia e sugli effettivi drop-out dalla terapia. I risultati confermano questa ipotesi: in particolare, è emerso che i migliori risultati per i pazienti con sintomi depressivi erano associati al fatto di avere un terapeuta organizzato, che predispone materiali appropriati e di informazione da consegnare al paziente. Punteggi alti nella sottoscala “perseguimento dell’eccellenza” e “elevati standard per gli altri” del test di valutazione del perfezionismo dei terapeuti, però, erano associati a esiti peggiori nei loro pazienti depressi, perché la relazione terapeutica potrebbe essere danneggiata da queste attitudini che rischierebbero di demotivare il paziente, proponendo obiettivi irrealistici o prescrivendo compiti a casa troppo difficili. Al contrario, terapeuti che avevano riportato “bassa pressione genitoriale verso il successo” ottenevano i migliori risultati clinici con questi pazienti, probabilmente perché uno stile meno richiedente e critico a livello interpersonale è con loro più efficace. Per i disturbi di ansia, invece, i migliori risultati erano associati con quei terapeuti che avevano minori “preoccupazioni rispetto agli errori” e che non esageravano nella programmazione della seduta (farlo troppo può ridurre la collaborazione in terapia, inibire il paziente nell’esprimere i propri bisogni e far percepire lo psicoterapeuta come rigido e controllante). Chi ha elevati sintomi ansiosi già di suo può tendere, inoltre, a pianificare eccessivamente come strategia di coping, di fronteggiamento,  e questo può colludere con un terapeuta che mostra livelli troppo elevati di pianificazione, fungendo da ulteriore fattore di mantenimento dei sintomi e limitando il successo terapeutico. Altri pazienti ansiosi, invece, possono rifiutare del tutto la pianificazione per il timore di fallire e quindi possono trovare molta difficoltà a lavorare con uno psicologo con tali caratteristiche. Infine, la ricerca ha mostrato come bassi livelli di drop-out fossero associati a psicoterapeuti che non avevano elevati standard sugli altri e che non ruminavano sui propri errori ma anche con quelli che cercavano l’eccellenza in quello che facevano. In conclusione, si può affermare che le dimensioni interpersonali del perfezionismo sono importanti e identificare il proprio schema può aiutare lo psicoterapeuta a massimizzare i risultati clinici.


Per Approfondimenti:

Presley V.L., Jones C. A. & Newton E.K. (2017). Are perfectionist therapists perfect? The relationship between therapist perfectionism an client outcomes in cognitive behavioural therapy. Behavioural and cognitive psychotherapy, 45(3), pp. 225-237

 

Ed io avrò cura di te

di Caterina Parisio

La relazione terapeutica: arte, musica e… Psicopatologia

 Nel 1887, Henry Tate commissionò a Luke Fildes, già allora pittore di fama, un quadro per la sua nuova National Gallery of British Art. La commissione non indicava un soggetto, che fu scelto dallo stesso Fildes. The Doctor ebbe un folgorante successo: il quadro è ambientato in una povera casa della campagna inglese. È l’alba e la prima luce del giorno filtra da una finestra sullo sfondo, illuminando flebilmente un bambino malato; seduto di fronte a lui il dottore. È un medico che ha trascorso lì la notte, assistendo il piccolo paziente, impotente. La madre, affranta, è china sul tavolo; il padre le poggia una mano sulla spalla per confortarla e guarda il medico con rispetto e gratitudine. Non sappiamo se il bambino si salverà ma sappiamo per certo che il dottore ha fatto il possibile.

Qual è il segreto del quadro di Fildes? Perché, tra i tanti dipinti su medici e medicina, questo sembra essere in assoluto il più amato? Il segreto sta nel fatto che The Doctor è l’icona della relazione tra medico e paziente, nella sua forma idealizzata. Il dottore, il bambino malato, i genitori affranti: il legame che li tiene insieme è la cura.

Non sappiamo quale fosse la malattia del bambino, sicuramente qualcosa di molto grave, presumibilmente una polmonite; non sappiamo da quanto tempo il dottore fosse in quella stanza; non conosciamo gli esiti della lunga nottata. Ora, provando a fare un salto temporale e trasponendo il concetto di relazione terapeutica alla sfera della psicopatologia, proviamo a capire quale sia la funzione che essa esercita all’interno di un percorso terapeutico.

Le prime formulazioni del concetto di alleanza terapeutica possono essere rintracciate dagli aspetti di transfert e contro-transfert di Freud (1912) sino a Rogers (1965), che pone l’accento su come la percezione dell’empatia con l’analista da parte del paziente è fondamentale ai fini della promozione di un’alleanza funzionale; si parlerà di alleanza di lavoro, risonanza empatica e mutua accettazione qualche anno dopo con Bordin (1979).

La terapia cognitivo-comportamentale negli ultimi decenni ha conferito una grande importanza al ruolo della relazione terapeutica, esplicitando la necessità di integrare, nella prassi clinica, le tecniche terapeutiche orientate alla comprensione e al cambiamento delle dinamiche interpersonali. Sul tema della relazione terapeutica, Aaron Beck raccomandava fin dai suoi primi libri sulla depressione, che “le qualità ottimali che il terapeuta deve possedere comprendono calore umano, empatia e schiettezza”, caratteristiche che modulano la collaborazione terapeutica in modo da favorire l’applicazione e quindi l’efficacia del trattamento.

“Ti solleverò dai dolori e dai tuoi sbalzi d’umore, dalle ossessioni e dalle tue manie”, canta Franco Battiato nel brano “La cura”: un Aaron Beck rivisitato che definisce in musica il concetto di cura e pone grande enfasi sulla relazione terapeutica.

Ma cosa succede all’interno della relazione terapeutica con il paziente grave? Gli autori che se ne sono interessati concordano tutti su due affermazioni riguardanti l’alleanza terapeutica: una buona relazione è un requisito fondamentale per l’efficacia del trattamento, ma la costruzione di una buona e stabile relazione è qualcosa di estremamente problematico.

Ciò che rende particolarmente importante la relazione, in questo tipo di trattamento, è il fatto che essa consente di influire sui livelli di funzionamento metacognitivo, in modo da rendere il paziente capace di operazioni mentali terapeutiche altrimenti cronicamente deficitarie. È evidente che questo ruolo della relazione abbia un peso minore con pazienti che non presentano significativi deficit metacognitivi. D’altra parte, proprio i deficit metacognitivi che vengono compensati dalla relazione rappresentano, allo stesso tempo, il maggior ostacolo alla costruzione della relazione stessa che, pertanto, richiede una cura tecnica del tutto particolare ed estremamente accurata.

Perché e come la relazione terapeuta-paziente è “terapeutica”? Che ruolo svolge la relazione nel determinare il miglioramento o la scomparsa della sofferenza psichica e della psicopatologia del paziente?

La relazione può influire in modi diversi e su aspetti diversi del funzionamento mentale per cui, ci si trova di fronte a sottolineature di aspetti differenti del ruolo svolto dalla relazione terapeutica. La relazione come influenza sociale positiva: essa costituirebbe il mezzo che consente al terapeuta di esercitare un’influenza positiva sul paziente affinché egli si attenga alle regole del setting e svolga i compiti concordati con il terapeuta.

La relazione terapeutica come contesto privilegiato per la presa di coscienza, oppure ancora come esperienza correttiva per l’incremento della conoscenza di sé.

Tanti altri i ruoli che la relazione terapeutica può assumere all’interno di un percorso di cura e molti i manuali che si sono occupati di ciò ma, in tale sede, concludiamo così, connotando musicalmente la caratteristica che può avere la relazione terapeutica: “ti porterò soprattutto il silenzio e la pazienza. Percorreremo insieme le vie […] ed io avrò cura di te”.

Per approfondimenti:

Antonio Semerari (a cura di), 1999. Psicoterapia cognitiva del paziente grave, Raffaello Cortina Editore

Costruire l’“adulto sano”

di Alessandra Mancini

Una prospettiva integrata di ACT, Mindfulness e Schema Therapy

 Io non l’ho più questo bisogno, perché muojo ogni attimo io, e rinasco nuovo e senza ricordi: vivo e intero, non più in me, ma in ogni cosa fuori.
Luigi Pirandello – Uno, Nessuno, Centomila

Nella terapia dei disturbi di personalità, ci si può trovare di fronte a un’impasse nel momento in cui, per usare un’espressione pirandelliana, “si squarcia il teatrino”, ovvero quando il paziente prende coscienza delle proprie modalità di coping disfunzionali o “mode” (risposte emotive, cognitive e comportamentali con cui il paziente fa fronte alla propria sofferenza e più in generale che utilizza per rapportarsi agli altri).

A questo punto egli potrebbe chiedersi: “Chi sono dunque io?”. Il concetto di Sé sembra perdere nitidezza e ciò potrebbe generare delle resistenze al cambiamento, poiché, anche se connotato negativamente, esso consentiva una certa prevedibilità.

Da dove attingere quindi per creare una rappresentazione di Sé più funzionale?

Per la Schema Therapy (ST) lo sviluppo del “mode Adulto Sano” (la parte funzionale del Sé del paziente) costituisce un obiettivo importante. Nonostante l’importanza di questo mode, i testi di ST si focalizzano più sulla descrizione del funzionamento del “critico interiore”, ovvero l’interiorizzazione dei messaggi critici e punitivi inviati dalle figure genitoriali, e sui già menzionati mode di coping disfunzionali.

Questo tema è stato approfondito da Eckhard Roediger, direttore dell’Istituto di Schema Therapy di Francoforte, Bruce Stevens, professore alla Charles Sturt University di Camberra in Australia, e Robert Brockman dell’Australian Catholic University di Sydney, durante uno dei workshop precongressuali del convegno internazionale di ST, appena conclusosi ad Amsterdam. Gli autori propongono l’integrazione delle prospettive dell’Acceptance and Commitment Therapy (ACT), della Mindfulness e del Contestualismo Funzionale per identificare e sviluppare le qualità dell’Adulto Sano. In particolare, dopo aver spostato l’attenzione del paziente dalla rappresentazione negativa di Sé a una prospettiva osservante, viene proposto di definire l’Adulto Sano come uno stato di percezione del “qui ed ora” (per usare termini ACT: “Mindful”); emotivamente distaccato dal dialogo interno tipico del genitore critico (in ACT: “defuso”) e in grado di vedere se stesso come contesto delle proprie esperienze (“Sé come contesto”); di essere in contatto con i propri valori e di perseguire questi ultimi tramite comportamenti funzionali (“azione impegnata”).

Una serie di studi di trasversali (studi in cui i fattori di rischio/protezione e la presenza del disturbo sono controbilanciati tra i gruppi presi in esame) condotti da Brockman e collaboratori sembra confermare la correlazione tra il mode dell’Adulto Sano e le qualità di mindfulness, flessibilità psicologica, auto-compassione e azione impegnata al perseguimento dei valori.

Secondo i relatori del workshop, l’integrazione delle qualità tipicamente esperienziali della ST con le tecniche cognitive di terza generazione può portare alla costruzione di una rappresentazione e di una consapevolezza di Sé più funzionali al perseguimento dei propri valori e quindi, a lungo termine, al soddisfacimento dei propri bisogni.
Per approfondimenti:

Roediger, E., Stevens, B.A. and Brockman, R. (2018). Contextual Schema Therapy. An Integrative Approach to Personality Disorders, Emotional Dysregulation and Interpersonal Functioning. Oakland, CA: New Harbinger

Memorie di colpa e presente ossessivo

di Manuel Petrucci

Uno studio sull’efficacia dell’Imagery with Rescripting nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo

Diverse prospettive teoriche enfatizzano il ruolo della responsabilità/colpa nella genesi e nel funzionamento del Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC). Nello specifico, pur nella diversità dei contenuti con cui si manifestano, la minaccia nucleare veicolata dalle ossessioni sarebbe quella della possibilità di essere responsabili di atti gravemente immorali o dannosi. Di conseguenza, le compulsioni si configurano come atti mentali o comportamenti osservabili che hanno lo scopo di prevenire tale minaccia, percepita come catastrofica. A corroborare questa idea, numerose evidenze empiriche mostrano che i pazienti ossessivi riportano punteggi più alti alle misure di responsabilità e colpa rispetto a pazienti con altri disturbi e ai controlli sani, che interventi volti alla riduzione del senso di responsabilità/colpa risultano in una riduzione dei sintomi e che, al contrario, aumentando sperimentalmente il senso di responsabilità/colpa, anche i soggetti sani si comportano in maniera assimilabile al DOC.

I pazienti DOC presentano dunque una elevata vulnerabilità attuale all’esperienza della responsabilità e della colpa, e gli studiosi si sono chiesti quali possano essere gli eventi e le situazioni che nel corso della vita favoriscono lo sviluppo di questa vulnerabilità. Dai racconti dei pazienti e dalle ricerche emerge che i contesti familiari dei pazienti DOC sono spesso caratterizzati da standard elevati, marcata attenzione alla moralità e regole rigide, la cui trasgressione comporta reazioni critiche e punitive da parte delle figure di riferimento, in particolare a carico della relazione stessa. Il bambino è dunque esposto da un lato al senso di inadeguatezza rispetto alle norme di condotta, dall’altro può percepire che a causa di un suo errore o una sua mancanza una relazione per lui vitale è stata compromessa, come segnalato non solo dall’aperta disapprovazione e dai rimproveri, ma anche da forme di “delusione” e di vero e proprio ritiro dell’affetto a scopo punitivo.

Se attraverso la psicoterapia vengono modificate le valutazioni, le emozioni e le rappresentazioni di sé associate ai ricordi di esperienze di critica, rimprovero o punizione, ciò risulta in un miglioramento della sintomatologia ossessiva? È questo il quesito che si sono posti un gruppo di ricercatori del gruppo APC-SPC di Roma, che stanno conducendo uno studio su pazienti DOC utilizzando la tecnica dell’Imagery with Rescripting, i cui risultati preliminari sono stati presentati al “Sixth Meeting on Obsessive-Compulsive Disorder” organizzato dalla European Association for Behavioural and Cognitive Therapies (EABCT), tenutosi ad Assisi dal 17 al 20 maggio 2018.

Dopo una fase di assessment, dieci pazienti con diagnosi di DOC sono stati intervistati allo scopo di indagare la presenza di ricordi di esperienze di colpa legate a critiche o rimproveri, ma non direttamente connesse alla sintomatologia attuale. Dopo l’intervista, i pazienti sono stati sottoposti a tre sessioni di Imagery with Rescripting (ImR) focalizzate sui ricordi individuati, non in concomitanza con una psicoterapia. L’ImR è una tecnica esperienziale di derivazione gestaltica che viene ampiamente utilizzata nell’ambito della Schema Therapy e ha l’obiettivo di consentire una “riscrittura” di ricordi traumatici, introducendo all’interno della scena rievocata elementi di cambiamento, in particolare figure di riferimento, che possano prendersi cura di quei bisogni fondamentali che sono stati trascurati o violati nell’episodio specifico.

Per verificare l’efficacia dell’intervento, prima e dopo le sessioni di ImR sono state somministrate misure relative alla sintomatologia ossessiva (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, Y-BOCS), ansiosa (Beck Anxiety Inventory, BAI), depressiva (Beck Depression Inventory II, BDI), e una per la valutazione della propensione al timore di colpa (Fear of Guilt Scale, FOGS). I risultati hanno mostrato una generale riduzione, a tre mesi dalle sessioni di imagery, dei punteggi riportati in tutti gli strumenti utilizzati. In particolare, sei pazienti su dieci hanno presentato un miglioramento clinicamente significativo (stimato in una riduzione di 11 punti alla Y-BOCS e in un punteggio totale inferiore a 17) dei sintomi DOC, con i restanti che hanno mostrato comunque un trend verso il miglioramento. Emerge inoltre una riduzione significativa del timore di colpa, come misurato dalla FOGS, in sei pazienti su dieci, e una riduzione complessiva dell’ansia (BAI) in quattro pazienti su dieci.

Pur essendo preliminari e ottenuti su un campione ancora limitato di pazienti, i dati emersi da questa ricerca indicano in maniera chiara che lavorare sulla vulnerabilità storica è una strategia con grandi potenzialità nella cura del disturbo ossessivo, ancor di più se si considera che le sessioni di imagery non sono state svolte all’interno di un percorso psicoterapeutico più ampio, e non hanno avuto come target ricordi di episodi ricollegabili direttamente allo sviluppo dei sintomi presentati dai pazienti. Le caratteristiche dell’ImR la rendono uno strumento prezioso ed efficace per questo tipo di intervento, in quanto consente a voci con toni e messaggi diversi di esprimersi laddove risuona perenne un’eco di sofferenza e pericolo, in un passato cristallizzato, e che dunque non è mai realmente passato.

Per approfondimenti:

Tenore, K., Basile, B., Cosentino, T., De Sanctis, B., Fadda, S., Gragnani, A., Luppino, O.I., Perdighe, C., Romano, G., Saliani, A.M., & Mancini, F. (2018). Efficacy of Imagery with Rescripting in treating OCD: a single case series experimental design (preliminary results). Presentazione orale al “Sixth EABCT SIG Meeting on OCD”, Assisi, 17-20 Maggio 2018.

Mancini, F. (a cura di) (2016). La mente ossessiva. Milano: Cortina.

Essere compassionevoli

di Antonella D’Innocenzo

La Compassion Focused Therapy applicata in un contesto di gruppo

La CFT (Compassion Focused Therapy) è un approccio psicoterapeutico nato nell’ambito delle terapie cognitivo-comportamentali della terza generazione, grazie al lavoro di Paul Gilbert, che conferisce particolare centralità al fenomeno dell’autocritica e alla necessità di sviluppare una relazione accudente e benevola nei propri confronti. Quel dialogo interiore che continuamente svaluta, denigra e commenta in tono sprezzante e freddo le esperienze del soggetto rappresenta una modalità tesa al monitorare e punire eventuali errori piuttosto che al validarsi, accudirsi e incoraggiarsi, e sembra rivestire un ruolo chiave nello sviluppo e nel mantenimento di diverse condizioni psicopatologiche. L’incapacità o la difficoltà di alcune persone di attivare verso sé o verso gli altri una motivazione compassionevole dipenderebbe da un peggiore funzionamento del soothing system (sistema calmante), un sistema di regolazione emotiva responsabile di emozioni di calma, tranquillità e appagamento che si sperimentano quando non ci si deve difendere da qualche minaccia, lottare per acquisire risorse o raggiungere standard e che, al livello fisiologico, deriverebbe dall’attivazione del sistema parasimpatico e del sistema delle endorfine e dell’ossitocina. Segnali affiliativi di sicurezza (inclusi il tono di voce, la velocità dell’eloquio, lo sguardo, la vicinanza fisica) avrebbero la capacità stimolare il soothing system, quando emessi verso altri, quando rilevati nell’ambiente, e quando prodotti a livello endogeno e rivolti a noi stessi. Il compassionate mind training (CMT) rappresenta dunque un training volto a riattivare il funzionamento di un sistema emotivo compromesso, attraverso l’insegnamento e la pratica di specifiche skills. Ogni sessione comprende: elementi di psico-educazione sul modello evoluzionistico e sul razionale delle varie pratiche; lo svolgimento di pratiche di mindfulness volte a coltivare la consapevolezza e la presenza mentale; lo svolgimento di esercizi, pratiche meditative e immaginative allo scopo di attivare e sviluppare i tre principali “flussi” della compassione (quella degli altri verso di noi, quella che scaturisce da noi, indirizzata verso gli altri e quella verso noi stessi); momenti di discussione e condivisione di gruppo, in un clima di scoperta condivisa e di mutua validazione, cruciale nel costruire le abilità target del training. In particolare, nella prima parte del training, la stimolazione del sistema calmante avviene attraverso pratiche che coinvolgono più direttamente il corpo (ritmo del respiro calmante, postura) e attraverso la produzione intenzionale di segnali affiliativi nei confronti di se stessi e degli altri (tecnica del mezzo sorriso, del tono di voce “interiore”); successivamente si procede esplorando come l’attivazione volontaria di un particolare sistema motivazionale, la compassione, possa “accendere” il soothing system in modo più stabile. A queste pratiche si affianca, inoltre, un lavoro specifico volto a comprendere l’origine e la funzione dell’autocritica e ad allenare una modalità alternativa di rapporto con se stessi. Un gruppo di CMT è implementabile in gruppi di pazienti che, pur avendo differenti diagnosi, presentano alti livelli di autocritica e vergogna. Il terapeuta conduttore, oltre ad avere un’esperienza personale di pratica mindfulness e delle diverse pratiche della CMT, deve sviluppare l’abilità di cogliere l’attivazione dei sistemi motivazionali nei partecipanti e in se stesso, in modo da poterli validare ed eventualmente ri-orientare verso una motivazione compassionevole.

 

Abbi cura di te

di Sonia Di Munno

La Compassion Focused Therapy, un nuovo approccio psicoterapeutico per combattere la vulnerabilità alla psicopatologia

Negli ultimi anni, studi sperimentali hanno evidenziato come l’attitudine della persona ad autocriticarsi in maniera disprezzante e invalidante contribuisca al mantenimento della psicopatologia. Una terapia che si focalizza su questa attitudine, verso se stessi e verso gli altri, è la Compassion Focused Therapy (CFT). Tutto nasce da uno studio di Gilbert che aveva notato la resistenza dei pazienti depressi alle tecniche di ristrutturazione cognitiva e della persistenza di pensieri disfunzionali di disvalore, non amabilità e disprezzanti verso se stessi. Questi pazienti, benché razionalmente riuscissero a formulare dei pensieri alternativi a queste credenze nucleari, non riuscivano emotivamente a sentirli veri e autentici e non cambiava la loro sensazione di solitudine e indegnità che li caratterizzava. Gilbert scoprì un sistema di regolazione affettiva particolarmente deficitario in questi pazienti, il soothing system (sistema calmante). Questo sistema raggruppa emozioni positive di sicurezza, tranquillità e appagamento che si sperimentano durante le interazioni affiliative con gli altri. La CFT suggerisce che esperienze infantili di accudimento disfunzionale hanno reso più funzionale, per questi pazienti, un iper-sviluppo del sistema di protezione della minaccia, il threath system (il sistema della paura) di cui il comportamento auto-critico sarebbe una manifestazione a discapito di un normale sviluppo del soothing system.  L’autocritica, secondo Gilbert, non è altro che una strategia di coping (ovvero la modalità di adattamento con la quale si fronteggiano le situazioni stressanti) disfunzionale, che ha avuto origine in un ambiente di sviluppo percepito come imprevedibile, minaccioso, o in cui la sensazione di amabilità viene difficilmente sperimentata. Questa regolazione emotiva tesa a monitorare e punire aspramente gli errori connessi, invece che di incoraggiarsi e di accudirsi, avrebbe il ruolo di mantenere il locus of control interno, cioè la percezione di controllare gli eventi esterni negativi, essendo più attenti a questi, con l’effetto collaterale di darsi la colpa e responsabilità per l’accaduto. Per questo motivo l’autocritica servirebbe come difesa parossistica rispetto alla sensazione di immodificabilità degli eventi negativi esterni accaduti.

L’idea di Gilbert fu proprio di riattivare il soothing system ipostimolato attraverso dei training specifici, conosciuti come “compassionate mind training” (CMT); in questi training si riattiva la capacità motivazionale della compassione, intesa come capacità fisiologica di provare empatia e benevolenza verso le sofferenze di sé e degli altri.

Diversi studi hanno evidenziato che le persone che riescono ad avere verso se stessi un atteggiamento più cordiale, gentile, tollerante, benevolo e compassionevole tendono ad avere migliori rapporti sociali e soffrire meno di ansia, depressione, vergogna e paura di fallire. Inoltre questo faciliterebbe la regolazione emotiva di fronte alle situazioni difficili e diminuirebbe significativamente la ruminazione negativa.

L’auto-compassione è un costrutto psicologico auto-correlato, riferendosi alla capacità di trattare i propri problemi personali, i sentimenti di inadeguatezza e sofferenza con un senso di calore, connessione ed equilibrio. Secondo Neff, l’autocompassione si compone di tre elementi principali: l’auto-gentilezza, che si riferisce alla tendenza a essere premuroso e comprensivo con se stesso quando ci si trova a fronteggiare fallimenti personali, problemi e stress; sorte umana comune, cioè l’inclinazione a riconoscere il fallimento, i problemi e lo stress come normali condizioni umane; infine, la consapevolezza,  la capacità di non essere troppo assorbiti dalle proprie difficoltà e dai sentimenti negativi associati, così da poter mantenere un sano equilibrio tra gli eventi negativi e positivi. Questo costrutto contribuisce alla resilienza e all’adattamento umano di fronte alle avversità ed è correlato con il benessere, in quanto gli individui con livelli più elevati di autocompassione generalmente mostrano livelli più bassi di stress e sintomi psicopatologici. Dal punto di vista fisiologico, è associato a un aumento dell’ossitocina, neuropeptide che fornisce una sensazione di calma e tranquillità e inibisce l’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (circuito cerebrale associato alla paura). L’attivazione di questo sistema, inoltre, non solo favorisce una migliore regolazione emotiva ma migliora anche le funzioni immunitarie e la longevità.

 

Per approfondimenti:

Barnard, L. K., & Curry, J. F. (2011). Self-compassion: Conceptualizations, correlates, and interventions. Review of General Psychology, 15, 289–303.

Gilbert, P., e Irons, C. (2005). Focused therapies and compassionate mind training for shame and self-attacking. In P. Gilbert (ed.), Compassion: Concepzualisations, Research and Use in Psychotherapy (pp. 263-325)

Gilbert, P., McEwan, K., Matos, M., & Rivis, A. (2011). Fears of compassion: Development of three self-report measures. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 84, 239–255

Peter Muris e Nicola Petrocchi (2016). Protection or Vulnerability? A Meta-Analysis ofthe Relations Between the Positive and Negative Components of Self-Compassion and Psychopathology. Clinical Psychology and Psychotherapy Clin. Psychol. Psychother.

Zak PG (2012). The moral molecule. Penguin Group, New York

Se non ora quando?

di Valentina Silvestre

Origine e trattamento della procrastinazione

Il lavoro di Cristina Salvatori sull’ultimo numero di Cognitivismo Clinico offre una sintesi critica dei contributi presenti in letteratura sul tema della procrastinazione.

Cos’è la procrastinazione? Il rimandare consapevolmente l’esecuzione di compiti.
Nella procrastinazione comportamentale si posticipa un compito per ricercare sensazioni nuove e forti o per evitare un fallimento temuto e proteggere l’autostima. La procrastinazione decisionale, invece, riguarda il rimandare decisioni ed è accompagnata da un atteggiamento pessimistico circa la possibilità di fare scelte opportune e soddisfacenti.
Diversi studi evidenziano la presenza di tratti ben distinti che predispongono il soggetto a procrastinare. Le persone con alti livelli di impulsività sono le più propense: la variabile tempo è sottovalutata e la preoccupazione per le conseguenze si manifesta solo quando queste sono molto vicine nel tempo. Altro tratto ricorrente sarebbe la sensation seeking, la ricerca di forti emozioni, generate dall’avvicinarsi della scadenza, da parte di individui che sperimentano facilmente noia. Si pone, poi, l’accento sul perfezionismo: il procrastinatore, spinto dal timore del giudizio e del rifiuto altrui, tende a svolgere il compito in maniera perfetta.

Il lavoro passa in rassegna anche ricerche su aspetti relazionali correlati al fenomeno: si parla di modalità passivo-aggressiva di affermare la propria autostima e di modalità manipolativa per controllare l’altro. Quest’ultimo aspetto, in particolare, sembra richiamare quelle personalità di tipo dipendente: pensare di non avere le risorse necessarie per agire, sperare nell’appoggio dell’altro e allontanare il timore di solitudine. La procrastinazione, inoltre, è associata anche a bias ed euristiche di diverso tipo quali senso di inadeguatezza, scarsa fiducia in se stessi rispetto alla propria prestazione e alle proprie risorse e l’effetto di tali pensieri è l’evitamento.
Ma perché si procrastina? Per spiegare l’origine della procrastinazione, Piers Steel, psicologo dell’università di Calgary, propone la seguente equazione: le decisioni vengono prese moltiplicando le aspettative che si hanno rispetto alla probabilità che un evento si verifichi per il valore attribuito a quell’evento. A questo si aggiunge l’importanza del fattore tempo: tanto più è grande il ritardo, tanto più diminuisce la motivazione. Si evidenzia, infatti, la cattiva gestione del tempo e la valutazione erronea delle risorse a disposizione: i procrastinatori alternano, così, periodi di lavoro intenso a momenti di sospensione.
Si è evidenziato il ruolo trasversale della procrastinazione nella genesi e nel mantenimento di alcuni disturbi. Nel Disturbo Borderline e Antisociale di Personalità, la scarsa capacità di integrare i propri stati porterebbe il soggetto ad agire senza una pianificazione né una gerarchia di rilevanza. La personalità narcisistica tende a proteggersi dalla possibilità di fallimento con la procrastinazione. Rispetto ai disturbi di asse I, emergono forti correlazioni con l’abuso di alcol e sostanze, dove l’assunzione di sostanze è la ricompensa allo sforzo richiesto dalla mole di lavoro dovuta alla procrastinazione. Nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo è vista come difesa rispetto al timore di cadere in errore e sentirsi in colpa. Nella depressione, si evidenzia una forte associazione tra pensieri automatici negativi relativi a sé in seguito alla procrastinazione.
Perché lavorare sulla procrastinazione? Cristina Salvatori sottolinea come il fenomeno contribuisca a una serie di problematiche fisiche e mentali. Non esistono protocolli di testata efficacia: la terapia cognitivo-comportamentale è spesso indicata come trattamento d’elezione. La ristrutturazione cognitiva, accompagnata da esperimenti comportamentali, rappresenta la forma di intervento più utilizzata: rendere l’individuo consapevole di credenze disfunzionali e del loro ruolo, promuovere un ritmo giornaliero delle attività con una definizione chiara degli obiettivi inibisce la procrastinazione.