Il “Malignant Self-Regard”

di Roberto Pedone

 Un nuovo quadro di riferimento concettuale per la patologia di personalità depressiva, auto-frustrante, masochistica e narcisista vulnerabile

I disturbi di personalità (DP) masochista, autolesionista, e depressivo sono stati proposti per l’inclusione formale nelle diverse edizioni del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM), senza mai però, in ultimo, essere inseriti. La causa principale della mancata inclusione è l’eterogeneità e sovrapposizione dei criteri, che rende queste classificazioni sovrapposte ad altri disturbi di personalità e difficili da differenziare mediante studi empirici. Un altro DP sotto-rappresentato nel sistema DSM è la manifestazione fenotipica vulnerabile del narcisismo.

Una approfondita revisione delle descrizioni teoriche di questi disturbi, delle proposte di spiegazione delle loro origini evolutive, insieme con l’analisi della loro sovrapposizione empirica e comorbidità con altri DP, ha consentito a Steven Huprich e ai suoi collaboratori di ipotizzare una dimensione di personalità trasversale, capace di riunire in un unica cornice di riferimento tutti questi disturbi. Il costrutto così definito ha preso il nome di “Malignant Self-Regard”, che lega insieme il narcisismo vulnerabile, la personalità depressiva, autolesionista e quella masochistica, è caratterizzato da stati mentali e sentimenti di inadeguatezza, ipersensibilità alle critiche, vergogna, disregolazione della rabbia, perfezionismo, desideri di approvazione e accettazione, depressione, pessimismo, autocritica, senso di colpa, azioni autodistruttive o, in ultimo, auto-boicottanti.

Il modello di funzionamento descritto nel MSR cattura l’insidia e i “moti e modi” auto-distruttivi in cui il senso individuale di sé viene attaccato e messo in discussione dalla mente stessa, specialmente in presenza di segnali che attivano la preoccupazione su come il sé viene visto dagli altri. Il risultato di questa dinamica, generata a partire dalla considerazione negativa della propria auto-rappresentazione, influisce conseguentemente sulle relazioni interpersonali e sul comportamento dell’individuo. L’attivazione malevola sul senso di sé è in qualche modo associabile a una attivazione auto-immunitaria di tipo psichico: il meccanismo di difesa del sé attacca sé stesso. Il risultato è un auto-boicottaggio probabilmente innescato dalla vulnerabilità narcisistica e sostenuto dal sistema depressivo della personalità.

Per valutare questo costrutto, Huprich e Nelson hanno sviluppato un questionario (MSRQ) del quale è in corso di pubblicazione la validazione italiana. Il Malignant Self-Regard è risultato correlare con le misure di DP autolesionistico, depressivo, e narcisistico vulnerabile. Inoltre, ha mostrato forti associazioni con le misure di depressione, ruminazione, affettività negativa e altri aspetti della personalità quali ansia, labilità emotiva, perseverazione, distraibilità, disregolazione percettiva e ostilità. Il MSR è anche correlato con molteplici dimensioni di problematiche interpersonali quali inibizione sociale, mancanza di assertività, iper-accomodamento ed eccessiva abnegazione e sacrificio.

Nel loro insieme, i risultati di questi studi consentono di concludere che il MSR è un costrutto psicometricamente valido che potrebbe avere una buona utilità clinica per spiegare alcune dinamiche della patologia di personalità che storicamente sono state difficili da valutare e quindi da trattare in una visione integrata.

 

Per approfondimenti:

Huprich, S. K. (2014). Malignant self-regard: A self-structure enhancing the understanding of masochistic, depressive, and vulnerably narcissistic personalities. Harvard review of psychiatry, 22(5), 295-305.

Huprich, S. K., Nelson, S. M. (2014). Malignant self-regard: Accounting for commonalities in vulnerably narcissistic, depressive, self-defeating, and masochistic personality disorders. Comprehensive psychiatry, 55(4), 989-998.

Huprich, S. K., Lengu, K., Evich, C. (2016). Interpersonal Problems and Their Relationship to Depression, Self-Esteem, and Malignant Self-Regard. Journal of personality disorders, 30(6), 742-761.

Pedone, R., Cosenza, M., Semerari, A. (2017). Reliability and Validity of the Malignant Self-Regard Questionnaire in an italian non-clinical sample. Unpublished Report, Department of Psychology, Univeristy of Campania L.V.

Che schifo! Sarò stato contaminato?

di Barbara Basile

Cosa è il disgusto? Che funzione ha nella nostra vita e cosa accade se siamo troppo sensibili ad esso?

 Il disgusto ci salva dall’ingestione di cibi andati a male o dal contatto con sostanze potenzialmente pericolose. Grazie alla sua intensa sgradevolezza, associata a una specifica espressione del viso, a sensazioni fisiologiche (come nausea e vomito) e a una risposta di repulsione e allontanamento, l’uomo è riuscito a evitare alimenti putrefatti, a sottrarsi al contatto con animali sporchi e potenziali vettori di malattia, a evitare il possibile contagio tramite ferite o manifestazioni corporee potenzialmente dannose. Tutte queste caratteristiche e manifestazioni sono descritte in modo molto evocativo nel libro “Il Profumo” di Patrick Süskind.

Un’altra accezione più evoluta e socialmente determinata è quella del disgusto socio-morale, inteso come regolatore delle relazioni tra le persone. Capita spesso di sentir dire: “Che persona disgustosa!”, “Quell’individuo mi fa schifo! Non ci voglio avere a che fare”, rispetto a soggetti che agiscono in modo immorale, per esempio pedofili, stupratori, dittatori politici o personaggi che in qualche modo ledono, usano o approfittano degli altri. In questo senso, il disgusto incoraggia risposte di rifiuto e repulsione e anche di punizione (come accade, ad esempio, per i condannati criminali che vengono sottoposti a una pena da scontare in carcere).

Il disgusto si apprende fin dai primi mesi di vita, quando i genitori usano manifestazioni verbali o smorfie per indicare al bambino di non toccare o raccogliere oggetti sporchi e potenzialmente dannosi. Le figure genitoriali hanno quindi un ruolo fondamentale nell’insegnare al bambino come approcciarsi a questa emozione e rappresentano un modello di apprendimento molto importante.

Nel Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) il disgusto gioca un ruolo chiave. Ciò è particolamente vero nel sottotipo da contaminazione, in cui si ha il timore di potersi sporcare o di essere contagiati da una possibile malattia. Queste paure molto intense spingono a comportamenti di evitamento (arrivando anche a non uscire più di casa), di controllo e soprattutto di lavaggio, con lo scopo di prevenire a tutti i costi qualsiasi possibile contaminazione. Il film francese “Supercondriaco – Ridere fa bene alla salute” rappresenta abbastanza fedelmente quali possono essere i timori e i comportamenti che una persona affetta da questo disturbo vive.

Trattare chi ha una elevata sensibilità al disgusto è molto difficile, soprattutto considerando il forte potere attivante che questa emozione racchiude. Il flooding rappresenta una possibile tecnica di intervento terapeutico, difficile da attuare poichè richiede una fortissima adesione del paziente. Si tratta di un approccio comportamentale, in cui l’individuo entra in contatto con le situazioni che generano ansia in modo non-graduale e prolungato. L’ipotesi è che nel soggetto esposto allo stimolo ansiogeno per molto tempo, pian piano la risposta d’ansia si attenui fino alla completa estinzione. Proprio questo, senza anticipare troppo il finale del film diretto da Dany Boon, è quello che sperimenta il protagonista. Altri interventi consistono nell’aiutare il paziente a esporsi gradualmente agli stimoli disgustosi o pericolosi, senza poi mettere in atto i comportamenti di lavaggio (Esposizione e Prevenzione della Risposta, E/RP). Ancora, si può chiedere all’individuo di associare più volte gli stimoli disgustosi con stimoli valutati da lui come molto gradevoli. Se correttamente applicato, questo processo di controcondizionamento dovrebbe depotenziare l’effetto attivante negativo degli stimoli disgustosi. Anche in ambito scientifico, purtroppo, gli studi volti a verificare l’efficacia di uno specifico trattamento psicoterapico sono ancora scarsi.

 

Per approfondimenti:

 – Questa et al., Cognitivismo Clinico (2013) 10, 2, 161-172

– Mancini F. (2016), a cura di “La mente ossessiva”. Raffaello Cortina Editore

Verso un nuovo modello di psicopatologia

di Francesco Mancini e Elio Carlo

La sofferenza emotiva umana dipende dalla compromissione di uno scopo personale rilevante: nessun errore logico e nessuna disfunzione cognitiva alla base della psicopatologia

È ancor oggi forte, in ambito cognitivista, l’idea secondo cui la psicopatologia derivi da una incapacità di ragionare secondo i principi della logica formale, a causa di particolari disposizioni intellettive o di vere e proprie disfunzioni di natura organica.

Recenti studi sperimentali mostrano, però, che questa idea è con ogni probabilità falsa: sembrerebbe, infatti, che non esista affatto un vero e proprio modo patologico di ragionare, che gli errori logico formali siano comuni tanto nei soggetti affetti da disordini mentali quanto nei soggetti normali e che il ragionamento logico, nei soggetti con disordini emotivi, sia addirittura migliore che nella popolazione generale, almeno nei domini patologici di riferimento.

Alla luce di queste risultanze sperimentali, nell’articolo “La mente non accettante”, in pubblicazione sul prossimo numero (giugno 2018) di Cognitivismo Clinico, si troverà una spiegazione alternativa della sofferenza patologica, elaborata dagli autori di questo articolo. Il nuovo modello parte dall’idea secondo cui la sofferenza emotiva umana dipende pressoché sempre dalla compromissione di uno scopo personale rilevante.

Quando uno scopo viene compromesso e si soffre, risolvere la sofferenza significa abbandonare lo scopo in questione, constatando che la credenza di poterlo raggiungere è falsa, o che il valore soggettivo dello scopo è cambiato, in misura tale da non giustificare più l’investimento diretto a raggiungerlo o a contenere l’entità della compromissione; ovvero, ancora, che esistono altri scopi rilevanti che sono ancora raggiungibili, e sui quali conviene quindi investire. Questo processo di disinvestimento, e di contemporaneo, eventuale, investimento su altri scopi, è quello che comunemente si chiama “accettazione”.

Secondo i due autori, la psicopatologia nasce per l’appunto da un problema di “mancata accettazione”, causato, in ultima analisi, dalle caratteristiche che il sistema degli scopi personali del soggetto patologico presenta: pochi scopi di importanza esagerata, strettamente collegati tra loro (di modo che comprometterne uno vuol dire comprometterli tutti), vissuti come impegni etici, e formulati in termini negativi.

In accordo con il modello patogenetico chiamato “Hyper Emotion Theory”, in presenza di queste caratteristiche, la compromissione di uno scopo genera una emozione negativa molto intensa, la quale a sua volta dà l’avvio ad un complesso sistema di meccanismi cognitivi ricorsivi (cioè autoalimentati) che, invece di “spegnere” l’investimento e di favorire dunque l’accettazione, lo “amplificano”, generando sofferenza emotiva aggiuntiva.

Abbiamo individuato il principale di questi meccanismi in una strategia di ragionamento, chiamata in letteratura “Primary Error Detection and Minimization” (PEDMIN), tesa a evitare che vengano commessi errori catastrofici e comunemente presente anche nei soggetti “normali” e, con una serie di esempi, in coerenza con più recenti esiti della ricerca, mostriamo come l’applicazione di questa strategia, se da una parte sortisce il risultato di rendere i soggetti affetti da disturbi emotivi particolarmente versati nel loro dominio patologico, dall’altra contribuisce a mantenere e generalizzare la condizione di sofferenza, aumentando l’investimento sullo scopo compromesso e impedendo l’accettazione.

Gli altri fattori ricorsivi individuati e discussi nell’articolo riguardano i safety seeking behaviours, cioè i comportamenti che i soggetti ansiosi mettono in atto per prevenire i pericoli, ma che sortiscono l’effetto di promuovere la disponibilità di dati “minacciosi”, il sunk cost bias, ossia l’errore di valutazione per cui gli investimenti già effettuati aumentano il valore del bene perduto e quindi incrementano la propensione all’investimento su tale bene, e l’ex-consequentia reasoning, cioè il fenomeno per cui elementi soggettivi, come le emozioni, vengono assunti come dati oggettivi.

 

Per approfondimenti:

Friedrich J (1998). Primary Error Detection and Minimization (PEDMIN) strategies in social cognition: a reinterpretation of confirmation bias phenomena. Psycological Review 100, 298-319.

Johnson-Laird P, Mancini F, Gangemi A (2006). A Hyper Emotion Theory of Psycological Illness. Psycological Review, 113, 4, 822-841.

Mancini F (2016). Sulla necessità degli scopi come determinanti prossimi della sofferenza psicopatologica. Cognitivismo Clinico 13, 7-20.

Mancini F, Carlo E (2018). La mente non accettante, in pubblicazione su Cognitivismo clinico 1, 2018.

 

Acceptance e Commitment Therapy

di Niccolò Varrucciu

La supremazia degli studi cognitivi sugli antichi fondamenti comportamentali non è affatto scontata

Negli ultimi anni abbiamo assistito a un enorme diffusione delle psicoterapie cognitivo-comportamentali di terza generazione e in particolare dell’Acceptance e Commitment Therapy, in breve ACT.

Quest’ondata di novità, dal sapore strettamente cognitivo con aggiunta di mindfulness e momento presente sembra, a prima vista, consolidare la supremazia degli studi cognitivi a dispetto dei più antichi fondamenti comportamentali, coerentemente con l’impegno dei cognitivisti degli ultimi decenni di allontanarsi dalla “semplicistica” Skinner Box. Ma è proprio così? Le psicoterapie di terza generazione sono così lontane da tutto ciò?

A sentire il dott. Harris, psichiatra australiano e autore del libro “Fare ACT”, non sarebbe proprio così, anzi. Harris descrive l’ACT come il piano superiore di una bellissima casa a tre piani: “al secondo piano – spiega – troverete la Relational frame theory, RFT, una teoria comportamentale che studia il linguaggio e la cognizione umana”. E al piano terra si trova “l’Analisi comportamentale applicata (ABA), un potente modello per la predizione e l’influenzamento del comportamento”.

Sempre Harris descrive come il terreno su cui poggia il tutto sia quello del “contestualismo funzionale”.

Molti modelli psicologici sono basati su una filosofia meccanicistica, in cui la mente è formata da elementi separati fra loro; in questi modelli, i pensieri e le emozioni disfunzionali sono viste come elementi difettosi e lo scopo del terapeuta e tentare di “aggiustare” queste parti. In quest’ottica i pensieri e le emozioni sono etichettate come disfunzionali o patologici.

Anche i nostri pazienti arrivano spesso in terapia con l’ottica “meccanicistica” di essere danneggiati, difettati o sbagliati, e alla ricerca di qualcuno che li aggiusti, un terapeuta che abbia i giusti strumenti di riparazione. Ritengono, inoltre, di sperimentare emozioni o pensieri inaccettabili, che non vogliono più “sentire”.

Nelle psicoterapie più funzionaliste si cerca di cambiare il modo di vedere le cose; l’ACT cerca di modificare il rapporto fra la persona e ciò che le causa sofferenza, sfumando, nel corso della terapia, il concetto di sintomo “nocivo” o “anormale”, e la tendenza dell’individuo a volersene liberare a ogni costo, con tutte le conseguenze secondarie che ne derivano. Nell’ACT lo scopo è specificatamente di aiutare gli esseri umani a creare una vita ricca, soddisfacente e piena di significato. Pertanto l’ACT insegna alle persone ad aumentare la consapevolezza del proprio comportamento (sia pubblico che privato), e a notare come questo funzioni nel contesto delle loro vite.

Dopo aver dato una breve descrizione dell’ACT torniamo al punto di partenza: da dove proviene?

La risposta potrà sorprendervi: proviene da una branca conosciuta come “comportamentismo radicale”, in cui qualsiasi cosa un organismo faccia è visto come un comportamento; i processi come pensare, sentire e ricordare sono tutte forme di comportamento, e sono tutti importanti.

Ci sono due suddivisioni principali del comportamento, quello pubblico, cioè direttamente osservabile dagli altri (azioni), e quello privato, ossia quello che viene osservato solamente dalla persona che lo sta eseguendo (pensare, sentire, ricordare, fantasticare, preoccuparsi, assaggiare, annusare, ecc.).

Ma se non c’è una teoria cognitiva stricto sensu, che c’è al piano terra della nostra casa?

La risposta, anche in questo caso, ha una deriva comportamentale; al piano terra si trova, infatti, la scienza del comportamento applicato, altresì detta ABA.

L’Analisi comportamentale applicata è la scienza che applica sistematicamente strategie derivanti dai principi del comportamento per migliorare comportamenti socialmente significativi. Tramite specifiche strategie è infatti possibile predire e influenzare il comportamento. Tra i principali strumenti si trova “l’analisi funzionale del comportamento”. In altre parole, si cerca di scoprire quale sia lo scopo del comportamento agito.

Nell’analisi funzionale la A sta per antecedente: “Cos’è accaduto prima di questo comportamento e cosa lo ha influenzato?”. Fra gli antecedenti ritroviamo pensieri, sensazioni, memorie, ecc.; la B sta per comportamento: nello specifico il comportamento oggetto d’indagine; la C sta per conseguenze del comportamento: “Quali effetti ha questo comportamento su sé stessi, sugli altri e sull´ambiente?

Nell’ACT, come nell’analisi del comportamento applicata, nelle psicolpatologie “neurotipiche” come nei disturbi del neurosviluppo, analizziamo spesso il comportamento problema attraverso il metodo ABC, come un primo passo per aumentare la consapevolezza di cosa veramente accade e favorire il distanziamento e il cambiamento.

In conclusione, considerando il terreno comune che sottostà ad alcune pratiche terapeutiche, approfondire paradigmi e nozioni di natura comportamentale aumenterebbe le nostre capacità terapeutiche, che spesso consideriamo, in modo arbitrario, troppo isolate e autoevidenti.

 

I miei pensieri? Non li capisco!

di Caterina Parisio

La compromissione cognitiva nei pazienti schizofrenici è divenuta uno dei domini più studiati ed è alla base di nuovi modelli di trattamento

 Difficoltà nel partecipare, apprendere, ricordare, risolvere problemi: queste gravi compromissioni, presenti nei pazienti schizofrenici, anche quando i sintomi psicotici sono sotto controllo, impediscono spesso di vivere in modo autonomo.

I deficit cognitivi diffusi, che sono stati documentati nei pazienti schizofrenici, riguardano l’attenzione, la memoria e il funzionamento esecutivo, le abilità visuo-spaziali e il linguaggio.

Già nelle prime descrizioni nosografiche della schizofrenia, i deficit cognitivi assumevano una posizione centrale, tanto da portare Kraepelin, nel 1919, a definire il disturbo Dementia precox, che letteralmente significa “declino cognitivo con esordio giovanile”. Eugen Bleuler, qualche anno più tardi, nel descrivere l’incapacità dei pazienti affetti da schizofrenia di controllare i propri pensieri, ipotizzò che il nucleo fondamentale di tale patologia potesse essere attribuito a uno scollegamento dei fili associativi che formano le relazioni tra le idee.

Nel corso degli anni, si sono succedute numerose evidenze riguardo alla presenza di compromissione nell’area cognitiva dei pazienti schizofrenici; tuttavia, per molto tempo è prevalsa la convinzione che tale dominio fosse inaccessibile dal punto di vista terapeutico.

La sottostima di queste funzioni ha contribuito, da una parte, all’inefficacia di molti interventi psicoterapeutici e riabilitativi; dall’altra, allo sviluppo di protocolli innovativi di trattamento ad hoc.

Si è poi avviato un nuovo corso, grazie alle scoperte riguardanti le indagini neuro-morfologiche e alla rinnovata metodologia del testing neuropsicologico: diversi filoni di ricerca hanno sottolineato la pervasività dei deficit cognitivi nella schizofrenia e il loro profondo impatto sull’esito del funzionamento. I deficit cognitivi e le loro conseguenze sono divenuti progressivamente sempre più importanti, tanto da polarizzare l’attenzione dei clinici e divenire un obiettivo fondamentale dei trattamenti. I sintomi produttivi, inoltre, si collegano direttamente al malfunzionamento cognitivo. L’ipotesi, secondo cui le compromissioni nei processi cognitivi di base contribuiscano sostanzialmente a un disturbo formale del pensiero, continua ad avere dei buoni fondamenti scientifici.

Inoltre, i pazienti schizofrenici presentano tra di loro innumerevoli differenze nel grado e nel tipo di compromissione cognitiva; quindi, se da una parte si ha una probante certezza che questi deficit siano presenti, dall’altra questi deficit sono differenti e specifici, sia tra i diversi pazienti che nello stesso soggetto.

Il deficit cognitivo, nella schizofrenia, è sostanzialmente di natura generalizzata, accompagnato da una compromissione in specifici domini della memoria episodica, della velocità di processamento, di fluenza verbale, di attenzione, di funzioni esecutive e memoria di lavoro.

I deficit cognitivi sembrano essere presenti prima della manifestazione conclamata della malattia. Tuttavia, in diversi studi, è stato dimostrato che tale compromissione non è sempre presente. È, quindi, difficoltoso evidenziare una specifica compromissione cognitiva nei pazienti a rischio di sviluppare la malattia, perché i domini cognitivi da esplorare sono estremamente difficili da indagare e presentano risultati talvolta contrastanti.

Per affrontare le compromissioni cognitive nei pazienti schizofrenici, gli interventi psicosociali si sono dimostrati di fondamentale importanza e, già alla fine degli anni Sessanta del secolo scorso, hanno iniziato ad avere una loro dignità e sistematizzazione.

La Cognitive Remediation, trattamento di tipo cognitivo-comportamentale, è rivolta a persone che presentano una compromissione cognitiva in grado di interferire con il funzionamento quotidiano, in modo da sviluppare e rafforzare le abilità cognitive che si mostrano deficitarie.

La CR mira a modificare direttamente le abilità di attenzione, memoria, velocità di processamento e di problem solving, attraverso una serie di esercizi carta matita o computerizzati; stimola le abilità che risultano deficitarie e offre sostegno al fine di ridurre i fallimenti nei diversi compiti della vita quotidiana; aumenta la soddisfazione degli individui nelle scelte, nell’apprendimento in generale, nelle attività lavorative e negli ambienti sociali.

In generale, un livello maggiore di competenza cognitiva favorisce il funzionamento degli individui, soprattutto per il mantenimento dei ruoli sociali legati alla scuola, al lavoro e alle relazioni.


Per approfondimenti:

Antonino Carcione, Giuseppe Nicolò, Michele Procacci (a cura di), Manuale di terapia cognitiva delle psicosi, 2012. Ed. Franco Angeli

La psicoterapia? Mi ha peggiorato!

di Sabina Marianelli

Affinché la terapia vada a buon fine, è importante che la metodologia del terapeuta non fondi su basi scientifiche errate

Se, in medicina, è il Food and Drug Administration a condurre i trial che permettono di identificare i criteri di sicurezza dei farmaci, in psicoterapia manca uno strumento che permetta di valutare la dannosità di un protocollo. Sono pochi gli studi spesi a tal fine: per esempio, nell’autorevole testo di Bergin e Gafield, “Handbook of Psychotherapy and Behavior Therapy”, su oltre ottocento pagine di testo, sono approssimativamente due quelle che affrontano il problema degli effetti avversi in psicoterapia.

In un recente articolo del 2007, “Psychological Treatments That Cause Harm”, Scott O. Lilienfeld ha tentato di porre rimedio a questa lacuna.

L’autore, esaminando studi RCT e meta-analisi, ha ricercato evidenze che permettessero di costruire una lista di trattamenti psicoterapici di dubbia efficacia o potenzialmente dannosi. La lista andava, poi, abbinata a liste già esistenti, le EST: trattamenti verificati in trial controllati e studi su caso singolo, rispetto all’efficacia relativa a specifici disturbi.

La maggior parte delle meta-analisi mostra che, con alcune eccezioni, le psicoterapie tendono ad avere efficacia.

Il verdetto del Dodo – che si rifà alla celebre frase del Dodo di Alice nel Paese delle meraviglie: “Tutti hanno vinto e tutti devono avere un premio!” – fu ideato da Saul Rosenzweig nel 1936, per dare un nome alla sua teoria, nella quale afferma come, in psicoterapia, la varianza dipenda dalle caratteristiche personali del terapeuta, del paziente e dell’interazione tra i due.

Tuttavia, nella letteratura riguardante i risultati della psicoterapia si è trovato come, per esempio, la terapia cognitivo comportamentale sia più utile di altre nel trattamento dei disturbi d’ansia, del disturbo ossessivo compulsivo e di fobie specifiche.

Ancora più sconcertante è ciò che emerge da altri risultati, che affermano la dannosità di alcuni tipi di trattamento per un cospicuo numero di pazienti; una minoranza non banale peggiora con la psicoterapia: i primi della lista sono i pazienti con disturbo da abuso di sostanze.

Questi risultati sono spesso ingannevoli, sovrastimano alcuni effetti e ne sottostimano altri: alcuni pazienti potrebbero peggiorare in modo del tutto indipendente dalla terapia, mentre altri avrebbero avuto dei miglioramenti più apprezzabili senza seguire un percorso di cura.

La ricerca sugli effetti dannosi della psicoterapia è utile per vari motivi, in primis al fine di evitare procedure dannose per il paziente; in secondo luogo, per portare risultati rispetto ai meccanismi di mediazione che sottostanno al peggioramento degli individui in terapia.

L’autore elenca una lista varia e dettagliata di terapie dall’approccio opinabile, rivelatesi potenzialmente dannose e controproducenti.

  • Critical Incident Stress Debriefing: Protocollo atto alla prevenzione del PTSD e per i disturbi d’ansia correlati a grandi stress, con procedura a sessione singola che dura circa tre ore, condotta in gruppo a circa 72 ore dall’evento. Una meta-analisi ha riscontrato l’inefficacia di questo intervento nel diminuire la sintomatologia. Altri due studi randomizzati hanno riscontrato effetti chiaramente negativi rispetto ai gruppi di controllo
  • Scared Straight Programs: programmi finalizzati a essere dei deterrenti per adolescenti a rischio rispetto a un futuro fatto di criminalità; una recente review meta-analitica ha dimostrato che questo genere di interventi ha aumentato la percentuale di aggressioni.
  • Facilitated Communication: agisce a partire dall’assunto che i problemi di comunicazione dei bambini con autismo o altre disabilità cognitive siano attribuibili principalmente a problemi motori; degli studi attentamente controllati hanno mostrato che le comunicazioni sono prodotte inconsapevolmente dagli strumenti stessi che i bambini usano.
  • Attachment Therapies: in questo tipo di terapia si sostiene che la separazione spesso produca emozioni negative e che esse debbano essere espresse; la modalità nella quale ciò viene fatto è spesso intrusiva e aggressiva, includendo offese di vario tipo, verbali e non solo. Una variante piuttosto pericolosa è il Rebirthing, che parte dall’assunto che la nascita costituisca di per sé un trauma e che vada rivissuta, al fine di risolvere emozioni disfunzionali.
  • Tecniche di recupero della memoria: sebbene manchino dati da studi controllati, esistono considerevoli evidenze che i metodi suggestivi, tra cui l’ipnosi o l’immaginazione guidata, possano produrre false memorie in alcuni pazienti. Dati provenienti dal tribunale di Washington mostrano che, sulla base di queste false memorie, si è registrato un aumento del tasso di suicidio e di ospedalizzazione psichiatrica nel corso della terapia
  • Psicoterapia per il Disturbo Dissociativo d’Identità: si usano metodi induttivi per far uscire gli alter e farli comunicare tra loro; spesso, in questo modo, gli alter aumentano anziché diminuire e, nonostante i terapeuti affermino che si tratti semplicemente della scoperta della loro esistenza, è assai frequente che l’uso poco consapevole di queste tecniche ne crei di nuovi. È frequente, altresì, riscontrare come esista una maggiore percentuale di diagnosi di disturbo dissociativo di identità tra i terapeuti che sono specializzati in questo tipo di intervento; studi di laboratorio indicano che partecipanti non clinici possono riprodurre le caratteristiche di base del disturbo, se sollecitati tramite ipnosi.
  • Consulenza per il trattamento del lutto normale: in seguito a uno studio, si è scoperto come il 38% dei casi di trattamento del lutto avrebbe avuto maggiori benefici se inserito nel gruppo di controllo, in cui non era effettuato alcun tipo di trattamento. Vi è la possibilità che questo genere di programma possa essere iatrogeno per alcuni individui, soprattutto nel caso di lutti non traumatici.
  • Campi di addestramento per i problemi di condotta: grazie all’efficacia in termini di costi, si sono diffusi questi interventi di tipo para-militare per adolescenti antisociali, ai quali venivano impartiti valori quali la disciplina e l’obbedienza; una meta-analisi ha rivelato che alcuni studi hanno mostrato effetti positivi, alcuni effetti iatogeni e altri ancora nessun effetto.
  • Drug Abuse and Resistance Education Programs: studi sui programmi di prevenzione per l’uso e l’abuso di sostanze che si sono mostrati inutili; in particolare il programma DARE, condotto da poliziotti in divisa che illustrano gli effetti negativi delle condotte d’abuso, si sono rivelati del tutto inefficaci.
  • Interventi tra pari per problemi di condotta: è verificato che questo genere di interventi aumentino i livelli di comportamento antisociale nei partecipanti, mentre una più recente meta-analisi ha evidenziato più scarse prove dell’effetto iatrogeno degli interventi.
  • Trattamenti di rilassamento per pazienti affetti da panico: alcuni dati sperimentali su piccoli campioni indicano che le sessioni di rilassamento possano indurre, anziché viceversa, stati di ansia e panico; questi studi non dimostrano in modo univoco la dannosità di questi interventi per soggetti con disturbo d’ansia.

    Quando analizziamo terapie ben accettate e basate su premesse teoriche plausibili, la differenza tra esse tende a essere minima. Rispetto alle forme di terapia considerate nocive, è importante invece estendere gli studi, in particolare in termini di prevalenza di utilizzo.

L’autore conclude sottolineando l’importanza di un maggiore rigore nella formazione dei clinici, che li metta in guardia dagli azzardi in psicoterapia, a partire da una maggiore conoscenza scientifica della fondatezza di ciò che si va a proporre. Invita a condurre il trattamento attraverso la somministrazione di test, la supervisione clinica e il report, circa gli ingredienti che portano al peggioramento dello stato del paziente o al fallimento del percorso psicoterapico, così da migliorare il lavoro offerto al prossimo.

Questo studio è uno spunto di riflessione e approfondimento anche per i clinici nostrani: nonostante la diffusione di alcune pratiche, indicate come nocive, sia esigua nel nostro paese e sebbene vi siano già dei sistemi di scrematura, sarebbe auspicabile una più corretta formazione dei terapeuti.

 

Per approfondimenti:

Chambless & Ollendick, 2001; Hunsley & DiGuilio, 2002

Westen, Novotny,& Thompson-Brenner, 2004

Beutler, Bongar, & Shurkin, 1998; Lambert & Miller, 2001; Rhule, 2005

Wampold, Mondin, Moody, Stich, Benson, & Ahn, 1997

Mohr, 1995; Strupp, Hadley, & Gomez-Schwartz, 1977

McNally, Bryant, & Ehlers, 2003; Rose, Bisson, & Wessely, 2001

Petrosino, Turpin-Petrosino, & Buehler, 2003

Lynn, Lock, Loftus, Krackow, & Lilienfeld, 2003

Piper, 1997; Ross, Norton, & Wozney, 1989

Lilienfeld & Lynn, 2003

Spanos, Weekes, & Bertrand, 1985

Adler, Craske, & Barlow, 1987; A.S. Cohen, Barlow, & Blanchard, 1985; Lynn, Martin, & Frauman, 1996

Anderson, Lepper, & Ross, 1980, Beyerstein, 1997

Adolescenti e condotta: il giusto approccio

di Laura Pannunzi

Le differenze di genere, in adolescenti con disturbo della condotta, possono modificare il processo decisionale

L’adolescenza rappresenta la fase in cui più facilmente si possono fare scelte rischiose; tale assunzione di rischio può, a volte, portare l’adolescente a mettere in atto comportamenti notevolmente dannosi per la propria e altrui salute.
Se l’adolescente in questione presenta un disturbo della condotta (DC), la situazione si aggrava. Tra le caratteristiche cliniche del DC, sembrano esserci, infatti, una propensione per le scelte azzardate, alterazioni nella capacità di prendere decisioni ed eccessivi comportamenti di ricerca del rischio.

I ricercatori dell’Università di Southampton hanno proposto a 100 adolescenti del Regno Unito la versione modificata del Risky Choise Task, letteralmente “prova della scelta rischiosa”: tale prova prospetta due diverse ricompense tra cui scegliere, associate rispettivamente alla vincita o alla perdita di differenti quantità di punti. Tra i vari confronti presentati, era possibile scegliere l’opzione di controllo o l’opzione rischiosa. Leggi tutto “Adolescenti e condotta: il giusto approccio”

Psiche e psichedelia: l’MDMA è una risorsa?

di Niccolò Varrucciu

L’impiego dell’MDMA nella cura del disturbo post-traumatico da stress: cavalcare le emozioni e rielaborare traumi grazie alla sostanza psicoattiva

Dopo anni di ricerche, la Food and Drug Administration – l’ente governativo statunitense che si occupa della regolamentazione dei prodotti alimentari e farmaceutici – ha fatto un passo decisivo, dichiarando la molecola methylenedioxymethamphetamine, in gergo MDMA, terapia innovativa per il trattamento del Disturbo Post-Traumatico da Stress (DPTS), in associazione con una psicoterapia.

Conosciuta in tutto il mondo come una droga ricreativa e come ingrediente principale dell’ecstasy, l’MDMA ha dimostrato di offrire un aiuto concreto ai pazienti affetti un disturbo invalidante come il DPTS.

Il possibile utilizzo delle droghe nel trattamento dei disturbi psichiatrici è stato discusso fin dagli anni ’40; tra le sostanze utilizzate, con risultati contrastanti, si ritrovano barbiturici, anfetamine, ossido nitroso e altre molecole. Leggi tutto “Psiche e psichedelia: l’MDMA è una risorsa?”

Se sbagli, niente coccole!

di Katia Tenore

Rischi psicopatologici del ritiro dell’affetto come forma di disciplina

Alcune forme di disciplina possono avere, nell’immediato, un’elevata efficacia nel correggere il comportamento inopportuno di un bambino; comportano però, a lungo termine, degli elevati costi. Alcuni atteggiamenti genitoriali costituiscono delle forme di controllo psicologico, che hanno un effetto intrusivo sui pensieri e sulle emozioni del bambino; in particolar modo, l’uso manipolativo delle tecniche educative di induzione della colpa e il ritiro dell’affetto.

Alcune ricerche hanno mostrato come il controllo psicologico interferisca con lo sviluppo dell’autonomia e di un sicuro senso di sé, conducendo a uno sviluppo psicosociale non armonico. Adolescenti che percepiscono i genitori fare spesso ricorso all’induzione della colpa, non considerando il loro punto di vista e mostrandosi responsivi solo quando gli standard genitoriali sono raggiunti, presentano delle rappresentazioni di sé maladattive, nelle quali la ricerca dell’ottenimento di scopi irraggiungibili risulta centrale. Leggi tutto “Se sbagli, niente coccole!”