Esporsi alle paure per superarle

di Francesco Mariano Arbore

Exposure and Response Prevention nel trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo

 L’esposizione con prevenzione della risposta (ERP) rappresenta una delle possibili tecniche nell’ambito della terapia cognitivo comportamentale (CBT), che si è dimostrata particolarmente efficace nel trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC). L’esposizione nell’ERP si riferisce all’esporre se stessi a pensieri, immagini, oggetti o situazioni che rendono l’individuo ansioso o che producono le ossessioni. Mentre la prevenzione della risposta nell’ERP si riferisce a fare la scelta di non mettere in atto il comportamento compulsivo una volta che l’ansia o le ossessioni sono state “innescate”. Tutto ciò è svolto all’inizio sotto la supervisione di uno psicoterapeuta, anche se alla fine il paziente imparerà autonomamente a svolgere gli esercizi ERP per la gestione dei sintomi. Detto ciò, la strategia di esposizione volontaria a ciò che rende ansioso il paziente, potrebbe non sembrargli del tutto appropriata. Probabilmente diversi pazienti con DOC hanno provato molte volte ad affrontare le loro ossessioni soltanto per constatare come l’ansia aumenti vertiginosamente. Attraverso l’ERP, la differenza è che quando il paziente compie la scelta di fronteggiare la sua ansia e le sue ossessioni, deve inoltre assumere l’impegno di non piegarsi alla tentazione di innescare il comportamento compulsivo. Quando il paziente non mette in atto comportamenti compulsivi, col tempo avvertirà effettivamente una riduzione nel suo livello d’ansia. Questa naturale diminuzione nell’ansia che avviene quando il paziente è “esposto” e “previene” la “risposta” compulsiva, viene chiamata “abituazione”.
Potremmo considerare l’ansia come un sistema d’allarme. Che significato ha l’attivazione dell’allarme? L’allarme si attiva per richiamare l’attenzione. Se un intruso sta cercando di irrompere in casa di una persona, l’allarme si attiva, svegliando quella persona e predisponendola ad agire, a fare qualcosa come proteggere se stesso e la sua famiglia. Ma cosa succederebbe invece se il sistema d’allarme scattasse allorché un uccello si poggiasse sul tetto della casa di quella persona? Quest’ultima risponderebbe all’allarme allo stesso modo in cui risponderebbe se ci fosse stata una reale minaccia come la presenza di un intruso. Il disturbo ossessivo compulsivo prende il controllo del sistema d’allarme di un individuo, un sistema che dovrebbe essere presente per proteggere quell’individuo. Ma invece di avvertirgli di un pericolo reale, quel sistema d’allarme comincia a rispondere a qualsiasi innesco (“trigger”): non importa quanto sia lieve, viene vissuto come se fosse una minaccia assoluta, terrificante e catastrofica. Quando l’ansia di un individuo “scatta” come un sistema d’allarme, ciò veicola l’informazione che quell’individuo è in pericolo, piuttosto che comunicargli: “Presta attenzione poiché potresti essere in pericolo”. Sfortunatamente, attraverso il DOC, il cervello suggerisce a una persona che è in serio pericolo anche in situazioni dove quella persona è consapevole del fatto che c’è una piccola probabilità che qualcosa di infausto possa accadergli. Questa è una delle più crudeli parti del disturbo.
Ora consideriamo che i comportamenti compulsivi siano dei tentativi di una persona di mantenersi al sicuro quando l’allarme si attiva. Ma cosa sta dicendo quella persona al suo cervello quando innesta questi comportamenti? Sta rinforzando l’idea del cervello che lui/lei sia veramente in pericolo. Un uccello sul tetto viene considerato uno stimolo attivante alla stregua di un intruso che sta cercando di irrompere in casa. In altre parole, il comportamento compulsivo di quella persona sta alimentando quella parte del cervello che emette una serie di segnali d’allarme ingiustificati. Il nocciolo della questione è che, al fine di ridurre l’ansia e le ossessioni, l’individuo deve prendere la decisione di stoppare i comportamenti compulsivi. Tuttavia, intraprendere una terapia ERP può essere una decisione difficile da fare. È come se il paziente stia scegliendo di mettersi in pericolo. È importante sapere che l’ERP cambia il DOC e il profilo cerebrale. Il paziente comincia a sfidare il sistema d’allarme (l’ansia esperita) e a porlo più in linea a ciò che gli sta realmente accadendo. Le tradizionali talk therapy fondate sul colloquio (o psicoterapie) tentano di migliorare una condizione psicologica aiutando il paziente a ricavare l’insight all’interno dei suoi problemi. Una talk therapy può rappresentare un trattamento molto prezioso per diversi disturbi, ma non si è dimostrato che sia efficace nel trattamento dei sintomi attivi del DOC. Sebbene la talk therapy possa essere di beneficio in diverse fasi del processo di recupero del paziente con DOC, è importante innanzitutto provare un protocollo ERP o un approccio farmacologico, dal momento che in letteratura e sotto il profilo clinico risultano essere i rimedi più efficaci per il trattamento del DOC.
Per approfondimenti:

Dorz S, Novara C, Sanavio E. Il chiodo fisso. Come comprendere e sopravvivere alle ossessioni. Angeli Editore (1999).

Foa E, Wilson R. Stop Obsessing! How to Overcome Your Obsession and Compulsion. Bantam Books (1991).

Marks IM. Ansia e paure. Comprenderle, affrontarle e dominarle. McGraw-Hill (2002).

Rapoport JL. Il ragazzo che si lavava in continuazione ed altri disturbi ossessivi. Bollati Boringhieri Editore (1994).

Schwarz JM. Il cervello bloccato. Come liberarsi del disturbo ossessivo-compulsivo. Longanesi (1997).

Steketee G, White K. When Once Is Enough: Help for Obsessive Compulsives. Oakland, CA: New Harbinger (1990).

Le mie qualità viste dai miei compagni

di Laura Pannunzi

Il riconoscimento e la valorizzazione delle proprie e altrui abilità nel contesto classe attraverso il programma Coping Power Scuola

“Ognuno è un genio – diceva Albert Einstein –  ma se si giudica un pesce dalla sua abilità di arrampicarsi sugli alberi lui passerà tutta la sua vita a credersi stupido”.
La citazione dello scienziato che ha rivoluzionato la fisica del ‘900 trova un senso anche nel campo della prevenzione scolastica.

Imparare a riconoscere le proprie qualità e quelle degli altri rappresenta, infatti, un’abilità indispensabile per ogni essere umano. Se tale concetto si estende all’età evolutiva, risulta facile intuire quanto per un bambino, che sta formando una propria personalità, risulti fondamentale imparare a riconoscere i propri punti di forza e dare valore ai propri progressi.

A questo scopo, il Coping Power Scuola si caratterizza come un programma di prevenzione universale, pensato per l’applicazione nei tre ordini di scuola (infanzia, primaria e secondaria di primo grado), mirato a promuovere il benessere socio-emotivo e potenziare le abilità emotivo-relazionali. Si tratta di un percorso strutturato in sei moduli, ognuno dei quali presenta obiettivi e finalità specifiche, integrato da una molteplicità di strumenti ed esercitazioni esperienziali.

In particolare, nel sesto modulo del programma, si affronta la tematica del riconoscimento delle proprie e altrui qualità.  Attraverso diverse attività svolte in classe, l’insegnante cercherà di veicolare ai bambini i seguenti concetti:

  • Tutti abbiamo delle qualità, degli aspetti positivi;
  • Siamo abituati, spesso, a focalizzarci soltanto sugli aspetti che non ci piacciono di noi e degli altri;
  • È importante imparare a riconoscere le proprie qualità, capacità e risorse per utilizzarle all’interno del gruppo;
  • È importante imparare a riconoscere le qualità dei propri compagni;
  • È importante imparare a fare complimenti agli altri.

Tra le numerose attività inserite nel manuale, c’è “Le qualità dei miei compagni, le mie qualità”: il compito che viene dato ai bambini è di pensare e individuare una o più qualità per ciascun compagno, che poi scriveranno su un foglio in forma anonima. Tale attività permette ai bambini di esprimere apprezzamenti ai compagni senza l’imbarazzo che generalmente si prova nel fare un complimento in prima persona, faccia a faccia.

Nel preparare l’attività si predispongono una serie di fogli formato A4, in numero pari agli alunni della classe, compresa l’insegnante. Su ogni foglio andrà scritto in alto il nome e cognome di ciascun alunno e dell’insegnante.  I bambini e l’insegnante si dispongono in cerchio, con una matita ciascuno.  L’insegnante distribuisce in ordine casuale i fogli ai bambini, facendo però attenzione che a ciascun membro del cerchio non capiti il foglio con il proprio nome.

Ciascuno leggerà il nome del compagno scritto sul foglio e dovrà pensare e scrivere una qualità. Dopo circa due minuti, il docente che conduce l’attività dice “Cambio!”: gli alunni passano il foglio al compagno di destra e ricevono quello del compagno alla loro sinistra, fino a completare le schede di tutti.

A quel punto l’insegnante ritira i fogli, cancella eventuali frasi o parole che non si riferiscono ad aspetti positivi del bambino, che possono essere equivocabili o fraintendibili.

Dato che l’insegnante partecipa all’attività, può avere l’opportunità di scrivere per ciascuno dei propri alunni una o più qualità che possono essere importanti per quel bambino, per rinforzarne l’autostima o evidenziare aspetti che ancora devono essere sviluppati.

Inoltre, se l’insegnante lo reputa opportuno, soprattutto con i bambini più piccoli,  può scrivere alla lavagna una lista di aggettivi o brevi frasi che possano rappresentare la maggior parte delle qualità di una persona.

Dopo aver controllato quanto scritto nei fogli, l’insegnante dispone nuovamente i bambini in cerchio e distribuisce a ciascuno il proprio foglio, con la consegna di leggere attentamente tutte le qualità che i compagni hanno scritto. Sempre in cerchio, ciascuno a turno commenterà il proprio foglio evidenziando:

  • I complimenti ricevuti che hanno accolto con maggior piacere;
  • I complimenti ricevuti che hanno generato in loro sorpresa, che proprio non si aspettavano di leggere;
  • Come si sono sentiti quando hanno letto tutte le qualità scritte per loro dai compagni, che emozione hanno provato;
  • Come si sono sentiti nel momento in cui hanno scritto le qualità di ciascun compagno.

In quest’attività i bambini hanno la possibilità di sperimentarsi nel doppio ruolo di mittente e destinatario di messaggi positivi e questo permette di orientare la discussione di gruppo su alcune riflessioni fondamentali, quali:

  • È più facile sottolineare gli aspetti negativi negli altri, rispetto a quelli positivi. Siamo più abituati a comunicare agli altri le cose che non apprezziamo in loro;
  • Se eliminiamo l’interazione verbale diretta, è più facile comunicare agli altri messaggi positivi e apprezzamenti sulle loro qualità;
  • Ognuno possiede delle qualità, ma non è sempre facile riconoscerle. Gli altri spesso vedono in noi delle qualità che non pensiamo di avere.

Un prezioso contributo, dunque, quello racchiuso nel programma Coping Power Scuola, ideato e curato da  Iacopo Bertacchi, Consuelo Giuli e Pietro Muratori, che si pone come importante guida per le insegnanti che mirano a valorizzare le qualità di ogni singolo alunno.

Perché ciascuno ha qualità e aspetti positivi, basta solo guardare con occhi diversi e scoprirli!

 

Per approfondimenti:

Bertacchi I., Giuli C., Muratori P., Coping Power nella scuola primaria. Gestire i comportamenti problematici e promuovere le abilità relazionali in classe. 2016, Edizioni Erickson. Trento.

Giuli, I. Bertacchi, P. Muratori, ( 2017) “Coping Power nella scuola dell’infanzia” , Trento: Erickson.

Lochman, J.E, Wells, K., Lenhart, L.A. (2012). Il Coping Power Program. Programma per il controllo di rabbia e aggressività in bambini e adolescenti. Edizione italiana a cura di P. Muratori, L. Polidori, L. Ruglioni, A. Manfredi e A. Milone. Trento: Erickson.

Muratori, P., Bertacchi, I., Giuli, G., Nocentini, A., Lochman, J. (2016), Implementing Coping Power Adapted as Universal Prevention Program in Italian Primary Schools: A Randomized Control Trial, «Prevention Science» DOI 10.1007/s11121-016-0715-7

Donne e azzardo

di Guyonne Rogier

Il gioco d’azzardo patologico nella popolazione femminile

Se il gioco d’azzardo rappresenta per molti una modalità di intrattenimento innocua, per una fetta non trascurabile di popolazione può mutare in una vera e propria dipendenza: il Disturbo da Gioco d’Azzardo (DGA).
Le stime statistiche ci dicono che su dieci individui dipendenti dal gioco, sei sono uomini. Tuttavia, il numero di donne affette dal DGA non è trascurabile e, in quanto tale, merita una specifica attenzione clinica. In effetti, la proporzione di donne che diventa dipendente dal gioco sembra in costante aumento.
I pochi studi che illuminano le peculiarità del disturbo nel genere femminile evidenziano differenze di genere in relazione alla tipologia di gioco preferita. È importante notare che alcune tipologie di gioco d’azzardo particolarmente predilette dalle donne sembrano particolarmente inclini a favorire lo sviluppo di una dipendenza, come ad esempio le slot machines.
Inoltre, le motivazioni sottostanti il gioco d’azzardo differiscono in maniera importante tra uomini e donne. I giocatori sono propensi a cercare nel gioco alti livelli di adrenalina mentre le giocatrici sembrano motivate dalla capacità del gioco di fornire una fuga da stati emotivi spiacevoli come la noia, lo stress, l’ansia o i sentimenti depressivi legati all’isolamento sociale. In linea con ciò, le donne dipendenti dal gioco sono colpite in misura ampiamente superiore, rispetto agli uomini, da altre psicopatologie come i disturbi d’ansia o depressione rispetto ai loro corrispettivi maschili. Inoltre, le giocatrici descrivono spesso i luoghi dove consumano il gioco come ambienti dove possono sentirsi sicure e nei confronti dei quali hanno sviluppato un sentimento di appartenenza. Anche le attenzioni offerte dallo staff amichevole sembrano allievare i sentimenti di solitudine e isolamento. In questo senso, la solitudine sociale, il sentimento di non appartenere alla comunità e il bisogno di partecipare in attività ricreazionali socialmente accettate sono stati spesso identificati come fattori di rischio per lo sviluppo di una dipendenza da gioco nelle donne.
Per quanto riguarda il trattamento, sappiamo che gli individui dipendenti dal gioco si recano solo in minima parte nei servizi di salute mentale e hanno difficoltà a chiedere aiuto. Nella popolazione femminile, sebbene si ritrovi, questa tendenza è minore rispetto alla popolazione maschile. Possibili spiegazioni sono che le donne sperimentano con più disagio l’impatto economico del gioco ma anche che potrebbero essere maggiormente sensibili al giudizio e ai consigli dati dai loro familiari. Inoltre, potrebbero sperimentare maggiormente sofferenza, sotto la forma di sentimenti di colpa e vergogna, in relazione alle difficoltà che incontrano nello svolgimento delle loro funzioni di accudimento.
Eventuali barriere alla richiesta di aiuto nelle donne sono spesso i sentimenti di vergogna e colpa associati allo stigma sociale che accompagna il disturbo. In effetti, data la tradizionale concettualizzazione del gioco d’azzardo come un’attività maschile, lo stigma relativo al disturbo può essere maggiormente elevato nelle donne rispetto agli uomini. Inoltre, la paura di perdere l’affidamento dei figli o il timore di subire violenze da parte del coniuge possono essere forti deterrenti per una richiesta di trattamento. La ricerca d’aiuto nelle donne è spesso motivata dal desiderio di riprendere il controllo, di prevenire il suicidio e di mantenere l’affidamento del proprio figlio. È stato notato che le donne dipendenti dal gioco sembrano beneficiare da gruppi terapeutici composti da solo donne e condotti da terapeute. In tal senso, la messa a punto di un protocollo di trattamento e di opere di prevenzione fatte su misura per la popolazione di giocatrici dipendenti sembra un obiettivo fondamentale nel miglioramento dei servizi offerti a questa popolazione.

 

Per approfondimenti

Bowden Jones, H., Prever, F. (2017). Gambling disorders in women: an international female perspective on treatment and research . (2017). London: Routledge.

Holdsworth, L., Hing, N., & Breen, H. (2012). Exploring women’s problem gambling: A review of the literature. International Gambling Studies, 12(2), 199-213. doi:10.1080/14459795.2012.656317

Karter, E. (2013). Women and Problem Gambling : Therapeutic Insights Into Understanding Addiction and Treatment. New York: Routledge.

Prever, F. (2018). Specificità della ricerca e del trattamento nel DGA femminile. In Casciani, O. & De Luca, O. (a cura di) Teoria e pratica del trattamento psicologico e psicoterapeutico nel Disturbo da Gioco d’Azzardo in una prospettiva multidisciplinare. Roma:Publiedit.

Esperienze precoci di colpevolizzazione e rimprovero nel DOC

di Brunetto De Sanctis

La tecnica dell’Imagery with Rescripting nello studio dell’infanzia di persone con disturbo ossessivo compulsivo

È stato pubblicato di recente un lavoro di Basile e collaboratori in cui sono stati indagati i contenuti emotivi delle esperienze infantili di persone con Disturbo Ossessivo Compulsivo. Già da tempo, molti studi hanno evidenziato lo stretto collegamento tra il DOC e il senso di colpa. Numerose ricerche sperimentali, correlazionali e anche di neuroimaging mettono, infatti, in risalto come l’inflated responsibility, ma soprattutto il timore di colpa, in particolare di colpa deontologica, giochino un ruolo chiave nella genesi e nel mantenimento del disturbo. Se effettivamente il timore di colpa deontologica è un fattore determinante dei sintomi ossessivi e del loro mantenimento, allora  è ragionevole interrogarsi sulle esperienze precoci che plausibilmente hanno reso inaccettabile il rischio di essere colpevoli.
Molteplici osservazioni cliniche e alcune ricerche retrospettive sostengono l’ipotesi che i futuri pazienti ossessivi abbiano vissuto, durante l’infanzia, numerose esperienze di rimprovero vissute in modo drammatico.
I dati sulle esperienze precoci avverse nei pazienti ossessivi, tuttavia, sono ancora scarsi. Per ovviare  a questa carenza Basile e collaboratori, tramite la tecnica dell’Imagery with Rescripting (IwR), hanno indagato il contenuto delle memorie infantili di un gruppo di pazienti con DOC (19 persone), mettendole a confronto con un altro gruppo di pazienti con diagnosi diverse (18 persone, affette soprattutto da disturbo depressivo maggiore e disturbi di ansia). L’IwR è una procedura di tipo esperienziale, utile a rintracciare esperienze precoci avverse emotivamente connesse con la sofferenza sintomatica attuale. Il fine è rielaborare le memorie di queste esperienze rendendole meno traumatiche e dolorose.
Nella ricerca di Basile et al. i pazienti sono stati invitati a rivivere una recente crisi ossessiva, poi a ricordare un episodio, vissuto da bambino, caratterizzato da una tonalità emotiva simile mettendo a fuoco ed esprimendo ciò di cui avrebbe avuto bisogno in quel momento doloroso. In una fase successiva (fase di Re-scripting), mentre il paziente rivive l’episodio critico e il terapeuta suggerisce di immaginare che  una figura di aiuto (solitamente il paziente o il terapeuta stesso), intervenga cercando di rispondere ai bisogni frustrati del bambino (protezione, accettazione, attenzione, cure, etc.). L’interazione tra il bambino e la figura d’aiuto prosegue finché i bisogni del bambino non sono pienamente soddisfatti.
Il contenuto dell’episodio recente, dell’episodio ricordato e dell’intervento della figura d’aiuto sono stati raccolti e valutati da giudici indipendenti all’oscuro dello scopo della ricerca.
I pazienti con DOC, rispetto agli altri pazienti, riportavano più frequentemente senso di colpa sia nell’evento recente sia in quello remoto. Questi ultimi erano caratterizzati da rimproveri o critiche da parte di uno o entrambi i genitori che inducevano colpa e paura nei bambini, evidenziando come i bisogni frustrati percepiti fossero legati al sentirsi attivamente rifiutati dai propri genitori. Nella fase di rielaborazione, i pazienti ossessivi modificavano il significato originario che avevano dato all’episodio critico, concludendo che quanto era successo non era una loro colpa. Nei pazienti ossessivi ma non negli altri, emergeva, dalle memorie degli eventi passati, un’idea di sé come persona responsabile di eventuali errori, profondamente sbagliata e meritevole di essere punita, biasimata e in aggiunta rifiutata. Questi dati sono congrui con i risultati di altre ricerche che hanno riscontrato come lo stile genitoriale a cui i pazienti con DOC erano esposti, risultasse centrato sulla moralità e particolarmente severo, ma soprattutto preoccupato del rispetto delle norme piuttosto che delle conseguenze sugli altri.
L’ipotesi “morale” del DOC, quindi, riceve un’altra conferma da questa ricerca: il senso di colpa appare un’emozione centrale nel disturbo. A conclusione, gli autori evidenziano come questo lavoro apra la strada a interventi terapeutici sulle radici del disturbo ossessivo.

Per approfondimenti

Alonso P, Menchón JM, Mataix-Cols D, Pifarré J, Urretavizcaya M, Crespo JM, Vallejo J (2004). Perceived parental rearing style in obsessive–compulsive disorder: relation to symptom dimensions. Psychiatry research 127, 3, 267-278.

Basile B, De Sanctis B, Fadda S, Luppino O.S, Perdighe C, Saliani A.M, Tenore K and Mancini F. (2018). Early life experiences in ocd and other disorders: a retrospective observational study using imagery with re-scripting. Clinical Neuropsychiatry (2018) 15, 5, 299-305.

Mancini F (2016). La mente ossessiva. Raffaello Cortina Editore.

Salkovskis PM, Shafran R, Rachman S, Freeston MH (1999). Multiple pathways to inflated responsibility beliefs in obsessional problems: Possible origins and implications for therapy and research. Behaviour Research and Therapy 37, 11, 1055-1072.

Timpano KR, Keough ME, Mahaffey B, Schmidt NB & Abramowitz J (2010). Parenting and obsessive compulsive symptoms: Implications of authoritarian parenting. Journal of Cognitive Psychotherapy 24, 3, 151-164

SITCC 2018 – La felicità è morale?

di Claudia Perdighe

Quanto la felicità è legata alla percezione soggettiva di essere in linea con i propri valori morali e quanto, invece, è legata alla messa in atto di comportamenti prosociali?

Qualche tempo fa, confrontandomi con Francesco Mancini, notoriamente esperto di senso di colpa, sul mio interesse per il tema della felicità, lui concluse dicendo: “Io credo che, visto come va il mondo, non sia morale avere come scopo di vita la ricerca della felicità in quanto tale ”.
Con un gruppo di colleghi abbiamo portato avanti una serie di studi sul tema della felicità e, infatti, al recente convegno SITCC di Verona abbiamo presentato un simposio dal titolo “Felicità e psicoterapia: psicoterapia come costruzione di condotte funzionali”.
Marzia Albanese ha presentato una ricerca, su un campione di oltre 1200 soggetti, il cui scopo era rispondere essenzialmente a due domande: quanto la felicità è legata alla percezione soggettiva di essere in linea con i propri valori morali? Quanto la felicità è legata alla messa in atto di comportamenti prosociali?
Differentemente dalle ricerche finora elaborate (ad esempio quelle di Tsang o Jans-Beken), dal nostro studio emerge che il fattore che più pesa sul senso di felicità soggettiva è la percezione di fare bene, vale a dire di essere guidato nei propri comportamenti dai propri principi morali. La soddisfazione di sé in senso morale pesa più dell’impegno in comportamenti di tipo prosociale (che, comunque, rimangono fattori predittivi di felicità).
Abbiamo presentato i risultati preliminari di una ricerca nella quale abbiamo provato a manipolare la variabile orgoglio morale, al fine di capire se impegnarsi in comportamenti in linea con i propri valori morali aumentasse il senso di felicità e benessere globale più dell’impegno in comportamenti prosociali o in generiche attività di svago. Anche se ancora preliminari (il campione non è completo), le prime analisi indicano che le persone a cui abbiamo chiesto di impegnarsi in una direzione di orgoglio morale, vedono aumentare in modo stabile il senso di felicità nelle cinque settimane dell’esperimento. Non succede la stessa cosa nelle altre due condizioni: il senso di felicità riferito è più basso e più soggetto a oscillazioni.
Gli ultimi due lavori presentati erano di applicazione clinica: una rassegna su come il training assertivo possa essere usato come strumento di promozione del senso di benessere soggettivo (presentata da Teresa Cosentino) e una relazione sui fattori che promuovono la felicità in età evolutiva. In quest’ultima relazione, Caterina Villirillo ha presentato, attraverso un caso clinico, un protocollo sperimentale di otto incontri, focalizzato sull’aumento della quantità e qualità delle relazioni sociali (principale fattore di felicità nei bambini). Manipolare la sola variabile relazioni ha prodotto effetti sul senso di benessere, sull’autostima e anche sull’andamento scolastico in aree in cui era presente un disturbo specifico dell’apprendimento, dopo due anni di risultati modesti ottenuti attraverso riabilitazione neuropsicologica.
Quali conclusioni? Intanto questi dati ci ricordano che se è vero, come asserisce Mancini, che i disturbi emotivi sono concettualizzabili come un problema di non accettazione e che il cuore della psicoterapia è facilitare l’accettazione, è fondamentale non solo aiutare i pazienti a disinvestire da scopi non ottenibili, ma anche a investire su scopi che sono nel potere del paziente. Ed è vero che i due processi possono procedere parallelamente e favorirsi a vicenda. In particolare, quando la sintomatologia è regolata da un antiscopo, può essere utile aiutare il paziente non solo a disinvestire dall’antiscopo (ad esempio imparare a tollerare di più la possibilità di essere colpevole), ma anche a investire su scopi positivi (ad esempio impegnarsi nei propri valori morali in modo concreto). Del resto, l’accettazione in ultimo non è altro che assumere la corrispondenza tra ordine naturale delle cose ed eventi: accettare è comprendere che la morte, gli abbandoni, le bocciature fanno parte dell’ordine naturale delle cose, piuttosto che una violazione di esso. Accettare e sentirsi felici sono entrambi in questo senso due stati profondamente regolati dalla percezione di essere a posto con i propri diritti e i propri doveri.
Una seconda osservazione, anche se forse un po’ prematura, è che in psicoterapia può essere utile avere degli indicatori che non siano solo il buon senso, su quali sono scopi e obiettivi che più facilmente garantiscono un senso di benessere stabile e con locus of control interno (cosa che può essere inquadrata in termini di prevenzione delle ricadute in senso lato).
Un’ultima conclusione, più attinente al tema, è che non solo non è vero che essere felici è poco morale ma, al contrario, è l’impegno nel bene morale che garantisce un senso di felicità e benessere stabile, d’accordo con una buona parte della tradizione filosofica che va da Socrate e Aristotele a Kant al contemporaneo Zygmunt Bauman. Chiaramente, questa conclusione è connessa strettamente al concetto di felicità che si assume: noi facciamo riferimento a un tipo di felicità concettualizzabile come eudamonica che, semplificando, corrisponde all’essere soddisfatti di sé e della propria vita, contrapposta alla cosiddetta felicità edonistica (una felicità più transitoria, che fa riferimento al provare emozioni positive o non provare emozioni negative).Ritornando a Mancini, è proprio l’impegno morale che sembra dare un senso di felicità stabile. In realtà, ciò che può essere poco morale è la ricerca edonistica di una felicità qui e ora, quando questa sacrifica la dimensione dei doveri e della morale.

 

Per approfondimenti:

Jans-Beken, L., Lataster, J., Peels, D. et al. (2018). Gratitude, Psychopathology and Subjective Well-Being: Results from a 7.5-Month Prospective General Population Study J Happiness Stud, 19: 1673.

Mancini F. (2018). Quali significati cambiare e come? Relazione convegno Società Italiana Terapia Cognitivo-Comportamentale, 20-23 settembre 2018, Verona.

Mancini F., Perdighe C. (2012). Perché si soffre? Il ruolo della non accettazione nella genesi e nel mantenimento della sofferenza emotiva. Cognitivismo Clinico, 9, 95-115.

Tsang, J.-A. (2006). Gratitude and prosocial behaviour: An experimental test of gratitude. Cognition and Emotion, 20(1), 138-148

L’amore e la violenza

di Caterina Parisio

Disregolazione emotiva e funzionamento Borderline

“Betty ha talento […] con l’amore e la violenza. Vive bene, vive male. Non esiste differenza tra la morte di una rosa e l’adolescenza”. È un ritmo quasi ansiogeno quello che scandisce il testo di Betty, canzone del gruppo italiano Baustelle.

I profili di donna tracciati dai Baustelle recitano spesso il ruolo di personaggi dal funzionamento borderline, socialmente ai margini della nostra società. I loro brani parlano di adolescenti alla ricerca di un’identità, delineano profili di persone dinamiche, in continuo movimento, perse tra dipendenze, condotte trasgressive e autodistruttive:
come Betty, una giovane donna disintegrata e ambivalente, che vive stati mentali tanto intensi quanto inconciliabili.

La disregolazione e vulnerabilità emotiva, caratteristica saliente della nostra Betty, unitamente alla difficoltà di integrare stati mentali opposti o contraddittori e all’impossibilità di mantenere una stabilità delle rappresentazioni, determina una caoticità nella regolazione delle scelte, che possono così oscillare rapidamente da un fattore all’altro, con conseguente incoerenza del comportamento e difficoltà a perseguire scopi a lungo termine: “ride quando la tocchi, finge quando è felice […] come foglia al vento, temi per la sua vita”.

Stati mentali non integrati e processi di transizione rapidi e spesso drammatici sono caratteristici dei soggetti con funzionamento borderline. Nella principale letteratura sull’argomento si individua la rappresentazione di un sé indegno come nucleo di base: da questa rappresentazione derivano varie sensazioni attraverso cui un soggetto può transitare.

“Piove su immondizia e tamerici, sui suoi cinquemila amici, sui ragazzi e le città”: piove sulle tamerici, ma anche sull’immondizia e su una vita costruita a puntino su quello che vogliono gli altri, l’infelicità dei tempi moderni. Qui gli autori del testo sembrano voler descrivere lo stato di vuoto in cui versa Betty, i cinquemila amici virtuali su Facebook, l’immondizia come metafora di questa percezione di indegnità del sé.

Il sé indegno e vulnerabile spesso sottopone i soggetti borderline a un’intollerabile pressione fatta di pericolo, precarietà, indegnità. A volte ci si sottrae a questa pressione distaccandosi da tutto e da tutti ed entrando in uno stato di vuoto e di anestesia emotiva. È questa la condizione in cui si verificano frequentemente gesti suicidari e atti autolesivi, che rappresentano l’effetto di uno stato di distacco assoluto dal mondo: “Betty ha sognato di morire, sulla circonvallazione; prima ancora di soffrire era già in putrefazione senza alcun dolore”.

La gestione disregolata del vuoto finisce quasi invariabilmente con l’alimentare il senso di indegnità/vulnerabilità. Il circuito indegnità/vulnerabilità-vuoto-gestione disregolata-indegnità/vulnerabilità è quello che genera i comportamenti più a rischio per l’incolumità dei soggetti con funzionamento borderline.

Per il trattamento di soggetti con disturbo borderline di personalità con rischio suicidario cronico, nasce nel 1993 la DBT (Dialectical Behaviour Therapy), ideata da Marsha Linehan e successivamente applicata ad altre condizioni psicopatologiche, quali dipendenza da sostanze e da alcool, disturbi del comportamento alimentare, suicidarietà in adolescenza.

In Betty gli autori, chissà se conoscitori delle tecniche d’intervento della Linehan, delineano comunque per la nostra eroina un finale forse dalle tinte meno noir e aprono a un alito di speranza: “Betty sfida il buio, come la fine di una galleria […] tanto poi ritorna il sole”.

 

Per approfondimenti:

Antonino Carcione, Giuseppe Nicolò, Antonio Semerari (2016), Curare i casi complessi.

Giancarlo Di Maggio, Antonio Semerari (2003), I Disturbi di Personalità. Modelli e Trattamento. Ed. Laterza

Da grande posso diventare femmina?

di Sonia Di Munno

Disturbo di disforia di genere in età evolutiva. Che cos’è, come riconoscerlo e come comportarsi

 Per Disforia di Genere (DG), nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM 5), si intende la sofferenza clinica, affettiva o cognitiva, dovuta a una discrepanza tra il genere esperito, in cui la persona si identifica, e il genere cromosomico, assegnato alla nascita. Si parla di disforia di genere quando questa discrepanza crea nella persona frustrazione e angoscia per almeno sei mesi e anche una compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o scolastico e in altre aree importanti. Questa disforia può essere presente sia nei bambini sia negli adolescenti e negli adulti.

Nei bambini, i criteri da prendere in considerazione per un’adeguata diagnosi sono: un forte desiderio di appartenere al genere opposto con una preferenza nell’indossare abbigliamento tipico del genere opposto; la propensione per giochi, compagni, attività tipiche del genere desiderato e, in alcuni casi, una manifesta avversione verso la propria anatomia sessuale, con desiderio di possedere le caratteristiche anatomiche/sessuali del genere opposto (criterio più frequente negli adolescenti). Questi comportamenti di solito si manifestano tra i 2 e i 4 anni, periodo in cui emergono i comportamenti legati al genere nello sviluppo del bambino. Nella maggiorparte dei bambini, la DG scompare prima o con l’inizio della pubertà e solo il 16% dei casi dei bambini diagnosticati nell’infanzia manifesterà DG anche in adolescenza e richiederà la riassegnazione del sesso in età adulta. Anche se molti bambini non riportano una DG nell’adolescenza e in età adulta, vi è una forte relazione tra la varianza di genere nell’infanzia e l’orientamento omosessuale in età adulta.
Per la presa in carico di questi bambini, le linee guida del Royal Collage of Psychiatrists del 1998 enfatizzano un approccio che tenga conto dello stadio evolutivo del bambino e che lavori con tutta la famiglia, ponendo attenzione anche al contesto sociale in cui il bambino vive. A prescindere dal percorso psicologico che si intraprende con il bambino, tutti gli studiosi sono concordi su alcuni punti fermi, come la non intromissione da parte del clinico nell’orientamento sessuale scelto dal bambino: fornire, quindi, un supporto per il bambino e per la famiglia in questo periodo delicato e non adottare interventi medici nell’età dell’infanzia. A tal riguardo, l’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ha ribadito la posizione netta di contrarietà a un intervento psicologico che miri a modificare in alcun modo i comportamenti di genere non conformi del bambino perché sarebbe come voler far cambiare il colore della pelle solo per essere più accettato socialmente.
Lo spazio psicoterapico deve essere incentrato sullo sviluppo dell’abilità del bambino e di un’immagine positiva di sé e insegnargli ad affrontare eventuali scherni o stigmatizzazioni esterne con strategie di coping funzionali (soprattutto per i maschi con DG che tendono a essere più vessati rispetto alle bambine). Molte volte, questi bambini presentano problemi di ansia, depressione e scarsa autostima di sé che possono essere dovuti sia alla frustrazione nel non avere il genere desiderato sia all’ostilità o alle reazioni negative esterne.

Vi sono vari approcci di intervento e i più accreditati sono: il Modello di Osservazione e Attesa e il Modello Affermativo. Il primo mira a supportare il bambino e la famiglia nelle varie problematiche emotive e sociali, nell’attesa della naturale definizione puberale del bambino, sia che mantenga il DG sia che non lo mantenga. Questo modello cerca di alleviare il senso di vergogna che possono provare alcuni bambini e le loro famiglie e a incrementare le abilità sociali per le relazioni e la gestione di comportamenti ostili. Il Modello Affermativo, invece, punta a sviluppare le potenzialità del bambino e a vedere la varianza di genere come facente parte della naturale diversità umana. Sottolinea come questo possa essere un problema solo dal punto di vista culturale: non lo è, infatti, in molte altre culture come quelle africane o degli indiani d’America, nelle quali i generi sessuali riconosciuti  sono ben quattro (maschio, femmina, donna maschile e uomo femminile).
In tutti i casi, un ruolo importante è rappresentato dai genitori e dalla famiglia, che devono presentare flessibilità e apertura mentale, essere di supporto e accettanti rispetto alla varianza di genere del bambino e proteggerlo dall’ambiente quando è ostile.

 

Per approfondimenti:

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 5th ed

La disforia di genere in età evolutiva (2015). Dèttore, Ristori, Antonelli. Alpes

Le identità di genere (2009). Ruspini. Carrocci

Sentirsi alla pari

di Chiara Casali, Francesca Mira e Maurizio Brasini

Il miglior modo di incentivare la prosocialità

“Fairness is a more effective interpersonal motive than care for sustaining prosocial behaviour” [link]. In questo recente studio, condotto dal gruppo di ricerca della Scuola di Psicoterapia Cognitiva (SPC), sono stati adottati i metodi e la cornice teorica di riferimento della psicologia sociale per affrontare un tema fondamentale anche per la psicoterapia: quali motivazioni conviene promuovere per stabilire una solida relazione di alleanza? Meglio far uso di motivazioni squisitamente altruistiche, basate sull’empatia e sulla sollecitudine verso i bisogni dell’altro, o di motivazioni collaborative, basate sul senso di equità e di reciprocità? Una precedente ricerca comparsa su Nature [link] ha mostrato che è possibile distinguere funzionalmente i circuiti neurali attivi nei comportamenti prosociali (cioè orientati a vantaggio degli altri) basati sull’empatia da quelli basati su equità e reciprocità; inoltre, i circuiti basati su motivazioni di reciprocità risultavano più “evoluti” di quelli basati sull’empatia; infine, l’induzione di motivazioni empatiche aumentava i comportamenti pro-sociali nei soggetti con un orientamento di base più “egoista” mentre l’induzione di motivazioni orientate alla reciprocità era particolarmente efficace sui soggetti con un orientamento più prosociale. Nel presente esperimento, è stato adottato il paradigma del Dictator Game (DG), per cui i partecipanti dovevano decidere quale parte di una somma di 30 euro concedere a un (fittizio) altro partecipante in due differenti situazioni-tipo: in una bisognava dividersi una vincita, nell’altra ripartire una spesa (ripagare un danno). Nelle due diverse situazioni, l’altro poteva mostrarsi “egoista” (ad esempio dichiarandosi intenzionato a tenersi tutta la vincita), oppure equo (ad esempio proponendo di dividere a metà), oppure altruista (ad esempio offrendo l’intera vincita all’altro); in ogni caso, la decisione finale sarebbe spettata ai partecipanti. In aggiunta, per ciascuna decisione presa sono state considerate le motivazioni sottese, in particolare le motivazioni alla cura (care) e all’equità (fairness). Si è osservato che, nella condizione in cui bisogna suddividere un costo, quando l’altro si mostra altruista, i soggetti a orientamento più “egoista” tendono a ridurre la somma elargita, come se accettassero la generosità altrui o ne approfittassero. In questa condizione più critica, l’analisi delle motivazioni mostra che solo una mentalità orientata all’equità e alla reciprocità è in grado di sostenere un’equa ripartizione di un costo con una persona che si mostra altruista. Questi risultati sono in linea con la teoria dello psichiatra Giovanni Liotti, secondo il quale, in chiave evoluzionista, il senso di equità, che è una caratteristica distintiva del sistema motivazionale della collaborazione tra pari, fornisce un contesto interpersonale più favorevole al mantenimento di un assetto prosociale rispetto all’altruismo basato sull’empatia, che è invece indicativo di motivazioni di accudimento e invita l’altro a rispondere in termini di attaccamento (lasciarsi accudire) oppure di rango (impossessarsi di una risorsa limitata quando l’altro lo consente). Per concludere, cosa ci dicono questi risultati riguardo l’alleanza terapeutica e, in particolare, i momenti di rottura della relazione? Da una parte che in questi momenti risulta più difficile mantenere una mentalità prosociale, di condivisione e dall’altra che il senso di equità, e quindi il sistema motivazionale collaborativo-paritetico, è più efficace nel mantenere un comportamento di prosociale rispetto all’altruismo e quindi rispetto al sistema motivazionale dell’accudimento, in cui chi è oggetto dell’accudimento può esimersi dal sostenere un costo e dall’impegnare le sue risorse.

Avere cura di chi si prende cura

di Elena Bilotta

 Gli effetti della Mindfulness sulla salute del caregiver del malato terminale

Prendersi cura di chi ha una malattia allo stadio terminale è un’esperienza che può esporre a forte sofferenza e stress. La ricerca dimostra che la condizione di caregiver “informale” – ovvero quando chi si prende cura è un familiare o un partner – è associata a forte stress legato all’aspettativa di sofferenza e morte della persona amata, espone ad ansia, depressione, e aumenta le probabilità di sviluppare malattie mortali. La condizione di caregiver informale necessita di una serie di importanti abilità per l’accettazione e la gestione del carico emotivo cui la persona deve far fronte. Se da una parte la repressione o l’evitamento di emozioni negative possono essere meccanismi messi in atto con l’intento di proteggere se stessi e la persona malata, dall’altra parte possono esporre a una maggiore probabilità di sviluppare problematiche psicologiche, come ad esempio il disturbo post-traumatico da stress.
Oltre ai caregiver informali, le cure a un malato terminale vengono fornite da figure professionali  – caregiver “formali” – che lavorano all’interno di strutture specificamente pensate per le cure palliative di accompagnamento a fine vita, i cosiddetti “Hospice”. Nonostante gli specialisti che lavorano nell’accompagnamento a fine vita riportino che l’esposizione continua alla morte possa insegnare ad apprezzare e vivere il presente, a coltivare la spiritualità e la ricerca del significato dell’esperienza del vivere, accompagnare chi sta morendo è un’esperienza che può diventare emotivamente intensa. In generale, stabilire dei limiti professionali è un fattore protettivo importante. Tuttavia, basarsi esclusivamente su strategie auto-protettive può comunque mettere a rischio il benessere nel lungo termine. Inoltre, la qualità della cura ricevuta può essere compromessa dal distacco o mancanza di supporto del personale sanitario.
Un intervento che si possa dire efficace in questo contesto così delicato ha un obiettivo paradossale: proteggere il caregiver (formale o informale) dall’essere travolto dal dolore emotivo quando si confronta con la sofferenza della persona di cui si prende cura, ma allo stesso tempo facilitarlo nel coltivare le proprie qualità di sensibilità e presenza alla sofferenza altrui.
Alcuni studi hanno preso in considerazione gli effetti dei programmi basati sulla Mindfulness, mostrando come l’MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction Program) dopo otto settimane riduca i livelli di stress nel caregiver informale e aumenti i livelli di accettazione della malattia della persona amata. Per il personale sanitario, altri studi recenti si sono focalizzati su interventi basati sulla meditazione di gentilezza amorevole. La “Metta”, una pratica che consiste nel mantenere un atteggiamento di gentilezza, calore e protezione nei confronti di sé e degli altri, è associata a maggiore resilienza e capacità di regolazione emotiva in chi la pratica, unita a una riduzione della sofferenza indotta dal contatto col paziente terminale e a una promozione del contatto interpersonale. Questa pratica sembra essere particolarmente utile nel contesto della cura, perché aiuta a coltivare la motivazione e la presenza mentale necessarie nella messa in atto di comportamenti compassionevoli verso gli altri.
La ricerca in questo campo è promettente, mostrando come la pratica della Mindfulness aiuti a diminuire i livelli di stress, ansia e burnout percepito e favorisca un aumento di accettazione, compassione e presenza mentale nei caregiver. Si può sperare che questi aspetti, a loro volta, possano influenzare positivamente anche la qualità della cura ricevuta da chi viene accompagnato alla fine della vita.


Per approfondimenti:

Orelliana-Ros C. et al. (2018). Mindfulness and compassion-oriented practices at work reduce distress and enhance self-care of palliative care teams: a mixed-method evaluation of an “on the job“ program. BMC Palliative Care, 17:3. DOI 10.1186/s12904-017-0219-7

Chi, N. et al. (2015). Behavioral and Educational Interventions to Support Family Caregivers in End-of-Life Care: A Systematic Review. American Journal of Hospice & Palliative Medicine. DOI: 10.1177/1049909115593938

Ostaseski, F. (2006). Saper accompagnare. aiutare gli altri e se stessi ad affrontare la morte. Milano: Mondadori.