La psicoterapia? Mi ha peggiorato!

di Sabina Marianelli

Affinché la terapia vada a buon fine, è importante che la metodologia del terapeuta non fondi su basi scientifiche errate

Se, in medicina, è il Food and Drug Administration a condurre i trial che permettono di identificare i criteri di sicurezza dei farmaci, in psicoterapia manca uno strumento che permetta di valutare la dannosità di un protocollo. Sono pochi gli studi spesi a tal fine: per esempio, nell’autorevole testo di Bergin e Gafield, “Handbook of Psychotherapy and Behavior Therapy”, su oltre ottocento pagine di testo, sono approssimativamente due quelle che affrontano il problema degli effetti avversi in psicoterapia.

In un recente articolo del 2007, “Psychological Treatments That Cause Harm”, Scott O. Lilienfeld ha tentato di porre rimedio a questa lacuna.

L’autore, esaminando studi RCT e meta-analisi, ha ricercato evidenze che permettessero di costruire una lista di trattamenti psicoterapici di dubbia efficacia o potenzialmente dannosi. La lista andava, poi, abbinata a liste già esistenti, le EST: trattamenti verificati in trial controllati e studi su caso singolo, rispetto all’efficacia relativa a specifici disturbi.

La maggior parte delle meta-analisi mostra che, con alcune eccezioni, le psicoterapie tendono ad avere efficacia.

Il verdetto del Dodo – che si rifà alla celebre frase del Dodo di Alice nel Paese delle meraviglie: “Tutti hanno vinto e tutti devono avere un premio!” – fu ideato da Saul Rosenzweig nel 1936, per dare un nome alla sua teoria, nella quale afferma come, in psicoterapia, la varianza dipenda dalle caratteristiche personali del terapeuta, del paziente e dell’interazione tra i due.

Tuttavia, nella letteratura riguardante i risultati della psicoterapia si è trovato come, per esempio, la terapia cognitivo comportamentale sia più utile di altre nel trattamento dei disturbi d’ansia, del disturbo ossessivo compulsivo e di fobie specifiche.

Ancora più sconcertante è ciò che emerge da altri risultati, che affermano la dannosità di alcuni tipi di trattamento per un cospicuo numero di pazienti; una minoranza non banale peggiora con la psicoterapia: i primi della lista sono i pazienti con disturbo da abuso di sostanze.

Questi risultati sono spesso ingannevoli, sovrastimano alcuni effetti e ne sottostimano altri: alcuni pazienti potrebbero peggiorare in modo del tutto indipendente dalla terapia, mentre altri avrebbero avuto dei miglioramenti più apprezzabili senza seguire un percorso di cura.

La ricerca sugli effetti dannosi della psicoterapia è utile per vari motivi, in primis al fine di evitare procedure dannose per il paziente; in secondo luogo, per portare risultati rispetto ai meccanismi di mediazione che sottostanno al peggioramento degli individui in terapia.

L’autore elenca una lista varia e dettagliata di terapie dall’approccio opinabile, rivelatesi potenzialmente dannose e controproducenti.

  • Critical Incident Stress Debriefing: Protocollo atto alla prevenzione del PTSD e per i disturbi d’ansia correlati a grandi stress, con procedura a sessione singola che dura circa tre ore, condotta in gruppo a circa 72 ore dall’evento. Una meta-analisi ha riscontrato l’inefficacia di questo intervento nel diminuire la sintomatologia. Altri due studi randomizzati hanno riscontrato effetti chiaramente negativi rispetto ai gruppi di controllo
  • Scared Straight Programs: programmi finalizzati a essere dei deterrenti per adolescenti a rischio rispetto a un futuro fatto di criminalità; una recente review meta-analitica ha dimostrato che questo genere di interventi ha aumentato la percentuale di aggressioni.
  • Facilitated Communication: agisce a partire dall’assunto che i problemi di comunicazione dei bambini con autismo o altre disabilità cognitive siano attribuibili principalmente a problemi motori; degli studi attentamente controllati hanno mostrato che le comunicazioni sono prodotte inconsapevolmente dagli strumenti stessi che i bambini usano.
  • Attachment Therapies: in questo tipo di terapia si sostiene che la separazione spesso produca emozioni negative e che esse debbano essere espresse; la modalità nella quale ciò viene fatto è spesso intrusiva e aggressiva, includendo offese di vario tipo, verbali e non solo. Una variante piuttosto pericolosa è il Rebirthing, che parte dall’assunto che la nascita costituisca di per sé un trauma e che vada rivissuta, al fine di risolvere emozioni disfunzionali.
  • Tecniche di recupero della memoria: sebbene manchino dati da studi controllati, esistono considerevoli evidenze che i metodi suggestivi, tra cui l’ipnosi o l’immaginazione guidata, possano produrre false memorie in alcuni pazienti. Dati provenienti dal tribunale di Washington mostrano che, sulla base di queste false memorie, si è registrato un aumento del tasso di suicidio e di ospedalizzazione psichiatrica nel corso della terapia
  • Psicoterapia per il Disturbo Dissociativo d’Identità: si usano metodi induttivi per far uscire gli alter e farli comunicare tra loro; spesso, in questo modo, gli alter aumentano anziché diminuire e, nonostante i terapeuti affermino che si tratti semplicemente della scoperta della loro esistenza, è assai frequente che l’uso poco consapevole di queste tecniche ne crei di nuovi. È frequente, altresì, riscontrare come esista una maggiore percentuale di diagnosi di disturbo dissociativo di identità tra i terapeuti che sono specializzati in questo tipo di intervento; studi di laboratorio indicano che partecipanti non clinici possono riprodurre le caratteristiche di base del disturbo, se sollecitati tramite ipnosi.
  • Consulenza per il trattamento del lutto normale: in seguito a uno studio, si è scoperto come il 38% dei casi di trattamento del lutto avrebbe avuto maggiori benefici se inserito nel gruppo di controllo, in cui non era effettuato alcun tipo di trattamento. Vi è la possibilità che questo genere di programma possa essere iatrogeno per alcuni individui, soprattutto nel caso di lutti non traumatici.
  • Campi di addestramento per i problemi di condotta: grazie all’efficacia in termini di costi, si sono diffusi questi interventi di tipo para-militare per adolescenti antisociali, ai quali venivano impartiti valori quali la disciplina e l’obbedienza; una meta-analisi ha rivelato che alcuni studi hanno mostrato effetti positivi, alcuni effetti iatogeni e altri ancora nessun effetto.
  • Drug Abuse and Resistance Education Programs: studi sui programmi di prevenzione per l’uso e l’abuso di sostanze che si sono mostrati inutili; in particolare il programma DARE, condotto da poliziotti in divisa che illustrano gli effetti negativi delle condotte d’abuso, si sono rivelati del tutto inefficaci.
  • Interventi tra pari per problemi di condotta: è verificato che questo genere di interventi aumentino i livelli di comportamento antisociale nei partecipanti, mentre una più recente meta-analisi ha evidenziato più scarse prove dell’effetto iatrogeno degli interventi.
  • Trattamenti di rilassamento per pazienti affetti da panico: alcuni dati sperimentali su piccoli campioni indicano che le sessioni di rilassamento possano indurre, anziché viceversa, stati di ansia e panico; questi studi non dimostrano in modo univoco la dannosità di questi interventi per soggetti con disturbo d’ansia.

    Quando analizziamo terapie ben accettate e basate su premesse teoriche plausibili, la differenza tra esse tende a essere minima. Rispetto alle forme di terapia considerate nocive, è importante invece estendere gli studi, in particolare in termini di prevalenza di utilizzo.

L’autore conclude sottolineando l’importanza di un maggiore rigore nella formazione dei clinici, che li metta in guardia dagli azzardi in psicoterapia, a partire da una maggiore conoscenza scientifica della fondatezza di ciò che si va a proporre. Invita a condurre il trattamento attraverso la somministrazione di test, la supervisione clinica e il report, circa gli ingredienti che portano al peggioramento dello stato del paziente o al fallimento del percorso psicoterapico, così da migliorare il lavoro offerto al prossimo.

Questo studio è uno spunto di riflessione e approfondimento anche per i clinici nostrani: nonostante la diffusione di alcune pratiche, indicate come nocive, sia esigua nel nostro paese e sebbene vi siano già dei sistemi di scrematura, sarebbe auspicabile una più corretta formazione dei terapeuti.

 

Per approfondimenti:

Chambless & Ollendick, 2001; Hunsley & DiGuilio, 2002

Westen, Novotny,& Thompson-Brenner, 2004

Beutler, Bongar, & Shurkin, 1998; Lambert & Miller, 2001; Rhule, 2005

Wampold, Mondin, Moody, Stich, Benson, & Ahn, 1997

Mohr, 1995; Strupp, Hadley, & Gomez-Schwartz, 1977

McNally, Bryant, & Ehlers, 2003; Rose, Bisson, & Wessely, 2001

Petrosino, Turpin-Petrosino, & Buehler, 2003

Lynn, Lock, Loftus, Krackow, & Lilienfeld, 2003

Piper, 1997; Ross, Norton, & Wozney, 1989

Lilienfeld & Lynn, 2003

Spanos, Weekes, & Bertrand, 1985

Adler, Craske, & Barlow, 1987; A.S. Cohen, Barlow, & Blanchard, 1985; Lynn, Martin, & Frauman, 1996

Anderson, Lepper, & Ross, 1980, Beyerstein, 1997

Adolescenti e condotta: il giusto approccio

di Laura Pannunzi

Le differenze di genere, in adolescenti con disturbo della condotta, possono modificare il processo decisionale

L’adolescenza rappresenta la fase in cui più facilmente si possono fare scelte rischiose; tale assunzione di rischio può, a volte, portare l’adolescente a mettere in atto comportamenti notevolmente dannosi per la propria e altrui salute.
Se l’adolescente in questione presenta un disturbo della condotta (DC), la situazione si aggrava. Tra le caratteristiche cliniche del DC, sembrano esserci, infatti, una propensione per le scelte azzardate, alterazioni nella capacità di prendere decisioni ed eccessivi comportamenti di ricerca del rischio.

I ricercatori dell’Università di Southampton hanno proposto a 100 adolescenti del Regno Unito la versione modificata del Risky Choise Task, letteralmente “prova della scelta rischiosa”: tale prova prospetta due diverse ricompense tra cui scegliere, associate rispettivamente alla vincita o alla perdita di differenti quantità di punti. Tra i vari confronti presentati, era possibile scegliere l’opzione di controllo o l’opzione rischiosa. Leggi tutto “Adolescenti e condotta: il giusto approccio”

Psiche e psichedelia: l’MDMA è una risorsa?

di Niccolò Varrucciu

L’impiego dell’MDMA nella cura del disturbo post-traumatico da stress: cavalcare le emozioni e rielaborare traumi grazie alla sostanza psicoattiva

Dopo anni di ricerche, la Food and Drug Administration – l’ente governativo statunitense che si occupa della regolamentazione dei prodotti alimentari e farmaceutici – ha fatto un passo decisivo, dichiarando la molecola methylenedioxymethamphetamine, in gergo MDMA, terapia innovativa per il trattamento del Disturbo Post-Traumatico da Stress (DPTS), in associazione con una psicoterapia.

Conosciuta in tutto il mondo come una droga ricreativa e come ingrediente principale dell’ecstasy, l’MDMA ha dimostrato di offrire un aiuto concreto ai pazienti affetti un disturbo invalidante come il DPTS.

Il possibile utilizzo delle droghe nel trattamento dei disturbi psichiatrici è stato discusso fin dagli anni ’40; tra le sostanze utilizzate, con risultati contrastanti, si ritrovano barbiturici, anfetamine, ossido nitroso e altre molecole. Leggi tutto “Psiche e psichedelia: l’MDMA è una risorsa?”

Il DOC si fa novel: “Il Nao di Brown”

di Giuseppe Femia

Una Graphic Novel giapponese illustra il disagio ossessivo-compulsivo, in bilico tra storytelling e terapia

Un paziente, appassionato di fumetti, mi suggerisce la lettura di “Il Nao di Brown”, una Graphic Novel che descrive la psicologia di una ragazza anglo-giapponese affetta da disturbo ossessivo compulsivo. La novel illustra il disagio della protagonista in una ambientazione transculturale, mediante una chiave narrativa originale e coinvolgente.

Nao ha continui pensieri intrusivi e indesiderati, durante i quali ha paura di fare del male agli altri in modo aggressivo, teme di perdere il controllo e mette in atto dei dialoghi a carattere ruminativo per scongiurare la possibilità di essere realmente una cattiva persona.

Leggi tutto “Il DOC si fa novel: “Il Nao di Brown””

Ridere in terapia: questione assai seria

di Caterina Parisio

Alleanza terapeutica, uso dell’ironia e capacità metacognitive

Una buona relazione terapeutica è un requisito fondamentale per l’efficacia di un trattamento, ma la costruzione di una buona e stabile relazione è qualcosa di estremamente delicato, che diventa altamente problematico se ci si riferisce a target di pazienti gravi.

Ciò che rende particolarmente importante la relazione terapeutica è il fatto che essa consenta di influire sui livelli di funzionamento metacognitivo, in modo da rendere il paziente capace di operazioni mentali terapeutiche altrimenti deficitarie o problematiche.

Dati di ricerca hanno ripetutamente dimostrato come l’alleanza terapeutica sia un potente fattore predittivo dell’esito del trattamento psicoterapeutico; essa rappresenta, infatti, il fattore terapeutico aspecifico con maggiore capacità di predire il buon esito del trattamento, configurandosi, così, come un nucleo concettuale e clinico di estrema rilevanza. Leggi tutto “Ridere in terapia: questione assai seria”

Disturbo Borderline o Disturbo Bipolare II?

di Lisa Lari e Stefania Iazzetta

La complessità dei due quadri clinici e della loro interferenza nel funzionamento generale delle persone che ne sono affette

“Disturbo borderline di personalità o disturbo bipolare II? Una revisione della letteratura per andare oltre una lettura categoriale”. Questo il titolo di apertura all’analitica revisione della letteratura che De Sanctis, Varrucciu, Saettoni e Gragnani hanno effettuato per chiarire la controversa questione riguardante alcune manifestazioni cliniche simili e dirimenti del Disturbo Borderline di Personalità (DBP) e del Disturbo Bipolare di tipo II (DB II).

Il lavoro risulterà particolarmente appetibile agli occhi del clinico che si interfaccia a pazienti che presentano, contemporaneamente o separatamente, queste due tipologie di disturbo: nonostante le specificità della variegata espressione clinica dei due disturbi, si possono riscontrare alcune aree sintomatologiche apparentemente simili e sovrapponibili che potrebbero produrre numerose difficoltà sia nell’inquadramento diagnostico sia nella scelta dell’impianto psicoterapico e psicofarmacologico più adeguato alle peculiarità del quadro clinico in oggetto.

Gli autori descrivono le due macroposizioni assunte nel tempo dai ricercatori che si sono dedicati a questo argomento: se da una parte esiste un filone di studi che considera questi disturbi come entità cliniche appartenenti a un medesimo continuum affettivo, dall’altra, si delinea un corpus di opere che, al contrario, valuta i disturbi come l’espressione di due forme cliniche distinte e indipendenti, che possono manifestarsi separatamente o in modo concomitante. In risposta alla letteratura, che vede una stretta connessione tra il DB e il DBP, gli autori focalizzano l’attenzione non solo sui segni e i sintomi ma anche sul funzionamento cognitivo dal quale derivano particolari pattern emotivi e comportamentali.

È apprezzabile come gli autori, a differenza di altri studi su questo argomento, abbiano focalizzato l’attenzione sugli stati mentali “che raccontano una storia molto diversa” perché mostrano quanto l’assetto cognitivo della persona con DB si differenzi da quella con DBP. Si dà, quindi, rilievo a quanto la comprensione profonda delle dinamiche interne del paziente sia fondamentale nel lavoro psicoterapico, in modo da andare oltre la mera descrizione delle diverse manifestazioni sintomatologiche.
Questo approccio consente di descrivere e distinguere il diverso funzionamento delle due tipologie di disturbi e di strutturare interventi di trattamento specifici e ad personam.

Un altro aspetto di indubbia utilità per la pratica clinica è l’individuazione, da parte degli autori, delle specificità dei disturbi nelle due aree di sovrapposizione sintomatologica, che sono l’una relativa all’instabilità affettiva e l’altra concernente l’impulsività. Sono stati selezionati gli studi basati sul confronto tra gruppi clinici e di controllo che utilizzavano test di valutazione validati e specifici per l’indagine del costrutto dell’instabilità affettiva e dell’impulsività. Vengono quindi descritti, in modo approfondito, i due gruppi di strumenti, presi in considerazione nelle ricerche selezionate, finalizzati alla misurazione dell’instabilità affettiva e, più precisamente, degli eventuali cambiamenti dallo stato di base verso uno specifico vissuto emotivo, e della presenza o assenza delle componenti fondanti il costrutto dell’impulsività.

Dopo aver differenziato il concetto di instabilità emotiva da quelli di labilità e disregolazione emotiva, vengono descritti i tre studi selezionati che mettono in evidenza come tra le due categorie diagnostiche emergano delle differenze nella velocità di cambiamento, nella reattività interpersonale, nella modulazione e nella valenza affettiva per il DBP da eutimia verso ansia, depressione e rabbia mentre, per il DB, da eutimia a euforia e depressione.

Secondo la nostra prospettiva, è importante sottolineare quanto la componete emotiva e la sintomatologia che ne deriva siano uno dei principali “bersagli” di interventi terapeutici quali, ad esempio, i sets di skills di tolleranza della sofferenza e di regolazione emotiva della DBT per il DBP e i gruppi di psicoeducazione per il DB.

Anche rispetto all’impulsività, gli autori concludono che questa si esprime con sfumature differenti nei due quadri clinici. Nell’impulsività cognitiva (velocità di processamento delle informazioni) i pazienti con DBP riportano una maggiore velocità di processamento con scarso funzionamento delle funzioni attentive e una evidente difficoltà nel riflettere sulle conseguenze di alcune loro scelte (mancanza di premeditazione). Il DB II mostra, invece, un’impulsività cognitiva che si manifesta con una mancanza di concentrazione, un’elevata distraibilità e la presenza di disorganizzazione ideica. Inoltre, la mancanza di persistenza (problemi nel mantenersi impegnati in contesti) è permanente nel DBP mentre nel DB II sembra essere dipendente dalla tonalità affettiva in atto. Anche se questa dimensione ha caratteristiche diverse nei due disturbi, riteniamo indispensabile che il clinico strutturi precocemente un piano di intervento per tutti quei pattern comportamentali potenzialmente pericolosi che derivano dall’impulsività stessa.

In conclusione, questo lavoro di analisi contribuisce a semplificare l’inquadramento diagnostico e la scelta di interventi farmacologici e psicoterapici maggiormente specifici ed efficaci.

Per approfondimenti:

De Sanctis B. e coll., 2017. Disturbo borderline di personalità o disturbo bipolare II? Una revisione della letteratura per andare oltre una lettura categoriale. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale. Vol. 23, n. 2, 2017 (pp. 165-180). Edizioni Erickson – Trento.

 

Disfunzioni sessuali: una questione di disgusto

di Elena Bilotta

Il ruolo del disgusto nella eziopatogenesi dei disturbi sessuali secondo Peter de Jong*

Nel corso del suo intervento al recente Rome Workshop on Experimental Psychopathology, il prof. Peter de Jong ha fornito una lettura per così dire “disgusto-centrica” dello sviluppo delle disfunzioni sessuali. L’emozione di disgusto è considerata una risposta protettiva dell’organismo nei confronti di possibili elementi patogeni di contagio: è dunque focalizzata sulla relazione di contatto tra il corpo e l’ambiente esterno, con particolare attenzione a pelle e orifizi del corpo. La sensibilità al disgusto cresce all’aumentare della prossimità dell’elemento potenzialmente contaminante, allo stesso modo la sensibilità al contagio è differente nelle diverse aree del corpo, ove le zone genitali mostrano il potenziale di contagio più elevato, mentre i prodotti del corpo, quali sudore e liquido seminale, corrispondono ai più potenti evocatori di disgusto. L’emozione di disgusto è inoltre associata a comportamenti evitanti e a riflessi muscolari difensivi che potrebbero aiutare a difendere la persona a proteggersi dall’eventuale elemento contaminante. Leggi tutto “Disfunzioni sessuali: una questione di disgusto”

L’uso dei sogni in psicoterapia

di Emanuela Pidri

Il sogno come storia del mondo interno del paziente e relazione di aiuto

L’introduzione del sogno nella Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale (CBT) rappresenta un prezioso strumento che amplia le possibilità di lavoro del terapeuta e aumenta il livello di coinvolgimento del paziente nella relazione terapeutica. Può essere utile, da parte del terapeuta, lavorare sui sogni quando la terapia sembra bloccata, visto che il sogno può essere un modo per consentire al paziente di avvicinarsi in modo graduale ai contenuti temuti, identificando le distorsioni cognitive. I cognitivisti considerano il sogno come un processo prodotto da un unico sistema cognitivo che opera nelle fasi REM e non-REM del sonno. Il sogno sarebbe quindi un processo simbolico di elaborazione, interpretazione, riorganizzazione, in una sequenza narrativa, del materiale accumulato nella memoria durante la veglia. La mente umana sembra avere un bisogno continuo di elaborare informazioni, anche durante il sonno in cui i circuiti neuronali si trovano in uno stato di stand-by.

Leggi tutto “L’uso dei sogni in psicoterapia”

La sensazione premonitrice nei disturbi da tic

di Alessandra Micheloni

Le sottoscale dell’ansia come correlati della sensazione premonitrice dei tic in età evolutiva

La Sindrome di Tourette o Disturbi Cronici da Tic motorio o vocale sono comuni sindromi neurologiche caratterizzate dalla presenza di tic definiti come movimenti motori o vocali rapidi, ripetitivi e involontari. Per fare una diagnosi, devono essere presenti i tic per almeno 12 mesi consecutivi, con inizio prima dei 21 anni di età. Una delle caratteristiche di questi disturbi è la sensazione premonitrice, ossia una sensazione spiacevole che precede il tic stesso. I giovani pazienti spesso descrivono le sensazioni premonitrici con le parole “tensione”, “pulsione”, “desiderio” o anche “qualcosa che è giusto fare” dalle quali si può provare sollievo nel momento in cui il paziente stesso mette in atto il tic. Si va a creare, dunque, un circolo vizioso che rinforza e mantiene il problema dei tic nei bambini e nei ragazzi. Leggi tutto “La sensazione premonitrice nei disturbi da tic”