Paziente e terapeuta: un lavoro combinato

di Miriam Miraldi

Il ruolo della relazione terapeutica in terapia cognitivo-comportamentale

Per favorire il cambiamento atteso da un percorso terapeutico, il terapeuta cognitivo-comportamentale dispone di un’ampia gamma di tecniche, le quali, grazie alla ricerca, stanno diventando sempre più basate sull’evidenza scientifica: tuttavia, questo bagaglio di strumenti è condizione necessaria ma non sufficiente in termini di resa e di efficacia clinica. Il terapeuta è chiamato a una certosina concettualizzazione del caso e, parallelamente, allo sviluppo di una relazione rispettosa, sintonica, aperta, non giudicante, capace di far sentire il paziente accolto in un posto sicuro.

Da queste considerazioni parte il lavoro di Nikolaos Kazantis, professore universitario di psicologia clinica a Melbourne, Frank M. Dattilio, docente presso il dipartimento di psichiatria all’università della Pensilvania, e Keith Dobson, professore di psicologia all’università di Calgary, in Canada: nel volume “La relazione terapeutica in terapia cognitivo comportamentale”, gli autori sostengono che l’obiettivo ultimo della terapia – e della relazione terapeutica – non è capire come adattare ciascun paziente all’interno di una cornice standard di trattamento, quanto piuttosto modulare il modello, adattandolo ai bisogni del paziente che si ha di fronte.

Il manuale fornisce una panoramica delle principali prospettive che si sono sviluppate sul tema nell’ambito della Terapia cognitivo comportamentale (TCC) e si struttura in tre parti.
Nella prima sezione viene definita la relazione terapeutica come lo scambio tra terapeuta e paziente che si sviluppa nella condivisione di credenze, emozioni, sensazioni ed esperienze del paziente allo scopo di attivare un cambiamento. Secondo l’American Psychological Association, “la relazione terapeutica agisce in concerto con i metodi di trattamento, le caratteristiche del paziente e le qualità del clinico nel determinare l’efficacia dell’intervento”. Il terapeuta è chiamato a effettuare una concettualizzazione del caso – che più è specifica, dettagliata e ricca di informazioni, più è efficace nel comprendere le cause e il mantenimento dei problemi di un paziente – e ad adattare alla relazione tutti quei fattori relazionali cosiddetti “aspecifici”, ovvero non prototipici di un orientamento particolare, quali: l’empatia espressa, che valida l’esperienza emotiva del paziente; l’espressione di considerazione positiva, con affermazioni supportive al paziente; l’alleanza di lavoro come forma di dichiarazione di accordo sugli obiettivi terapeutici; la raccolta strutturata dei feedback dal paziente, basata sulla valutazione dei sintomi che manifesta. A questi vanno aggiunti, invece, i principali fattori “specifici” della TCC, quali: a) la collaborazione, spesso paragonata a un’altalena “saliscendi” che richiede sforzi da entrambe le parti per funzionare. Questo aspetto comprende un lavoro di squadra in virtù del quale si invita il paziente a intraprendere un ruolo attivo, a sentirsi padrone del processo, mentre il terapeuta, mantenendo uno stile non interpretativo, riveste la funzione di guida. Per favorire la collaborazione è auspicabile l’uso di un linguaggio inclusivo (“osserviamo insieme cosa succede quando…”, “potremmo provare”); b) l’empirismo collaborativo, attraverso cui il paziente viene sostenuto nell’adottare un metodo “scientifico” per valutare le proprie credenze e “metterle alla prova”; c) il dialogo socratico. Socrate sosteneva: “Io non posso insegnare niente a nessuno, posso solo farli pensare”. All’interno della TCC il metodo socratico è sia tecnica che fattore relazionale specifico: il dialogo socratico, o dialettico, rappresenta una modalità “maieutica” (ovvero che supporta nel “tirar fuori” contenuti interni) di porre domande. Il terapeuta favorendo controesempi, falsificazioni e strategie paradossali come la reductio ad absurdum, facilita la scoperta sul modo del funzionamento del paziente, sulle sue strategie e schemi mentali che a volte possono essere disfunzionali, o poco utili, per il suo benessere psicologico e relazionale.

La psicoterapia è per definizione un processo interpersonale in cui anche la natura delle personalità che interagiscono dà la forma al percorso terapeutico. La parte centrale del manuale illustra proprio come assimilare nell’azione terapeutica gli interventi focalizzati sul comportamento, quelli focalizzati sulla cognizione, gli “esperimenti” cognitivi e comportamentali, fino a sottolineare l’importanza degli homework, ovvero di quei “compiti” non banalmente assegnati ma concordati tra terapeuta e paziente, e che quest’ultimo può impegnarsi a realizzare fra una seduta e l’altra, garantendo in tal modo continuità al suo percorso trattamentale. È importante che il paziente porti avanti queste esperienze tra una seduta e l’altra non per compiacere o per non deludere il terapeuta, ma perché si sente attore del suo percorso di cambiamento.

Nell’ultima sezione del libro gli autori sottolineano l’importanza sia di una pratica professionale deontologica, etica e non discriminante, che della peculiare competenza che il terapeuta deve esercitare nell’essere consapevole, riconoscere e gestire le proprie reazioni emotive e cognitive che si potrebbero attivare all’interno dello scambio relazionale sia col paziente singolo, che all’interno di interventi con coppie, famiglie e gruppi.

Per approfondimenti

Kazantis, N., Dattilio, F.M. e Dobson, K.S. (2019). La relazione terapeutica in terapia cognitivo comportamentale. Manuale per il professionista. Giovanni Fioriti Editore

Mindfulness all’epoca del Covid-19

di Barbara Paoli

L’autocontrollo come fattore resiliente

Con il termine “autocontrollo” ci si riferisce, in generale, alla facoltà di regolare comportamenti, pensieri ed emozioni e, più in particolare, alla capacità di frenare gli impulsi e ad adottare comportamenti indesiderati o potenzialmente dannosi e disadattativi.
La pandemia di Coronavirus sta causando migliaia di morti in tutto mondo. Ricerche attuali suggeriscono che la gravità della diffusione del Covid-19 percepita dagli individui è correlata a una serie di reazioni emotive e comportamentali negative.

Nonostante le scarse ricerche attuali, sono stati esaminati i meccanismi sottostanti la percezione di malattia attingendo al modello di rischio-resilienza. Uno studio, in particolare, propone l’autocontrollo come fattore resiliente, che potrebbe moderare l’associazione tra gravità percepita del Covid-19 e problemi di salute mentale. I dati emersi da un sondaggio nazionale cinese, condotto a febbraio scorso su un campione di 4607 partecipanti, sono stati utilizzati per esaminare questa possibilità. I risultati hanno mostrato, dopo aver controllato le variabili demografiche, che la gravità percepita del Covid-19 e l’autocontrollo erano rispettivamente positivamente e negativamente correlati a problemi di salute mentale. Si deduce che l’autocontrollo modera la gravità percepita dell’associazione Covid-19 con problemi di salute mentale. Questi risultati suggeriscono che rispetto a chi ha un alto autocontrollo, gli individui con basso autocontrollo sono più vulnerabili e hanno più bisogno di aiuti psicologici per mantenere la salute mentale durante la pandemia di Covid-19. Questo recente studio mette in evidenza un processo cognitivo importante che sembrerebbe fungere da fattore resiliente in questo periodo storico drammatico: le teorie sull’autocontrollo si focalizzino su elementi e dinamiche diverse, ma sembrano accomunate da ciò che è stato definito come “assunto dell’opposizione”. Il modello chiarificatore di fondo, infatti, rimanda all’idea di un sistema ponderato che oscilla in funzione dei pesi gravanti sulle sue estremità: da un lato si potrebbe situare il sistema affettivo/impulsivo, teso alla gratificazione immediata e all’azione motivata dalle spinte viscerali e dalla reattività emotiva; dall’altro lato graverebbe un sistema cognitivo e razionale che, in sinergia con le altre funzioni esecutive come l’attenzione, la flessibilità cognitiva, la pianificazione e la memoria di lavoro, medierebbe l’effettivo autocontrollo e renderebbe possibile il raggiungimento degli obiettivi a lungo termine pianificati.
Questo modello esplicativo generale rimanda, peraltro, a diversi aspetti della teoria del prospetto formulata dal premio Nobel Daniel Kahneman, in cui vengono immaginati due sistemi decisionali e di pensiero concorrenti: il Sistema 1, che determina le azioni impulsive e automatiche e il sistema 2, che media le funzioni di valutazione, riflessione, le dimensioni razionali e decisionali. Il Sistema 2 è tuttavia lento, consapevole, molto dispendioso da avviare e mantenere attivo, specialmente in situazioni stressanti.

Gli studi di neuroimmagine suggeriscono un supporto neuroscientifico a quanto detto. In particolare è stato osservato che l’attivazione delle aree prefrontali laterali (sistema razionale/decisionale) correla con la disattivazione funzionale delle aree limbiche (sistema affettivo/impulsivo) e che questa relazione opposizionale si manifesta durante l’esercizio dell’autocontrollo, nell’inibizione di un impulso. Sono dunque utili a migliorare l’autocontrollo tutti gli esercizi e le pratiche che tendono ad attivare e a irrobustire i sistemi cerebrali al centro dei processi cognitivi, volontari e consapevoli, come i training per l’attenzione sostenuta, per i controlli inibitori verso risposte apprese o automatiche e così via. Allo stesso modo sono utili gli esercizi e le pratiche in grado di disattivare i processi emotivi, automatici e impulsivi, come ad esempio l’osservazione consapevole e non giudicante delle emozioni, dei desideri, il decentramento e la defusione dalle emozioni mediata dai training mindfulness.
Il termine inglese “mindfulness” è stato scelto per tradurre “pali” (la lingua indiana delle prime scritture buddiste) e “sati” (consapevolezza, attenzione, ricordo). Si tratta di un training mentale a tre componenti: autoregolazione dell’attenzione (mantenuta sull’esperienza immediata); orientamento attitudinale (curiosità, apertura, accettazione); intenzione, controllo volontario costantemente “ricordato” e con cui si riporta l’attenzione sull’oggetto prescelto ogni volta che interviene una distrazione. Esercitando questi stati e questi processi mentali, la pratica della mindfulness svilupperebbe così le capacità di autoregolazione, di attenzione e la metacognizione, cioè la consapevolezza dei contenuti di coscienza, addestrando peraltro a osservarli in modo non giudicante, senza coinvolgimento. La possibilità di usare l’attenzione per intercettare e riconoscere i processi mentali è la precondizione del controllo del comportamento e la regolazione delle emozioni e dell’impulsività. In questo senso, si potrebbe dire che la mindfulness può allenare la capacità di rispondere agli stimoli in modo riflessivo piuttosto che riflesso.

È stato osservato che la mindfulness, essendo una pratica che interrompe gli automatismi, aiuta ad abbassare i livelli di attivazione fisiologica e dei sintomi somatici. Produce l’attivazione del sistema nervoso parasimpatico, che aiuta la persona a rilassarsi, anche più delle tecniche di rilassamento tradizionale. Le evidenze suggeriscono che la mindfulness è associata a una maggiore flessibilità comportamentale e che ciò si ripercuote positivamente sulla salute, particolarmente importante in un periodo storico come quello odierno.

Per approfondimenti:

Berkmann, E.T. (2018) The neuroscience of self-control, in The Routledge International Handbook of Self-Control inHealth and Well-Being Concepts, Theories, and Central Issues. A cura di Denise de Ridder, Marieke Adriaanse, Kentaro Fujita Routledge, New York, 2018, pp. 112-126.
Castelfranchi, C. (2000) Affective Appraisal vs Cognitive Evaluation in Social Emotions and Interactions. In A. Paiva (ed.) Affective Interactions. Towards a New Generation of Computer Interfaces. Heidelbergh, Springer, LNAI 1814, 76-106.
Kahneman D. (2011). Thinking, Fast and Slow. New York.
Chiesa, A. and Serretti, A. Are mindfulness-based interventions effective for substance use disorders? A systematic review of the evidence. Subst. Use Misuse. 2014; 49: 492–512.

 

“Io sono Ringo Starr”

di Caterina Parisio

Trappole della mente e consapevolezza emotiva

Ringo Starr tutta la vita. È la terza via, quella indicata della band dei Pinguini Tattici Nucleari nel brano portato a Sanremo e con il quale si sono posizionati al terzo posto della classifica finale. “In un mondo di John e di Paul io sono Ringo Starr”, recita il testo della canzone. La terza via è quella che sta alle spalle, troppo timida per farsi notare: in fondo, basta girarsi e aspettare. Vivere nella luce senza mai rimanere accecati, scegliere la mitezza, l’incompiutezza, la fragilità di chi si sente sempre inadeguato. Darsi in pasto al mondo è un sacrificio, meglio sgranocchiare la vita tenendo in pugno due bacchette per suonare la batteria. Ringo Starr, dunque: quello in fondo nelle foto, il meno noto dei Beatles, quello col profilo basso, sempre un passo indietro rispetto agli altri tre. Mentre John Lennon e Paul McCartney scrivevano testi da consegnare all’eternità, il buon Ringo viveva il presente, in una quotidianità dorata, eppure più distante dalla giungla del successo.

“A volte penso che a quelli come me il mondo non abbia mai voluto bene. Il cerchio della vita impone che per un Re Leone vivano almeno tre iene”, canta il frontman dei Pinguini: alcune persone possono fare l’esperienza di vivere una vita piena di significato e di soddisfazione, nonostante la presenza di sofferenze fisiche e psicologiche; all’opposto, altre persone possono far esperienza di una vita priva di significato e di gioia, vuota, nonostante il successo e la relativa assenza di sofferenze, nella costante sensazione di “sentirsi in trappola”.

Con il neologismo “lifetraps”, trappole per la vita, lo psicologo americano Jeffrey Young intende rimarcare che la vitalità di uomini e donne apparentemente normali può essere bloccata all’interno di modi di pensare, di sentire, di agire e di relazionarsi con sé stessi e gli altri che si sono formati in momenti cruciali dello sviluppo, si sono rinforzati nel corso del tempo, fino a consolidarsi tanto da divenire vere e proprie trappole.

Arrendersi alle trappole, perdendo la speranza che vi sia la possibilità di sottrarvisi, e quindi di cambiare i propri modelli di vita (Che la mia vita non è niente di speciale e alla fine c’hai ragione tu”) è una delle strategie più radicali, e purtroppo anche più comuni, attraverso cui una persona può cercare di convivere con quei modi di sentire, di pensare e di agire che hanno messo in gabbia la sua vitalità.
Una diversa strategia può essere quella di evitare accuratamente ogni situazione che possa mettere in trappola: il che conduce inesorabilmente all’evitare di vivere, distaccandosi sempre più dalla percezione di emozioni e sentimenti, a meno che non servano a un patologico nutrimento narcisistico.
Credere che l’unica vita possibile sia quella dentro una trappola, invece di quella che si intravede fuori, sembra dunque essere un tratto comune a molti.

Frustrazione per non essere mai la prima scelta, per non essere in linea con le aspettative sociali (“…gli amici miei si sposano ed io mi incazzo se non indovino all’Eredità”), cui subentra la rassegnazione di essere, nella vita, un personaggio secondario. Cosa che, in fondo, quando accettata serenamente, potrebbe non essere poi così male.

È Ringo colui che suggerisce alcune strategie funzionali per uscire da trappole della nostra mente: è il protagonista della “vita da mediano” cantata da Ligabue, è Robin che lascia Batman a farsi supereroe nella notte buia di Gotham City, come ricorda Cesare Cremonini.

Jeffrey Young e Janet Klosko (codirettore del Cognitive Therapy Center di Long Island) suggeriscono che, per cominciare a cambiare e imparare a vivere nel momento presente, sia essenziale non solo uscire fuori dalle trappole, ma anche scoprire chi si è e cosa rende veramente felici, senza basarsi esclusivamente su ciò che rende felici le persone vicine. Bisognerebbe imparare a sviluppare (o rafforzare) una visione personale, le naturali inclinazioni che comprendono interessi, relazioni e le attività che intrinsecamente portano a sentirsi realizzati. In questo senso, Young suggerisce che il compito forse più importante che ci si può assumere nella vita è proprio scoprire le naturali attitudini e inclinazioni personali e, rispetto a tale obiettivo, la migliore guida è rappresentata da emozioni e sensazioni corporee.

“Siate onesti con voi stessi” e “abbiate comprensione per voi stessi” sono di fatto i due pilastri della porta che conduce fuori dalle trappole verso il cambiamento, mentre sulla trave della medesima via d’uscita vi è scritto: “Il momento migliore per cominciare a cambiare è adesso”.

In fondo Ringo, confinato a suonare tamburello e maracas in “Love me do”, non ha fatto altro se non seguire il naturale movimento dei propri passi, con leggerezza e consapevolezza. John e Paul credevano nelle sue qualità, ma non così tanto.

Ah, vero, i Beatles erano quattro: John, Paul, Ringo e George Harrison. Ma per lui servirebbe un’altra canzone, altre trappole della mente, un altro articolo. Nel frattempo, “in un mondo di John e di Paul, io sono Ringo Starr”.

Per approfondimenti:

Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko (2004), Reinventa la tua vita. Raffaello Cortina Editore

I crocevia del terapeuta

di Giuseppe Femia

L’importanza dei processi differenziali nelle fasi di Assessment 

Nella pratica clinica diventa sempre più complesso differenziare i diversi quadri psicopatologici e le manifestazioni normali da quelle problematiche. Questo avviene a causa della natura eterogenea dei disturbi, della scarsa specificità di alcune manifestazioni, sempre più transdiagnostiche, e dallo scontro fra unicità del paziente e criteri nosografici monotetici: in poche parole, i criteri di classificazione dei disturbi sono inevitabilmente limitati rispetto alla molteplicità delle manifestazioni della mente umana.

Al fine di condurre un’attenta analisi del funzionamento psicologico, i processi differenziali in termini diagnostici – cioè i procedimenti che tendono a escludere man mano alcuni disturbi per giungere a quello corretto – si mostrano sempre più indispensabili nella comprensione dei diversi disagi psicologici e nella definizione degli interventi psicoterapici più adeguati.

Prendiamo in esame due pazienti. Il primo è strutturalmente portato alla depressione oppure sta demoralizzandosi sulla base di un funzionamento narcisistico o di un problema di ansia fobica che sta limitandone l’autonomia e compromettendo gli scopi esistenziali. Il secondo lamenta distacco, visione offuscata, sensazione di stare in un film, riferisce di sentirsi come in un sogno. In questi casi, il clinico viene chiamato a stabilire se si tratta di un fenomeno di distacco psicotico oppure di uno stato dissociativo e, nello specifico, di depersonalizzazione in relazione a vissuti di panico e agorafobia oppure di una reazione traumatica.

Differenziare le manifestazioni significa comprenderne l’origine: dare un senso ai sintomi, non etichettare in modo sterile i vari disordini ma coglierne il significato.Ecco il motivo per cui il ragionamento clinico in fase di Assessment si costituisce in quanto elemento fondamentale da cui muoversi verso approfondimenti e ipotesi.

Spesso accade che le persone arrivino in consultazione raccontando un problema che li affligge ma, in fondo, quello che loro raccontano come difficoltà principale si scopre essere la risposta a qualcosa di più profondo e nucleare che si svela solo di fronte a difficoltà che in qualche modo minacciano scopi di vita e scompongono equilibri e abitudini.

Pensiamo a un soggetto con una personalità dipendente, da sempre abituato a funzionare assieme a qualcuno che dirige il timone della sua esistenza: questi inizierà a manifestare problemi di ansia e tristezza di fronte alla minaccia che la relazione possa terminare; arriverà in consultazione manifestando attacchi di panico, agorafobia, angoscia e solo man mano riuscirà a tracciare la connessione fra il sintomo, il disagio acuto che lo porta a soffrire e la sua struttura personologica di base.

Altro esempio in cui i processi differenziali risultano fondamentali sia ai fini diagnostici che terapeutici, è la sempre più difficile differenzazione del Disturbo Borderline da quello Bipolare di tipo II. Le manifestazioni di impulsività e ostilità, oltre che l’instabilità affettiva e comportamentale, si sovrappongono e rendono complesso questo tipo di operazione da parte del clinico.

Anche rispetto al disturbo depressivo risulta fondamentale definire la natura del disagio, escludere episodi di attivazione e chiarire la natura unipolare o bipolare del disagio manifesto.

Allo stesso modo, nella valutazione dei processi di tipo ossessivo, alle volte le ossessioni sono talmente bizzarre e spaventevoli per il paziente che sembrano somigliare a veri e propri disordini del pensiero.

Infine, ultimo esempio, può accadere che le credenze di inadeguatezza e gli evitamenti messi in moto allo scopo di evitare le sensazioni temute, si confondano con tratti stabili e pervasivi di tipo evitante. Dunque, fobia sociale o Disturbo Evitante della Personalità?

In conclusione, possiamo assumere come la conoscenza della psicopatologia richieda un continuo approfondimento e un’attitudine clinica pronta ed empatica che, se supportata da esami psicodiagnostici adeguati, promuove la verifica delle ipotesi di funzionamento e inquadramento nosografico. Processi, questi, da ritenere “preliminari” alla messa a punto di un piano di intervento psicoterapeutico adeguato.

Si può calcolare il rischio di violenza?

di Giuseppina Lauria

A cura di Erica Pugliese

Uno studio di ricerca sulla dipendenza affettiva e la violenza di genere presso l’SPC di RomaSono sei milioni e 788 mila le donne che hanno subìto violenza fisica o sessuale nel corso della vita. Tre milioni e 466 sono vittime di stalking. Il numero di figli che assistono a episodi di violenza aumenta dal 60,3% nel 2006 al 65,2% nel 2014.
Soprattutto nei casi di violenza domestica, è molto probabile che gli abusi non siano episodi singoli e sporadici. Dalle indagini Istat emerge, infatti, che chi si rivolge al Telefono Rosa subisce violenza fisica e psicologica da mesi (19,9%; 22,8%) o da anni (77,7%; 72,3%). La Direttiva UE del 2012 ha posto l’accento sul rischio di vittimizzazione ripetuta e ha affermato che “solo una valutazione individuale e tempestiva può calcolarlo”.  Alcuni Paesi europei – come Svezia, Spagna, Portogallo e Inghilterra – hanno introdotto all’interno delle forze dell’ordine l’uso di questionari per individuare i casi ad alto rischio.Ma questi strumenti funzionano?
La risposta della ricerca condotta nel 2019 da Emily Turner, Juan Medina-Ariza e Gavin Brown, docenti all’università di Manchester è “no”.
I questionari finora utilizzati non funzionano anche perché sono nati in un momento storico in cui gli studi sulla violenza di genere e la giurisprudenza sul tema erano solo agli inizi. Ma lo studio evidenzia un fenomeno rilevante: i casi ad alto rischio vengono individuati con maggiore cura dagli ufficiali che si dimostrano più empatici e accoglienti con la vittima. Questo dimostra che il somministratore è una variabile importante.Se incrociamo questo dato con quelli rilevati dall’Istat dal 2013 al 2019, emerge l’importanza non solo di proseguire la ricerca per affinare l’efficacia degli strumenti, ma anche di formare chi li utilizzerà e promuovere campagne di informazione.Gli anni in cui si sono registrate il maggior numero di telefonate al numero verde coincidono, infatti, con quelle della messa in onda di pubblicità progresso, indice che queste riescono a raggiungere un pubblico più ampio. Se il 78% delle vittime sceglie di non parlare con nessuno è anche per la scarsa informazione riguardo i servizi di supporto alle vittime.Ma questo non è l’unico problema.
Dei 59.975 dei casi di violenza registrati dal numero verde, solo il 17,7% decide di denunciare e non ritirare la denuncia. Le ricerche italiane confermano che la sensibilità e il tipo di reazione che gli ufficiali hanno nei confronti della vittima condiziona la sua scelta di dare visibilità al fenomeno.
Oltre alla paura e alle pressioni esercitate dal contesto familiare, ben 2.582 persone dichiarano di ritirare la denuncia perché invitate direttamente dalle forze dell’ordine a farlo.
Il Governo italiano ha comunque provato ad attuare delle misure di contrasto alla violenza domestica e di genere, stabilendo per questi casi una sorta di corsia preferenziale. Il 9 agosto 2019 è entrata in vigore la legge n.69 o “Codice Rosso” che, oltre ad inasprire le pene e a introdurre i reati di revenge porn e sfregi al viso, stabilisce un limite di tre giorni per ascoltare la vittima o chi ha sporto denuncia.
Nonostante lo sforzo, la legge ha creato nella pratica un effetto paradosso. Il fatto che non siano stati stanziati fondi, aumentato il personale e previsti corsi di formazione per lo stesso, impedisce di rispondere in maniera appropriata all’aumento delle denunce, causando un rallentamento della procedura che si voleva velocizzare.
Al fine di colmare questo gap metodologico, il project di ricerca “Dipendenze affettive e violenze di genere” della Scuola di specializzazione in Psicoterapia Cognitiva (SPC) di Roma si sta occupando dello sviluppo di strumenti adeguati che misurino questo costrutto in termini di determinanti cognitivo-comportamentali con riferimento al modello sulle dipendenze affettive proposto da Erica Pugliese, Angelo Saliani e Francesco Mancini.
Gli autori sostengono, inoltre, la necessità di una formazione specifica delle persone coinvolte nel processo di messa in sicurezza delle vittime, di un trattamento specifico che lavori sul loro presente ma anche sulle loro vulnerabilità storiche, spesso traumatiche, e la diffusione dell’informazione per contrastare il fenomeno.

Per approfondimenti

Pugliese E., Saliani A. M., Mancini F. (2019) Un modello cognitivo delle dipendenze affettive patologiche, in “PSICOBIETTIVO” 1/2019, pp. 43-58.Turner E., Medina-Ariza J., Brown, G. (2019). Dashing Hopes? The Predictive Accuracy of Domestic Abuse Risk Assessment by Police? The British Journal of Criminology.

Superare la vergogna senza evitarla


di Sonia Di Munno

Il trattamento della vergogna nell’Acceptance and Commitment Therapy

La vergogna è uno stato emotivo doloroso basato su una percezione di sé come individuo vulnerabile o imperfetto e si accompagna spesso a molti disturbi, come l’ansia, l’autolesionismo, la depressione, il disprezzo di sé. Può diventare un fattore di mantenimento della psicopatologia e complicarne l’efficacia del trattamento: in vittime di abusi, ad esempio, la vergogna può dare origine a comportamenti di autocritica e di autodisprezzo. Dato il suo impatto sui problemi di salute mentale, è utile quindi mirare a un trattamento specifico su questa emozione.

Le caratteristiche della persona che tende a provare vergogna sono: intensificata autoattenzione, alta riflessione su di sé e, talvolta, senso di colpa. I ricercatori Stephen Parker e Rebecca Thomas hanno descritto le differenze cognitive, affettive e motivazionali tra vergogna e senso di colpa. Le due emozioni, infatti, sono diverse dal punto di vista affettivo poiché nella colpa vi è maggiore empatia verso gli altri mentre nella vergogna si è più centrati su di sé, e dal punto di vista motivazionale perché nella vergogna vi è la tendenza a isolarsi per proteggersi dagli altri mentre nella colpa il rimorso spinge a ripagare il danno (sia percepito che reale) arrecato agli altri.
Alcuni studi sulla diminuzione della vergogna hanno rilevato esiti positivi di approcci basati sulla mindfulness e sull’accettazione, tra cui la terapia cognitivo comportamentale di terza generazione dell’ACT (Acceptance an Commitment Therapy). 

Le applicazioni dell’ACT sono state oggetto di oltre 65 studi pubblicati, per un totale di 4000 partecipanti a livello internazionale. Il suo approccio originale e peculiare è basato nel modo in cui si affrontano i pensieri e le emozioni del paziente.

Per quanto riguarda la vergogna, l’ACT concettualizza una fusione cognitiva della persona con pensieri autodisprezzanti e con l’evitamento di entrare in contatto con gli stessi pensieri, sentimenti e ricordi. Nel tentativo di evitare sentimenti vergognosi, infatti, il paziente evita di percepire il potenziale supporto delle relazioni, agisce compulsivamente sugli stimoli e il che non fa altro che esacerbare questi sentimenti dolorosi. Le persone alle prese con la vergogna (come con le altre emozioni) possono sentirsi obbligati a modificarle perché credono che dovrebbero, o non dovrebbero, sperimentarle o che non possono affrontarle. Questo controllo fa in modo che il paziente rimanga “fuso” (ancorato) a questo pensiero e il che può portare a un aumento della ruminazione sulla vergogna e valutazioni negative di sé. Questo ciclo di autoperpetuazione impedisce all’individuo di apprendere altre strategie efficaci: di vedersi come qualcosa oltre la sua vergogna e di essere consapevole dei momenti in cui questo sentimento è meno preponderante. In un esperimento sulla vergogna di pazienti che abusano di sostanze, condotto nel 2011 dall’americano Jason Luoma e da suoi collaboratori, l’ACT ha influito a ridurre la vergogna ed i pensieri autovalutativi denigranti e a ridurre l’uso di sostanze, con un aumento dell’efficacia del trattamento. Queste tecniche aiuterebbero, quindi, le persone ad allontanarsi dai comportamenti di evitamento. Per questo motivo l’ACT promuoverebbe non solo di accettare i sentimenti associati alla vergogna, ma anche di accettare la natura variabile della sofferenza, nel senso che ci saranno alcuni giorni in cui la proverà di più e altri di meno, portandolo a concentrarsi sui valori e gli obiettivi importanti per vivere a pieno la propria vita.

Per approfondimenti

Gutierrez e Bryce Hagedorn. The Toxicity of Shame Applications for Acceptance and Commitment Therapy; 2013; Volume 35; Number I; Pag 43-59; Journal of Mental Health Counseling

Hayes,  Strosahl e Wilson  (1999). Acceptance and Commitment Therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press.

Luoma, Drake, Koholenberg, Hayes (2011). Substance abuse and psychological flexibility: The development of a new measure. Journal Addiction Research & Theory, Volume 19, 2011 – Issue 1

Parker, Thomas (2009). Psychological Differences in Shame vs. Guilt: Implications for Mental Health Counselors. Journal of Mental Health Counseling Volume 31/Number 3/July 2009/Pages 213-224

 

L’impronta di traumi e eventi stressanti

di Emanuela Pidri

Dall’identificazione del trauma alla scelta del trattamento

Attacchi terroristici, guerre, incidenti stradali, catastrofi naturali e altri tragici eventi hanno un fil rouge: l’effetto sulla salute mentale delle vittime, dei sopravissuti e delle loro famiglie. Lo stress post-traumatico (Post Traumatic Stress Disorder – PTSD) è una forma di disagio mentale che si sviluppa in seguito a esperienze fortemente traumatiche e ha un’incidenza tra il 5% e il 10%. Il trauma rappresenta un’esperienza di particolare gravità che compromette il senso di stabilità e continuità fisica e psichica di una persona, causandone disorganizzazione e disregolazione del sistema biologico. Si tratta di un evento o più eventi ripetuti nel tempo estremamente stressanti che producono reazioni emotive e corporee talmente forti che non  sempre il cervello riesce a elaborare, generando sofferenza e compromissione della vita quotidiana. Quando l’elaborazione del trauma non avviene spontaneamente, le emozioni e le sensazioni corporee a esse associate si bloccano, e costruiscono reti neuronali disfunzionali che compromettono il normale funzionamento psichico e il benessere della persona.

Secondo l’American Psychiatric Association i sintomi manifesti sono: evitamento persistente degli stimoli associati all’evento, attenuazione della reattività generale, aumento dell’attivazione nervosa, reattività fisiologica intensa, alterazione delle funzioni cognitive ed emotive, irritabilità, scoppi di collera, aggressività, gesti auto lesivi. I sintomi del disturbo post traumatico da stress possono insorgere immediatamente dopo il trauma o anche dopo molto tempo con esordio tardivo e la sua durata può variare da un mese alla cronicità; per questo si rende necessario un intervento tempestivo.

Gli approcci evidence-based, che sono attualmente raccomandati nelle linee guida internazionali sul trattamento delle condizioni correlate allo stress, sono vari. L’Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) è una tecnica psicoterapeutica che sfrutta i movimenti oculari alternati concomitanti con l’individuazione dell’immagine traumatica, delle convinzioni negative a essa legate e del disagio emotivo, facilitano la rielaborazione dell’informazione, fino alla risoluzione dei condizionamenti emotivi.

La Terapia Cognitivo Comportamentale focalizzata sul trauma (TF-CBT) è un protocollo che consiste nella combinazione di metodi (es. Stress Inoculation Training, Esposizione Prolungata) che permettono di gestire lo stress, l’ansia e altri sintomi del disturbo attraverso tecniche comportamentali e un lavoro di ristrutturazione cognitiva. Il pilastro centrale dell’intervento è rappresentato dal confronto con le situazioni temute, che avviene attraverso tecniche espositive durante le quali la persona viene gradualmente introdotta nelle situazioni oggetto di stress. Il paziente è aiutato nell’ identificazione dei pensieri disfunzionali – come ad esempio: “sono impotente”, “sono fragile”, “non ce la farò mai” – e l’identificazione delle emozioni negative in risposta al trauma, come paura intensa, tristezza profonda, angoscia. Lo scopo, attraverso la ristrutturazione cognitiva, è quello di elaborare i pensieri distorti a favore di pensieri più adattivi positivi e realistici.  Anche la Mindfulness-Based Stress Reduction, quale terapia psicologica incentrata sul momento presente, ha un’efficacia comprovata nella riduzione dei sintomi post-traumatici e l’incremento di abilità di gestione dello stress e dell’ansia. A volte, per alleviare il proprio stato di dolore, le persone usano alcol o di droghe, possono anche perdere il controllo sulla propria vita ed essere a rischio di comportamenti suicidari. A volte, quindi, in associazione alla psicoterapia è indicato l’uso di farmaci. I trattamenti sono specifici, individualizzati e centrati sul paziente. 

Per approfondimenti

Foa, E.B., Keane, T.M., Friedman, M.J. (eds) (2000). Effective Treatments for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York: Guilford

Giannantonio, M. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (E.M.D.R.) e psicoterapia del Disturbo Post-Traumatico da Stress: considerazioni critiche e linee di tendenza. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, 1: 5-23.

Horowitz, M. J. (2003). Sindromi di risposta allo stress. Valutazione e trattamento
Trad it. Milano: Cortina, 2004

Maldonado, J. R., Spiegel, D. (1994). The Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder. In Lynn, Rhue, 1994

L’amore (im)perfetto

di Miriam Miraldi

Il disturbo ossessivo-compulsivo nella relazione sentimentale

Il Disturbo ossessivo compulsivo (DOC) è, per sua natura, la psicopatologia del dubbio: il dubbio di non aver chiuso il gas, di aver lasciato aperta la porta di casa, di essere una persona immorale, di potersi essere contaminato, di poter aver danneggiato qualcuno.
Ma cosa succede quando il dubbio riguarda il proprio partner e il valore della stessa relazione sentimentale?

Accade che talvolta il pensiero ossessivo possa rivolgersi specificatamente a questo tema, portando la persona a interrogarsi e a ruminare per ore, domandandosi se il partner scelto sia davvero la persona giusta per sé, se si prova “il vero amore” o se la relazione sia realmente virtuosa, così “come dovrebbe essere”: parliamo in questo caso di disturbo ossessivo compulsivo da relazione o ROCD (Relationship Obsessive Compulsive Disorder).

Il dubbio sulla perfezione dell’amore spinge a gestire questi pensieri ossessivi con sfinenti richieste di rassicurazione (al partner, ma anche ad altre persone significative) e con controlli o checking di varia natura, che possono riguardare: 

  • il partner, controllando che sia disponibile, amorevole e premuroso, ma anche che sia sempre in ordine, socievole, performante e intelligente (sottoponendolo, per esempio, a verifiche estemporanee, test d’intelligenza, problemi di logica); 
  • sé stessi, valutando la forza dei propri sentimenti, monitorando continuamente se, per esempio, alla vista del partner “si prova ciò che si dovrebbe provare”, se si sentono le farfalle nello stomaco, se ci si emoziona quando si riceve un messaggino al cellulare dal partner o anche verificando – di contro – che non si provino tali emozioni per altre persone; 
  • la relazione, chiedendosi se è davvero profonda e valida, sottoponendola a continui confronti con relazioni di altre coppie conosciute e percepite come soddisfatte e felici, o addirittura paragonandola a un ideale di relazione che deriva da luoghi comuni, affermazioni sentite da altri, letture di romanzi o di riviste.A differenza delle altre forme di disturbo ossessivo compulsivo, che vedono la persona affrontare il problema più con sé stessa (pur richiedendo eccessive rassicurazioni ad altri sui propri dubbi e compromettendo talvolta, per questo, le relazioni), nel DOC da relazione c’è un forte impatto interpersonale diretto perché l’oggetto del dubbio è l’altro e la relazione con l’altro. Il partner può sentirsi sempre chiamato a dare conferme, controllato, giudicato, percependo di non essere all’altezza e sentendo che tutto ciò che fa per l’amato non è mai abbastanza, sperimentando vissuti di frustrazione che minano il buon andamento del rapporto sentimentale. Si attiva, dunque, un circolo vizioso: partendo dal dubbio che la relazione possa non essere “perfetta”, il soggetto può sottoporla a talmente tanti attacchi, test e verifiche, da stressarla e minarne la tenuta. Il dubbio è egodistonico: la persona stessa che lo vive non si sente in sintonia con questo tipo di pensiero; inoltre il soggetto percepisce di continuo autocritica ed emozioni negative, per lo più connesse da un lato alla colpa – sperimentata anche verso il partner, a causa delle continue allusioni di inadeguatezza mosse nei suoi riguardi – e dall’altro alla tristezza e alla delusione, rispetto al fatto che le cose non sono mai “come sarebbero dovute essere”. Il concetto di “bene perduto”, tipico dell’emozione di tristezza, corrisponde qui all’ideale di amore perfetto. Ad esempio Francesco, che già da tempo aveva pensieri ossessivi circa la bontà della sua relazione sentimentale, aveva talmente fantasticato su ciò che aveva sentito dire rispetto a come sarebbe dovuta essere la prima settimana da sposati, sviluppando una serie di credenze assolutistiche in merito, che fu poi profondamente deluso nel constatare che la compagna non gli avesse fatto almeno una sorpresa al giorno, che non gli avesse cucinato i suo i piatti preferiti o che non fossero stati sempre e costantemente in uno stato di totale e immutabile euforia. Questo lo aveva portato a ruminare più del solito sul dubbio che quella relazione non fosse quella giusta, facendolo sentire responsabile della potenziale infelicità propria (colpa verso di sé) e della partner (colpa verso l’altro). Lo psicologo e psicoterapeuta Gabriele Melli e colleghi, in una recente ricerca condotta nel 2018 su 124 soggetti con diagnosi di disturbo ossessivo compulsivo da relazione, hanno riscontrato che le convinzioni catastrofiche sull’essere nella relazione sbagliata sono predittori significativi del disturbo ossessivo compulsivo centrato sulla relazione (ROCD relationship-centered) e che, insieme alle preoccupazioni perfezionistiche, favoriscono il mantenimento dei sintomi del disturbo stesso; inoltre, queste persone mostrano una propensione a interpretare gli “errori” comuni che possono verificarsi in una rapporto (ad es. conflitto o incomprensione) come fallimenti, aumentando i dubbi e le preoccupazioni sulla bontà della relazione; per quanto riguarda invece il disturbo ossessivo compulsivo centrato sul partner (ROCD partner-focused), gli autori suggeriscono che le convinzioni più forti a esso associate sono le paure catastrofiche di essere nella relazione sbagliata: da un lato i pazienti descrivono la paura di rimpiangere di aver deciso di stare con il partner sbagliato (nell’idea che forse fuori, nel mondo, c’è un partner migliore in attesa); d’altra parte, temono di pentirsi qualora dovessero lasciare il partner con cui si trovano (nell’idea, cioè, che forse l’attuale partner sia il vero amore della vita).

    I ricercatori israeliani Guy Doron e Danny Derby, in uno dei loro studi sul tema, parlano di “amore contaminato” e per trattare questo disturbo propongono interventi di tipo cognitivo-comportamentale che vanno nella direzione dell’accettazione del “bene perduto”, ovvero accettazione della perdita dell’amore ideale in favore di uno reale, che non deve e non può essere perfetto in senso assoluto ma deve essere soddisfacente per chi lo vive, favorendo la capacità di includere ed accogliere anche elementi di imperfezione.

    Per approfondimenti:

    Melli, G., Bulli, F., Doron, G., & Carraresi, C. (2018). Maladaptive beliefs in relationship obsessive compulsive disorder (ROCD): Replication and extension in a clinical sample. Journal of obsessive-compulsive and related disorders18, 47-53.

    Doron, G., Derby, D. S., & Szepsenwol, O. (2014). Relationship obsessive compulsive disorder (ROCD): A conceptual framework. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders3(2), 169-180.

    Doron, G., Derby, D. S., Szepsenwol, O., & Talmor, D. (2012). Tainted love: Exploring relationship-centered obsessive compulsive symptoms in two non-clinical cohorts. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders1(1), 16-24.

A.A.A. Cercasi felicità

di Benedetto Astiaso Garcia

I più ondeggiano infelici tra il timore della morte e le angosce della vita. Lucio Anneo Seneca

L’essere umano è l’unica creatura per la quale la propria esistenza, in quanto limitata, costituisce un problema. Una simile condizione determina in maniera totalizzante la vita: come si può essere felici con questa ombra oscura dalla quale non ci separiamo mai? In che maniera la società post moderna supporta l’individuo nella gestione di tale consapevolezza?

Vivere ogni istante con la cognizione di dover morire non è cosa facile, è come tentare di fissare il sole, un atto destinato a poter durare solamente pochi istanti: “Né il sole né la morte si possono guardare fisso”, diceva Rochefoucauld. L’autocoscienza, dono supremo quanto la vita, viene spesso annichilita attraverso la promozione di autoinganni negazionistici, al fine di liberare l’individuo da un costrittivo senso di impotenza con cui egli è obbligato quotidianamente a confrontarsi. L’Io dell’uomo, tuttavia, nasce proprio davanti all’idea della morte: privare dunque l’individuo di tale consapevolezza significa rilegarlo a un’esistenza fantasmatica.

Il mondo all’interno del quale viviamo, pur di non guardare in faccia la morte, innalza muri e scava fossati, fondandosi su un illusorio e pervertito hic et nunc, inteso quale effimero desiderio di immortalità. Come maldestri pattinatori su un ghiaccio sottile, riteniamo che la velocità sia la nostra unica speranza di salvezza, così facendo, però, ci condanniamo da soli a una realtà tanto narcotizzante quanto fallacemente infinita. Un’inutile attività frenetica incarna, infatti, un goffo evitamento della sofferenza: il memento mori induce l’uomo a rifiutare il prestito della vita per eludere il pagamento del debito della morte. L’idea che nessuno debba soffrire, incapace di partorire martiri o eroi, induce a un’assenza di confronto esistenziale, ponendo l’individuo nella condizione di accontentarsi di false certezze. 

Come in un quadro di Turner, l’uomo è naufrago in un mare in tempesta, spolpando avidamente il razionalismo cartesiano senza però riuscire a saziarsi cogliendo l’ineffabile. Rinnegando l’intuizione, il marinaio affaticato perde anche l’intelletto e discende in un buio esistenziale più scuro e profondo dell’abisso stesso. Intuizione e intelletto, infatti, rappresentano due direzioni, opposte e indispensabili, dell’attività cosciente: sacrificare l’intuizione per l’intelletto non permette di rompere la cupezza della notte in cui l’uomo viene lasciato solo.

Così come i rapaci di una felicità immediata cercano invano di rendere unico ogni attimo, sprofondando inesorabilmente nella noia, coloro che invece incarnano “l’uomo etico” di Kierkegaard si illudono che il proprio benessere risieda nella costruzione, nella progettualità, nelle “doverizzazioni” e nel perseguimento del Sé ideale, finendo presto in un labirinto di specchi. 

Per quietare l’anima è dunque necessario, ma non sufficiente, riflettere sulla morte: come afferma lo psichiatra statunitense Irvin Yalom, infatti, “quattro questioni ultime sono attinenti alla pratica psicoterapica: la morte, l’isolamento, il significato della vita e la libertà”.

La cultura occidentale odierna dovrebbe insegnare ai propri figli a fissare maggiormente il sole, analizzando, contemplando e dissezionando tematiche di natura esistenziale. Evitare ciò significa rendere impossibile, per dirlo con le parole di Abram, “l’atto rivoluzionario di scegliere la gioia in un’epoca di disperazione” e offrire soluzioni infantili, terrificanti o, peggio ancora, che favoriscano la negazione della morte. Freud sosteneva che nel momento in cui l’uomo incomincia a porsi domande sul significato della vita si ammala: se tale affermazione fosse vera, vivremmo in una società completamente sana. Parlare della morte vuol dire cessare di dissetare con acqua di mare la mente umana: significa aprire l’armadio della camera del bambino, all’interno del quale, nel cuore della notte, è nascosto il peggiore dei mostri. 

Accettare la gratuità della vita, condividere e riflettere, pur rendendo meno gravoso l’onere/onore dell’esistenza, non significa perseguire l’utopico desiderio di eliminare definitivamente i timori connessi alla nostra vita mortale. Lo riassume bene Woody Allen in una frase: “Io non ho paura della morte, solo che non vorrei essere lì quando accade”.

Per approfondimenti

Irvin Yalom, “Fissando il sole”, Neri Pozza Editore, Vicenza, 2008

Zygmunt Bauman, “Vita Liquida”, Laterza, Bari, 2018