Giovani detenuti e declino cognitivo

di Miriam Miraldi

L’intervento CBT e mindfulness sulla popolazione giovanile carceraria

La letteratura scientifica documenta bene quali siano alcuni degli effetti negativi della detenzione, come maggiori livelli di comportamento deviante nei figli, problemi di salute mentale e fisica, traumi, dipendenza da sostanze, recidiva. La maggior parte della ricerca si è concentrata sugli effetti psicologici e sociali, mentre sono pochi gli studi che indagano gli effetti della detenzione sul funzionamento cognitivo e neuropsicologico. La privazione dell’autodeterminazione e dell’autonomia, lo stress psicofisico sostenuto, la mancanza di stimoli, la vittimizzazione (fisica o psicologica) e la privazione del sonno sono potenziali mediatori in un percorso causale che collega l’esperienza detentiva al declino delle abilità cognitive.

Attraverso uno studio longitudinale svolto a New York su un campione di 197 giovani detenuti maschi, di età compresa fra i 16 e i 18 anni, Umbach e colleghi hanno dimostrato l’impatto negativo della detenzione su specifiche funzioni esecutive considerate, la cui compromissione sappiamo essere fattore di rischio per il comportamento antisociale. Le funzioni esecutive consistono, infatti, in abilità di decision making, pianificazione e controllo, tutte competenze che sono processi chiave del comportamento antisociale, e che correlano positivamente con la messa in atto di comportamenti prosociali.

Nello studio, in particolare, sono state prese in analisi le seguenti funzioni esecutive:

a) Controllo cognitivo. Scarsa inibizione e basso autocontrollo sono funzioni esecutive ben conosciute dalla letteratura sul comportamento antisociale. La teoria generale della criminalità di Gottfredson e Hirschi sostiene che il basso autocontrollo sia il principale predittore della devianza, sebbene vadano sempre incluse anche caratteristiche situazionali e di contesto;

b) Regolazione emotiva. La compromissione della capacità di gestire e modificare le proprie reazioni in modo appropriato è associata al comportamento antisociale;

c) Riconoscimento emotivo. Vi è un forte corpus di evidenze a sostegno di una relazione tra capacità di riconoscimento delle emozioni facciali e comportamento antisociale. L’ipotesi prevalente è che lo scarso riconoscimento di emozioni negative (in particolare dell’emozione di paura) si associ a uno svantaggio dello sviluppo empatico e quindi a una maggiore predisposizione al comportamento antisociale.

È stato somministrato a tutti un compito cognitivo pre-trattamento: si tratta della versione emotiva del classico compito “go/no-go”, in cui si richiedeva ai partecipanti di premere un pulsante quando veniva visualizzata una determinata espressione facciale (ad esempio, rabbia) e di astenersi dal premere se si vedevano altre espressioni (l’espressione “no go” o distrattore). Successivamente, gli adolescenti del campione sono stati assegnati casualmente a un programma CBT/MT (Cognitive behavioral therapy/mindfulness training) o a una condizione di controllo attivo (un altro tipo di trattamento evidence-based), per consentire di studiare gli effetti di un intervento di gruppo CBT/MT e comprendere se questo tipo di protocollo possa avere benefici sul funzionamento cognitivo, giacché il mantenimento di un buon funzionamento cognitivo in questi giovani sembra essere una variabile favorente la riduzione della recidiva.

La mindfulness coinvolge l’autoregolazione dell’attenzione e l’auto-osservazione del momento presente in un modo non giudicante e accettante; per quanto riguarda la cognizione, essa si associa a un miglior funzionamento esecutivo e ciò è supportato da studi di imaging cerebrale che trovano maggiore attivazione della corteccia prefrontale. Delle tre funzioni cognitive misurate nello studio qui presentato, è stato dimostrato che la pratica mindfulness influisce specificatamente sulla regolazione delle emozioni e sul controllo cognitivo; al contrario, non si è evidenziato alcun supporto per un effetto positivo della mindfulness sul riconoscimento emotivo. Un dato degno di nota è proprio questo declino nel tempo del riconoscimento delle emozioni, indicativo per entrambi i gruppi di adolescenti presi in esame, e la mancanza di effetti di buffering, anche marginali, della mindfulness per questa specifica abilità cognitiva. Una delle ragioni potrebbe essere relativa a quanto riportano alcuni studi qualitativi che suggeriscono che i detenuti utilizzino meccanismi di coping per adattarsi al “codice” informale praticato in carcere, si autoisolano o diventano emotivamente “anestetizzati” (emotional numbing) anche per evitare di mostrare debolezza o vulnerabilità ad altri detenuti; inoltre, se i detenuti sono esposti a una gamma limitata di emozioni per lunghi periodi di tempo, la loro capacità di identificare le emozioni può essere ridotta.

Questo studio ha intenzionalmente incorporato elementi sia della CBT che della mindfulness, entrambi con forti corpus letterari che suggeriscono effetti positivi su vari esiti nella popolazione carceraria (p.es. recidiva, autostima); tuttavia, la fusione dei due interventi limita la possibilità di attribuire i risultati principalmente alla CBT o, viceversa, al mindfulness training.

Umbach e colleghi hanno dimostrato, empiricamente e longitudinalmente, gli effetti deleteri della detenzione sul funzionamento cognitivo e gli effetti positivi del trattamento CBT/MT; tali evidenze relative al fatto che la reclusione dei giovani alteri negativamente oltre che funzionamento psicosociale, anche quello più strettamente cognitivo (il cui declino – come detto – costituisce fattore di rischio per la recidiva futura), devono stimolare la possibilità di incrementare interventi preventivi rivolti alla popolazione giovanile carceraria, ma dovrebbero anche spingerci a continuare riflettere sui possibili benefici di forme alternative di giustizia, compresi gli approcci della giustizia riparativa.
Per approfondimenti

Umbach, R., Raine, A., & Leonard, N. R. (2018). Cognitive Decline as a Result of Incarceration and the Effects of a CBT/MT Intervention: A Cluster-Randomized Controlled Trial. Criminal justice and behavior, 45(1), 31-55.

Ogilvie JM, Stewart AL, Chan RC, Shum DH. Neuropsychological measures of executive function and antisocial behavior: A meta-analysis*. Criminology. 2011; 49(4):1063–1107.

Paziente difficile: come intervenire?

di Emanuela Pidri

Dal disturbo di personalità alla concettualizzazione del trattamento del paziente difficile

L’attenzione sui disturbi, se da un lato permette di descriverli, dall’altro rischia di condurre a formulare rappresentazioni dei pazienti stereotipate e convenzionali. La nosografia ufficiale relativa ai Disturbi di Personalità sembra sia un’elencazione dal valore puramente descrittivo piuttosto che un modo di valorizzare la conoscenza del funzionamento globale della persona. Diventa inevitabile abbandonare la classificazione descrittiva per adottare un approccio ai pazienti difficili che orienti il terapeuta cognitivista nel predisporre un intervento efficace e mirato, rivolto alle modalità disfunzionali di pensare, sentire e relazionarsi con il mondo. Parlare di paziente difficile piuttosto che di paziente con disturbo di personalità, più o meno grave, consente di porre l’accento sugli aspetti di ordine comportamentale e relazionale che rendono necessaria una presa in carico globale. In ambito cognitivista, Antonio Semerari e Giancarlo Dimaggio propongono un modello nel quale i Disturbi di Personalità sono presentati come sistemi che si auto-organizzano e che mantengono la patologia nel momento presente. Secondo questi autori, gli elementi costitutivi dei disturbi sono identificabili come: un insieme di stati mentali rigido e specifico per ogni disturbo; povertà e/o disorganizzazione narrativa; disfunzioni stabili socialmente invalidanti definibili in termini di deficit delle capacità meta rappresentative; cicli interpersonali disfunzionali che agiscono nel concreto delle relazioni, in modo tale che determinati schemi interpersonali si perpetuino e si automantengano; disfunzioni nei processi di valutazione e scelta; problemi nella regolazione dell’autostima. L’analisi di Semerari e Dimaggio si concentra sulla carenza di abilità psicologiche che potrebbero invalidare le aspettative relazionali che si sono sviluppate in senso patologico mantenendo il disturbo di personalità. Tali abilità costituiscono sottofunzioni della più generale funzione metarappresentazionale. Essa può essere suddivisa in tre aree impiegate nella comprensione e nella gestione degli stati mentali: processi autoriflessivi (consentono di avere la consapevolezza del possesso e dell’attuale condizione dei propri stati interni e di formulare ipotesi su ciò che li ha determinati o che può modificarli); comprensione della mente altrui (permette di riconoscere all’altro una mente personale e distinta dalla propria, nonché di ipotizzarne lo stato interno e le variabili che lo potrebbero influenzare); mastery (permette di assumere un atteggiamento volto alla risoluzione dei problemi intrapsichici e interpersonali attraverso una serie di strategie d’autoregolazione che si riflettono sul piano della condotta interpersonale). L’adozione di questa prospettiva ha notevoli implicazioni per l’analisi dei Disturbi di Personalità. Dapprima si porrà la domanda rispetto a quanto la descrizione di un malessere in termini di disturbo di personalità sia utile per gli obiettivi terapeutici e quanto invece possa impedire di intravedere altre strade percorribili, rendendo più probabile il cristallizzarsi della situazione di disagio. In seguito si valuterà se considerare il funzionamento mentale e relazionale del paziente come insieme di sintomi da descrivere derivati dalla personalità o come comportamenti messi in atto in relazione a specifiche circostanze. Infine si valuterà l’efficacia di decostruire le narrazioni disfunzionali che il paziente ha consolidato e le descrizioni di sé con cui si presenta, costruendo narrative più funzionali. L’intervento clinico dovrebbe indirizzarsi sui fattori generali alla base della psicopatologia della personalità (disregolazione emotiva, dissociazione, bassa agency, mentalizzazione). L’attenzione sarà focalizzata sulle diverse funzioni metacognitive che potrebbero risultare danneggiate in questi pazienti (monitoraggio, integrazione, differenziazione, decentramento) e verranno potenziate le strategie di mastery distinte in tre livelli che vanno dal più semplice, che richiede un ridotto senso di agentività da parte dell’individuo, a quelle più complesse, che richiedono operazioni di rielaborazione metacognitiva.
Per approfondimenti:

MEIER C. et al., (1995) Oltre la diagnosi verso il cambiamento. In Pagliaro G., Cesa-Bianchi M., Nuove prospettive in psicoterapia e modelli interattivo cognitivi, FrancoAngeli, Milano.

PERRIS C., (1989). Cognitive Therapy Wth Schizophrenic Patients, Guilford, New York [trad.it. Terapia con I pazienti schizofrenici, Bollato Boringhieri, Torino 1996]

PERRIS C., (1993). Psicoterapia del paziente difficile, Métis, Lanciano.

PERRIS C., (1999).  A conceptualization of personality-related disorders of interpersonal behaviour with implications of treatment, in Clinical Psychology and Psychotherapy, 6, pp.239-260.

SEMERARI A., (2000). Storia della psicoterapia Cognitiva. Laterza, Bari

SEMERARI A., DIMAGGIO G., (2003). I disturbi di personalità. Modelli e trattamento, Laterza, Roma-Bari.

SEMERARI A., (2016). Storia, teorie e tecniche della psicoterapia cognitiva. Laterza, Bari.

CARCIONE A, NICOLO’ G., SEMERARI A.,  (2016). Curare I casi complessi. Laterza, Bari.

Il cinema che racconta la psicopatia

di Caterina Parisio

Dai personaggi dei film alla psicopatologia

Uno studio pubblicato sul Journal of Forensic Sciences ha messo in luce la relazione tra cinema e psicopatia al fine di descrivere e analizzare la rappresentazione di personaggi psicopatici immaginari nei film popolari e nella storia del cinema. Da 400 film (1915-2010), 126 caratteri psicopatici fittizi (21 donne e 105 uomini) sono stati selezionati sulla base del realismo e dell’accuratezza clinica dei loro profili. Tra questi: Anton Chigurh nel film No Country for Old Men dei fratelli Coen, George Harvey in The Lovely Bones di Peter Jackson, Jake Gyllenhaal nella parte di Lou Bloom in Nightcrawler di Dan Gilroy.

In Nightcrawler (“Lo sciacallo”), Lou è un ragazzo cinico e sociopatico che riuscirà a farsi strada nel mondo dei media come cineoperatore di assalto, grazie a un senso etico a dire poco inesistente, un esame di realtà completamente distorto e un’inclinazione alla manipolazione degli altri. Quella che sembra esclusivamente una storia sulla deriva etica del giornalismo e dell’umanità è anche il ritratto minuzioso di una persona fortemente disturbata. Lou ci mostra un personaggio dagli occhi spalancati che fa uso di nozioni e linguaggi stereotipati e di un’espressività da manuale: maschere sociali pronte a essere indossate e usate a seconda delle occasioni, un bisogno di esercitare potere sugli altri che prevale su qualsiasi altro intento e che spesso si concretizza tramite violenza e abuso. Caratteristiche salienti del disturbo antisociale di personalità, contraddistinto dal disprezzo patologico del soggetto nei confronti delle regole e delle leggi della società, dall’incapacità di assumersi responsabilità, dall’indifferenza verso i sentimenti altrui e dalla mancanza di senso di colpa e rimorso.
Molto spesso i racconti della personalità psicopatica sono pieni di incoerenze e contraddizioni, come quelli dello sciacallo interpretato da Jake Gyllenhaal, costantemente impegnato a tentare di ingannare. La prima ragione di ciò è la natura spesso improvvisata della loro coscienza: se sono colti in fallo o di fronte a domande impreviste, semplicemente rielaborano la propria narrazione per adattarsi alla nuova realtà senza fermarsi a riflettere sulle cose. La seconda ragione è che gli psicopatici sembrano avere difficoltà a integrare correttamente il linguaggio e le componenti emotive dei loro pensieri e ciò non rende possibile notare le contraddizioni nel loro discorso.

“Letteralmente spudorate”, così la psicologa Nancy McWilliams definisce le personalità antisociali: l’altro si riduce alla sua utilità, spettatore passivo del suo potere, specchio per un continuo riconoscimento. Tale descrizione potrebbe in qualche modo sovrapporsi con il funzionamento narcisistico, ma fu Otto Kernberg, a partire dalla metà degli anni ’80, a occuparsi della relazione tra Disturbo narcisistico di personalità e tendenza aggressive, condotte criminali e psicopatiche.

Nello studio delle personalità criminali, la presenza di tratti narcisistici emerge come una delle caratteristiche più frequenti; si tratta di individui che si caratterizzano per il senso di onnipotenza, il bisogno di sentire di avere sempre il controllo della situazione, il pensare di poter controllare e, talora, di schiacciare la vita delle altre persone.
Un altro indicatore caratteristico e distintivo del Disturbo antisociale di personalità è l’incapacità di attribuire agli altri una certa qualità morale.

Secondo la concettualizzazione di Theodore Millon, i comportamenti psicopatici sono accomunati da tratti nucleari quali la marcata centratura su di sé e il disprezzo per il bisogno altrui. Interessante anche la concettualizzazione di Simon Baron-Cohen rispetto alle condotte aggressive e psicopatiche, che riprende quella di Kernberg, aggiungendovi la teoria sul grado di empatia. Secondo tale modello, la psicopatia corrisponderebbe a quello che l’autore chiama “grado zero dell’empatia”, cioè la forma psicopatologica più grave, caratterizzata dall’assoluta mancanza di empatia, da una rappresentazione di sé come superiore a tutto e tutti, da una rappresentazione degli altri come esclusivamente strumentali ad alimentare gli aspetti narcisistici del soggetto, attraverso un controllo diretto degli altri, come vittime oppure come spettatori (vedi Lou che mostra attraverso una telecamera la violenza più terribile e agisce sugli spettatori una seconda violenza).

L’interpretazione magistrale dello sciacallo incarna a pieno l’immagine della personalità psicopatica che, attualmente, ha una prognosi sfavorevole con tutte le metodologie terapeutiche disponibili. Solo nel dispiegarsi della pellicola cinematografica, il “nostro” psicopatico Lou (segue spoiler) la farà franca grazie alla sua elevata capacità di imparare dalle esperienze così automaticamente e meccanicamente da diventare un vero e proprio computer: caricaturale e senza traccia di emozione alcuna.

 

Per approfondimenti:

Antonino Carcione, Antonio Semerari (20117), Il narcisismo e i suoi disturbi. La Terapia Metacognitiva Interpersonale. Eclipsi Edizioni

Diagnosi del disturbo ossessivo compulsivo

di Alessandra Mancini

L’uso combinato di diversi strumenti di misura consente di valutare meglio la gravità del DOC

Gli strumenti che il clinico ha a disposizione per diagnosticare il Disturbo ossessivo compulsivo (DOC) sono numerosi. Tra questi, lo Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) e il Padua Inventory Revised (PI-R) sono generalmente i più utilizzati. Tuttavia, alcuni risultati mostrano un basso grado di accordo tra punteggi di gravità del DOC, se misurati con l’Y-BOCS o con il PI-R. Questo dato suggerisce che i due strumenti misurano caratteristiche differenti del DOC. Un ulteriore aspetto da tenere in considerazione nel valutare quali strumenti usare è la loro capacità di cogliere la differenza tra sintomi ossessivi e psicotici, soprattutto nei casi in cui le ossessioni posseggono un contenuto particolarmente bizzarro. Infatti, come dimostrato da Tara Niendam, professoressa all’Università della California, e colleghi, i sintomi ossessivi non sono di per sé degli indicatori di rischio di psicosi; tuttavia, la diagnosi differenziale è facilitata dall’uso di diversi strumenti di misura. Pertanto, l’integrazione di più questionari sembrerebbe indicata al fine di cogliere la complessità del DOC.
Ma qual è il grado di accordo (o di “validità convergente”) tra i diversi strumenti? A questa domanda hanno tentato di rispondere Giuseppe Femia e i colleghi della Scuola di Psicoterapia SPC di Roma in un recente articolo pubblicato sulla rivista Clinical Neuropsychiatry.
Gli autori hanno utilizzato sia questionari autosomministrati, come la Symptoms Checklist-90 (SCL-90-R) e il PI-R, sia un’intervista semi-strutturata (i.e. la Y-BOCS), e un questionario di personalità (i.e. Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2 o MMPI-2). I questionari sono stati somministrati a un gruppo di 121 pazienti con DOC, a 54 pazienti con altri disturbi d’ansia (tra cui Agorafobia, Ansia sociale e Ansia Generalizzata) e a un gruppo di 23 pazienti con Depressione. Lo studio, infatti, mirava a testare le differenze tra il gruppo con DOC e i gruppi di controllo nell’accordo tra le diverse scale utilizzate, oltre che naturalmente:

  • il grado di accordo tra l’MMPI-2 e l’SCL-90, sia per quanto riguarda le scale associate ai sintomi psicotici, sia per quelle associate alla presenza di sintomi ossessivi;
  • il grado di accordo tra i punteggi totali ottenuti nel PI-R e nell’Y-BOCS con le altre scale che misurano la presenza di sintomi ossessivi (MMPI-2 e SCL-90).

I risultati mostrano un buon grado di accordo tra MMPI-2 e SCL-90, sia per quanto riguarda le scale che misurano i sintomi psicotici, sia in quelle che misurano sintomi ossessivi. Per quanto riguarda le scale di psicosi, questo dato è risultato vero in tutti e tre i gruppi (DOC, ansiosi e depressi), mentre l’accordo tra scale che misurano i sintomi e i tratti ossessivi è risultato vero solo negli ossessivi e negli ansiosi, ma non nei depressi. Quest’ultimo dato, in particolare, riflette le caratteristiche condivise tra il DOC e gli altri disturbi d’ansia. Inoltre, gli autori hanno potuto riscontrare un elevato grado di accordo tra tutte le scale utilizzate per valutare i sintomi e i tratti ossessivi nel gruppo di pazienti con DOC. Infine, sempre in questo gruppo, i dati hanno mostrato una debole ma significativa correlazione positiva tra PI-R e Y-BOCS (che appunto indica un certo grado di accordo anche nei punteggi di questi due questionari).
È interessante notare che per quanto riguarda l’SCL-90, i pazienti con DOC hanno ottenuto punteggi più elevati rispetto agli altri due gruppi di pazienti sia nei punteggi relativi ai sintomi ossessivi, sia nei punteggi di psicoticismo. Secondo gli autori, la presenza di credenze bizzarre nel DOC può portare all’innalzamento di queste scale. Tuttavia, come dimostrato da Paul Salkovskis, direttore dell’Oxford Institute for Clinical Psychology Training and Research e dell’Oxford Cognitive Therapy Centre, questo tipo di credenze arbitrarie, anche quando molto radicate, non può essere considerato come un sottotipo di psicosi poiché la terapia cognitiva risulta efficace per esse come per le credenze meno radicate. Come evidenziato da Francesco Mancini nel volume “La Mente Ossessiva”, la ragione del mantenimento di tali credenze e del comportamento bizzarro che ne consegue è da ricercarsi nello scopo di evitare di essere immorali. Inoltre, come ipotizzato da Maria Pontillo e dallo stesso Mancini in una recente revisione della letteratura, la sovrapposizione tra stati mentali psicotici e ossessivi può essere presa in considerazione in presenza di comorbidità con un disturbo schizotipico di personalità. Pertanto, gli autori concludono che elevati punteggi nelle scale di psicoticismo possono essere utilizzati come un indice di gravità del DOC, più che come indicatori di psicosi.
Stando a questi dati, sembrerebbe dunque che gli strumenti utilizzati dagli autori posseggano un buon grado di accordo e che l’uso combinato di più strumenti faciliti il processo diagnostico e consenta non solo di valutare la presenza di sintomi e tratti ossessivi nella loro complessità, ma anche di valutare la gravità di questo disturbo su diversi livelli.

Per approfondimenti

Femia, G., Visco Comandini F., Cosentino, T., Sorbara, F., Gragnani, A. (2018). Identification of specific correlation in obsessive-compulsive disorder among different measures. Clinical Neuropsychiatry, 15, 6, 379-383.

Vita di coppia: litigare con lealtà

di Sonia Di Munno

I valori principali per avere un rapporto soddisfacente sono connessione, prendersi cura e collaborazione. La terapia di coppia con tecniche ACT

“Ci sono due tipi di coppie: quelle che non litigano mai e quelle che non conosci davvero bene”.  Così scrive argutamente Russ Harris, psicoterapeuta cognitivo comportamentale e principale esponente della Acceptance and Commitment Therapy (ACT), sulle relazioni di coppia.
L’ACT è un approccio di terza generazione della psicoterapia cognitivo comportamentale che pone l’accento su due fattori cardine per il benessere psicologico: l’accettazione e l’impegno che conducono alla flessibilità psicologica. La ricerca scientifica sta dimostrando che più alto è il nostro livello di flessibilità psicologica, migliore sarà la nostra qualità di vita. La flessibilità psicologica è definita come “l’abilità di adattarsi a una situazione con apertura e consapevolezza, di focalizzarsi e di intraprendere un’azione efficace guidata dai propri valori”. Essa è composta da due aspetti: essere psicologicamente presenti (mindfulness) e intraprendere azioni efficaci (motivate, orientate, consapevoli, flessibili e adattabili).
Ricerche di John Gottman e Nan Silver su un cospicuo campione di coppie hanno trovato che ciò che rende una relazione salutare non è la quantità di litigi, ma il modo in cui si litiga; per cui quando il litigio è amichevole con un po’ calore e tenerezza, le ferite saranno lievi e guariranno velocemente.
I loro dati mostrano anche che uno dei fattori chiave per una relazione sana è la presenza dei “tentativi di riparazione”, cioè ogni gesto, parola e azione destinati a riparare la relazione. La ricerca di Gottman afferma che persino quando le coppie litigano molto, ma lo fanno lealmente e sono presenti tentativi di riparazione, la loro relazione può essere molto sana e gratificante. Affinché questi tentativi vadano a buon fine, entrambi devono capirne il valore del “dare” e del “ricevere”. Anche chi “riceve” deve essere in grado di apprezzare e non respingere i tentativi del partner. Il conflitto è inevitabile, ma lottare lealmente, riparare, praticare la compassione, chiedere con gentilezza, lo renderanno meno distruttivo.
Verrebbe da pensare: ma come si fa a litigare senza disprezzo e critica ma lealmente e in modo compassionevole? Su questo la terapia ACT, impostando lo stile di vita personale e di coppia su valori personali e obiettivi, attraverso tecniche che ci allontanano dall’essere troppo incentrati sui nostri pensieri (come la defusione e l’espansione) e guardando il momento presente (mindfulness), porta il suo cospicuo contributo. Molto importante è anche sfatare i falsi miti sull’amore proposti dai film e dalle favole, che non fanno altro che allontanarci dalla realtà dei fatti. Ci sono cinque modalità fondamentali che allontanano i partner: la disconnessione, la reattività impulsiva, l’evitamento, rimanere dentro la propria mente e trascurare i propri valori. Di contro, a queste comuni modalità che ci allontanano non solo dal nostro partner, ma anche da quello che idealmente vorremmo essere noi come partner, possiamo applicare altri sistemi più funzionali e soddisfacenti come: mollare la presa, aprirsi, dare valore e impegnarsi attivamente. Fondamentali nella terapia ACT sono i valori personali, dove per valori si intende i desideri più profondi rispetto a ciò che si vuole fare e al significato che si vuole attribuire al tempo passato su questa terra. Vivere una vita seguendo i propri valori ci fa sentire liberi, leggeri e aperti alla vita; questi sono anche comportamenti desiderati che riguardano un processo continuo nell’arco della propria vita, non sono una meta ma una direzione. Nelle relazioni, i valori principali per avere un rapporto soddisfacente sono essenzialmente tre: connessione, prendersi cura e collaborazione. Oltre a questi, ce ne sono tanti altri, ma avere una carenza in queste tre aree porta a lungo andare a un impoverimento della relazione e una sua rottura. Questi tre valori sono alla base dell’amore, del calore e dell’intimità e conducono a una maggiore connessione con il partner e ad un dialogo aperto, curioso e tollerante.
Tutto ciò non è così facile, bisogna imparare a tollerare delusioni, ansia, preoccupazioni, tristezza; emozioni che comunque fanno parte dell’esperienza umana. Fare spazio anche alle emozioni negative e non avere pregiudizi su di esse ci permette di vivere la vita nelle sue sfaccettature e non essere spaventati o arrabbiati quando le proviamo.
La terapia ACT, che si basa principalmente su un intervento esperienziale, propone tanti esercizi, tante situazioni in cui mettersi in gioco e tante riflessioni da applicare in maniera pratica. È un viaggio dentro di sé e verso l’altro. La disponibilità a imparare, crescere, adattarsi, abbracciare la realtà (anche quando è spiacevole), mettersi in discussione, affrontare le differenze, ecc., farà in modo che la flessibilità psicologica aumenti e che si possa vivere appieno la propria vita in tutte le sue umane sfaccettature.

Per approfondimenti

“Se la coppia è in crisi.Impara a superare frustrazioni e risentimenti per ricostruire una relazione consapevole”, 2011; Russ Harris, FrancoAngeli

Gottman J., Silver N. (1999), Intelligenza emotiva per la coppia, Milano, Rizzoli

Il ruolo delle credenze sulle emozioni

di Roberta Trincas, Laura Bernabei, Pina Cristina Bellizzi, Cecilia Laglia, Alessandra Nachira, Giuseppe Vitali, Francesco Mancini

Abstract dell’articolo “Il ruolo delle credenze sulle emozioni nei processi di regolazione emotiva. Una rassegna della letteratura su teorie, ricerche e trattamento” su Rivisteweb

Nonostante la ricerca abbia dimostrato l’impatto che le strategie di regolazione emotiva (SRE) hanno nel mantenimento della psicopatologia, risultano poco chiari i meccanismi implicati nell’uso di SRE disadattive, come le credenze che le persone hanno rispetto alle loro emozioni.
L’obiettivo dell’articolo “Il ruolo delle credenze sulle emozioni nei processi di regolazione emotiva. Una rassegna della letteratura su teorie, ricerche e trattamento”, pubblicato a marzo 2018 su Rivisteweb, è dunque comprendere le caratteristiche della relazione tra credenze sulle emozioni e processi di regolazione emotiva (RE). A tal fine verranno approfonditi gli studi che hanno indagato nello specifico le credenze sulle emozioni che influiscono sulla RE, i metodi di misura utilizzati e le psicoterapie che prevedono protocolli specifici focalizzati sulla modifica delle credenze sulle emozioni.
La rassegna mette in luce che le credenze che le persone hanno sulle emozioni possono influire sulle capacità di gestione delle proprie reazioni emotive. In particolare, sembra esserci un’associazione tra credenze specifiche e differenti strategie di RE. Infine, le credenze hanno un ruolo importante nell’incremento dei sintomi e nel mantenimento di specifici disturbi mentali. Considerando che gran parte degli studi ha approfondito tali meccanismi in campioni non clinici, emerge la necessità di ampliare il campo d’indagine nell’ambito della psicopatologia.
Per approfondimenti:

Articolo “Il ruolo delle credenze sulle emozioni nei processi di regolazione emotiva. Una rassegna della letteratura su teorie, ricerche e trattamento” su Rivisteweb https://www.rivisteweb.it/doi/10.1421/90325

Mind over mood, se la mente vince l’umore

di Miriam Miraldi

La terapia di gruppo e le competenze cognitive che alleviano la depressione

La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è altamente efficace per la depressione e un elemento essenziale che la contraddistingue è l’acquisizione e l’utilizzo di specifiche skills o competenze da parte del paziente. Uno dei manuali CBT strutturati per la depressione è il “Mind Over Mood” di Dennis Greenberger e Christine A. Padesky: il volume mira a stimolare le persone a implementare strategie CBT basate sull’evidenza, come esercizi di attivazione comportamentale, ristrutturazione cognitiva e analisi delle core beliefs, anche mediante assegnazione di homework tra una sessione terapeutica a l’altra. A tal proposito, diverse metanalisi dimostrano che vi è una correlazione positiva tra l’ammontare di homework svolti nel percorso sia con l’esito trattamentale sia con la prevenzione delle ricadute depressive.

In un recente studio, Hawley e colleghi hanno indagato 356 pazienti ambulatoriali con diagnosi di disturbo primario dell’umore, cui hanno fornito 14 sessioni di gruppo di due ore di CBT per la depressione, utilizzando il protocollo Mind Over Mood. In ogni sessione, i pazienti hanno completato il Beck Depression Inventory e durante la settimana hanno tenuto un diario (Homework Practice Questionnaire, HPQ) relativo all’uso di attivazione comportamentale (BA), ristrutturazione cognitiva (CR) e strategie di core belief (CB). Lo scopo dello studio era esaminare se la frequenza d’uso di queste tre abilità CBT sia differentemente associata con il successivo cambiamento dei sintomi depressivi e se la gravità dei suddetti sintomi sia un moderatore longitudinale tra l’uso delle abilità CBT e il cambiamento atteso.

I risultati indicano che la tipologia di abilità CBT utilizzata nel corso del trattamento terapeutico in setting gruppale è associata al differente successivo cambiamento dei sintomi. Un maggiore uso di attivazione comportamentale correla con una conseguente diminuzione dei punteggi della depressione durante il trattamento CBT, soprattutto per quei pazienti che mostravano sintomi depressivi iniziali da lievi a moderati; anche l’utilizzo più massivo della ristrutturazione cognitiva è stato associato a un miglioramento dei sintomi, in relazione alla gravità iniziale della depressione. Al contrario, invece, i risultati delle analisi sulle core belief sono stati inattesi, in quanto l’aumento dei livelli di intervento su tali credenze profonde e nucleari sembrerebbe correlare con un inasprimento sintomatologico, sempre comunque in relazione alla gravità iniziale.

Hawley e colleghi sostengono che i clinici spesso scelgono di affrontare le core beliefs (CB) nel trattamento della depressione, centrando quindi il lavoro su quelle strutture organizzative del pensiero, tendenzialmente globali e rigide, con cui la persona rappresenta se stessa e gli altri. A seguito dei risultati dello studio presentato, che ricordiamo si riferisce a un trattamento di gruppo, gli autori suggeriscono che concentrarsi sulle credenze profonde negative potrebbe invece implicare un successivo incremento dei sintomi depressivi; il terapeuta dovrebbe tenere in considerazione che il passaggio dal lavoro sulla riattivazione comportamentale e sulla ristrutturazione cognitiva (che portano generalmente a un miglioramento delle credenze nucleari positive) a quello diretto sulle credenze nucleari negative potrebbe portare la persona a “stare peggio”, almeno all’interno di un intervento psicoterapico breve e gruppale. Evidentemente gli autori non stanno suggerendo che le strategie CB siano rimosse dal trattamento CBT, piuttosto che, per alcuni pazienti, potrebbe essere più utile un intervento che li aiuti a rivedere le credenze disfunzionali profonde in un arco di tempo più lungo di quello che è tipico della terapia di gruppo di breve durata.

Questi risultati hanno potenziali implicazioni per la pratica clinica, in quanto suggeriscono che incoraggiare pazienti a impegnarsi su skills di attivazione comportamentale e ristrutturazione cognitiva possa portare a una graduale ma decisa riduzione dei sintomi. Inoltre, sempre secondo gli autori, l’efficacia del trattamento breve e di gruppo per la depressione potrebbe essere migliorata concentrandosi, appunto, sui cambiamenti comportamentali attuali e utilizzando strategie di ristrutturazione cognitiva per testare i pensieri automatici negativi contestuali, piuttosto che affrontare core beliefs di lunga data.
Per approfondimenti:

Hawley, L. L., Padesky, C. A., Hollon, S. D., Mancuso, E., Laposa, J. M., Brozina, K., & Segal, Z. V. (2017). Cognitive-behavioral therapy for depression using mind over mood: CBT skill use and differential symptom alleviation. Behavior therapy, 48(1), 29-44.

Greenberger, D., & Padesky, C. A. (1995). Mind over Mood: a cognitive therapy treatment manual for clients. Guilford press.

Esporsi alle paure per superarle

di Francesco Mariano Arbore

Exposure and Response Prevention nel trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo

 L’esposizione con prevenzione della risposta (ERP) rappresenta una delle possibili tecniche nell’ambito della terapia cognitivo comportamentale (CBT), che si è dimostrata particolarmente efficace nel trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC). L’esposizione nell’ERP si riferisce all’esporre se stessi a pensieri, immagini, oggetti o situazioni che rendono l’individuo ansioso o che producono le ossessioni. Mentre la prevenzione della risposta nell’ERP si riferisce a fare la scelta di non mettere in atto il comportamento compulsivo una volta che l’ansia o le ossessioni sono state “innescate”. Tutto ciò è svolto all’inizio sotto la supervisione di uno psicoterapeuta, anche se alla fine il paziente imparerà autonomamente a svolgere gli esercizi ERP per la gestione dei sintomi. Detto ciò, la strategia di esposizione volontaria a ciò che rende ansioso il paziente, potrebbe non sembrargli del tutto appropriata. Probabilmente diversi pazienti con DOC hanno provato molte volte ad affrontare le loro ossessioni soltanto per constatare come l’ansia aumenti vertiginosamente. Attraverso l’ERP, la differenza è che quando il paziente compie la scelta di fronteggiare la sua ansia e le sue ossessioni, deve inoltre assumere l’impegno di non piegarsi alla tentazione di innescare il comportamento compulsivo. Quando il paziente non mette in atto comportamenti compulsivi, col tempo avvertirà effettivamente una riduzione nel suo livello d’ansia. Questa naturale diminuzione nell’ansia che avviene quando il paziente è “esposto” e “previene” la “risposta” compulsiva, viene chiamata “abituazione”.
Potremmo considerare l’ansia come un sistema d’allarme. Che significato ha l’attivazione dell’allarme? L’allarme si attiva per richiamare l’attenzione. Se un intruso sta cercando di irrompere in casa di una persona, l’allarme si attiva, svegliando quella persona e predisponendola ad agire, a fare qualcosa come proteggere se stesso e la sua famiglia. Ma cosa succederebbe invece se il sistema d’allarme scattasse allorché un uccello si poggiasse sul tetto della casa di quella persona? Quest’ultima risponderebbe all’allarme allo stesso modo in cui risponderebbe se ci fosse stata una reale minaccia come la presenza di un intruso. Il disturbo ossessivo compulsivo prende il controllo del sistema d’allarme di un individuo, un sistema che dovrebbe essere presente per proteggere quell’individuo. Ma invece di avvertirgli di un pericolo reale, quel sistema d’allarme comincia a rispondere a qualsiasi innesco (“trigger”): non importa quanto sia lieve, viene vissuto come se fosse una minaccia assoluta, terrificante e catastrofica. Quando l’ansia di un individuo “scatta” come un sistema d’allarme, ciò veicola l’informazione che quell’individuo è in pericolo, piuttosto che comunicargli: “Presta attenzione poiché potresti essere in pericolo”. Sfortunatamente, attraverso il DOC, il cervello suggerisce a una persona che è in serio pericolo anche in situazioni dove quella persona è consapevole del fatto che c’è una piccola probabilità che qualcosa di infausto possa accadergli. Questa è una delle più crudeli parti del disturbo.
Ora consideriamo che i comportamenti compulsivi siano dei tentativi di una persona di mantenersi al sicuro quando l’allarme si attiva. Ma cosa sta dicendo quella persona al suo cervello quando innesta questi comportamenti? Sta rinforzando l’idea del cervello che lui/lei sia veramente in pericolo. Un uccello sul tetto viene considerato uno stimolo attivante alla stregua di un intruso che sta cercando di irrompere in casa. In altre parole, il comportamento compulsivo di quella persona sta alimentando quella parte del cervello che emette una serie di segnali d’allarme ingiustificati. Il nocciolo della questione è che, al fine di ridurre l’ansia e le ossessioni, l’individuo deve prendere la decisione di stoppare i comportamenti compulsivi. Tuttavia, intraprendere una terapia ERP può essere una decisione difficile da fare. È come se il paziente stia scegliendo di mettersi in pericolo. È importante sapere che l’ERP cambia il DOC e il profilo cerebrale. Il paziente comincia a sfidare il sistema d’allarme (l’ansia esperita) e a porlo più in linea a ciò che gli sta realmente accadendo. Le tradizionali talk therapy fondate sul colloquio (o psicoterapie) tentano di migliorare una condizione psicologica aiutando il paziente a ricavare l’insight all’interno dei suoi problemi. Una talk therapy può rappresentare un trattamento molto prezioso per diversi disturbi, ma non si è dimostrato che sia efficace nel trattamento dei sintomi attivi del DOC. Sebbene la talk therapy possa essere di beneficio in diverse fasi del processo di recupero del paziente con DOC, è importante innanzitutto provare un protocollo ERP o un approccio farmacologico, dal momento che in letteratura e sotto il profilo clinico risultano essere i rimedi più efficaci per il trattamento del DOC.
Per approfondimenti:

Dorz S, Novara C, Sanavio E. Il chiodo fisso. Come comprendere e sopravvivere alle ossessioni. Angeli Editore (1999).

Foa E, Wilson R. Stop Obsessing! How to Overcome Your Obsession and Compulsion. Bantam Books (1991).

Marks IM. Ansia e paure. Comprenderle, affrontarle e dominarle. McGraw-Hill (2002).

Rapoport JL. Il ragazzo che si lavava in continuazione ed altri disturbi ossessivi. Bollati Boringhieri Editore (1994).

Schwarz JM. Il cervello bloccato. Come liberarsi del disturbo ossessivo-compulsivo. Longanesi (1997).

Steketee G, White K. When Once Is Enough: Help for Obsessive Compulsives. Oakland, CA: New Harbinger (1990).

L’amore e la violenza

di Caterina Parisio

Disregolazione emotiva e funzionamento Borderline

“Betty ha talento […] con l’amore e la violenza. Vive bene, vive male. Non esiste differenza tra la morte di una rosa e l’adolescenza”. È un ritmo quasi ansiogeno quello che scandisce il testo di Betty, canzone del gruppo italiano Baustelle.

I profili di donna tracciati dai Baustelle recitano spesso il ruolo di personaggi dal funzionamento borderline, socialmente ai margini della nostra società. I loro brani parlano di adolescenti alla ricerca di un’identità, delineano profili di persone dinamiche, in continuo movimento, perse tra dipendenze, condotte trasgressive e autodistruttive:
come Betty, una giovane donna disintegrata e ambivalente, che vive stati mentali tanto intensi quanto inconciliabili.

La disregolazione e vulnerabilità emotiva, caratteristica saliente della nostra Betty, unitamente alla difficoltà di integrare stati mentali opposti o contraddittori e all’impossibilità di mantenere una stabilità delle rappresentazioni, determina una caoticità nella regolazione delle scelte, che possono così oscillare rapidamente da un fattore all’altro, con conseguente incoerenza del comportamento e difficoltà a perseguire scopi a lungo termine: “ride quando la tocchi, finge quando è felice […] come foglia al vento, temi per la sua vita”.

Stati mentali non integrati e processi di transizione rapidi e spesso drammatici sono caratteristici dei soggetti con funzionamento borderline. Nella principale letteratura sull’argomento si individua la rappresentazione di un sé indegno come nucleo di base: da questa rappresentazione derivano varie sensazioni attraverso cui un soggetto può transitare.

“Piove su immondizia e tamerici, sui suoi cinquemila amici, sui ragazzi e le città”: piove sulle tamerici, ma anche sull’immondizia e su una vita costruita a puntino su quello che vogliono gli altri, l’infelicità dei tempi moderni. Qui gli autori del testo sembrano voler descrivere lo stato di vuoto in cui versa Betty, i cinquemila amici virtuali su Facebook, l’immondizia come metafora di questa percezione di indegnità del sé.

Il sé indegno e vulnerabile spesso sottopone i soggetti borderline a un’intollerabile pressione fatta di pericolo, precarietà, indegnità. A volte ci si sottrae a questa pressione distaccandosi da tutto e da tutti ed entrando in uno stato di vuoto e di anestesia emotiva. È questa la condizione in cui si verificano frequentemente gesti suicidari e atti autolesivi, che rappresentano l’effetto di uno stato di distacco assoluto dal mondo: “Betty ha sognato di morire, sulla circonvallazione; prima ancora di soffrire era già in putrefazione senza alcun dolore”.

La gestione disregolata del vuoto finisce quasi invariabilmente con l’alimentare il senso di indegnità/vulnerabilità. Il circuito indegnità/vulnerabilità-vuoto-gestione disregolata-indegnità/vulnerabilità è quello che genera i comportamenti più a rischio per l’incolumità dei soggetti con funzionamento borderline.

Per il trattamento di soggetti con disturbo borderline di personalità con rischio suicidario cronico, nasce nel 1993 la DBT (Dialectical Behaviour Therapy), ideata da Marsha Linehan e successivamente applicata ad altre condizioni psicopatologiche, quali dipendenza da sostanze e da alcool, disturbi del comportamento alimentare, suicidarietà in adolescenza.

In Betty gli autori, chissà se conoscitori delle tecniche d’intervento della Linehan, delineano comunque per la nostra eroina un finale forse dalle tinte meno noir e aprono a un alito di speranza: “Betty sfida il buio, come la fine di una galleria […] tanto poi ritorna il sole”.

 

Per approfondimenti:

Antonino Carcione, Giuseppe Nicolò, Antonio Semerari (2016), Curare i casi complessi.

Giancarlo Di Maggio, Antonio Semerari (2003), I Disturbi di Personalità. Modelli e Trattamento. Ed. Laterza