Vita di coppia: litigare con lealtà

di Sonia Di Munno

I valori principali per avere un rapporto soddisfacente sono connessione, prendersi cura e collaborazione. La terapia di coppia con tecniche ACT

“Ci sono due tipi di coppie: quelle che non litigano mai e quelle che non conosci davvero bene”.  Così scrive argutamente Russ Harris, psicoterapeuta cognitivo comportamentale e principale esponente della Acceptance and Commitment Therapy (ACT), sulle relazioni di coppia.
L’ACT è un approccio di terza generazione della psicoterapia cognitivo comportamentale che pone l’accento su due fattori cardine per il benessere psicologico: l’accettazione e l’impegno che conducono alla flessibilità psicologica. La ricerca scientifica sta dimostrando che più alto è il nostro livello di flessibilità psicologica, migliore sarà la nostra qualità di vita. La flessibilità psicologica è definita come “l’abilità di adattarsi a una situazione con apertura e consapevolezza, di focalizzarsi e di intraprendere un’azione efficace guidata dai propri valori”. Essa è composta da due aspetti: essere psicologicamente presenti (mindfulness) e intraprendere azioni efficaci (motivate, orientate, consapevoli, flessibili e adattabili).
Ricerche di John Gottman e Nan Silver su un cospicuo campione di coppie hanno trovato che ciò che rende una relazione salutare non è la quantità di litigi, ma il modo in cui si litiga; per cui quando il litigio è amichevole con un po’ calore e tenerezza, le ferite saranno lievi e guariranno velocemente.
I loro dati mostrano anche che uno dei fattori chiave per una relazione sana è la presenza dei “tentativi di riparazione”, cioè ogni gesto, parola e azione destinati a riparare la relazione. La ricerca di Gottman afferma che persino quando le coppie litigano molto, ma lo fanno lealmente e sono presenti tentativi di riparazione, la loro relazione può essere molto sana e gratificante. Affinché questi tentativi vadano a buon fine, entrambi devono capirne il valore del “dare” e del “ricevere”. Anche chi “riceve” deve essere in grado di apprezzare e non respingere i tentativi del partner. Il conflitto è inevitabile, ma lottare lealmente, riparare, praticare la compassione, chiedere con gentilezza, lo renderanno meno distruttivo.
Verrebbe da pensare: ma come si fa a litigare senza disprezzo e critica ma lealmente e in modo compassionevole? Su questo la terapia ACT, impostando lo stile di vita personale e di coppia su valori personali e obiettivi, attraverso tecniche che ci allontanano dall’essere troppo incentrati sui nostri pensieri (come la defusione e l’espansione) e guardando il momento presente (mindfulness), porta il suo cospicuo contributo. Molto importante è anche sfatare i falsi miti sull’amore proposti dai film e dalle favole, che non fanno altro che allontanarci dalla realtà dei fatti. Ci sono cinque modalità fondamentali che allontanano i partner: la disconnessione, la reattività impulsiva, l’evitamento, rimanere dentro la propria mente e trascurare i propri valori. Di contro, a queste comuni modalità che ci allontanano non solo dal nostro partner, ma anche da quello che idealmente vorremmo essere noi come partner, possiamo applicare altri sistemi più funzionali e soddisfacenti come: mollare la presa, aprirsi, dare valore e impegnarsi attivamente. Fondamentali nella terapia ACT sono i valori personali, dove per valori si intende i desideri più profondi rispetto a ciò che si vuole fare e al significato che si vuole attribuire al tempo passato su questa terra. Vivere una vita seguendo i propri valori ci fa sentire liberi, leggeri e aperti alla vita; questi sono anche comportamenti desiderati che riguardano un processo continuo nell’arco della propria vita, non sono una meta ma una direzione. Nelle relazioni, i valori principali per avere un rapporto soddisfacente sono essenzialmente tre: connessione, prendersi cura e collaborazione. Oltre a questi, ce ne sono tanti altri, ma avere una carenza in queste tre aree porta a lungo andare a un impoverimento della relazione e una sua rottura. Questi tre valori sono alla base dell’amore, del calore e dell’intimità e conducono a una maggiore connessione con il partner e ad un dialogo aperto, curioso e tollerante.
Tutto ciò non è così facile, bisogna imparare a tollerare delusioni, ansia, preoccupazioni, tristezza; emozioni che comunque fanno parte dell’esperienza umana. Fare spazio anche alle emozioni negative e non avere pregiudizi su di esse ci permette di vivere la vita nelle sue sfaccettature e non essere spaventati o arrabbiati quando le proviamo.
La terapia ACT, che si basa principalmente su un intervento esperienziale, propone tanti esercizi, tante situazioni in cui mettersi in gioco e tante riflessioni da applicare in maniera pratica. È un viaggio dentro di sé e verso l’altro. La disponibilità a imparare, crescere, adattarsi, abbracciare la realtà (anche quando è spiacevole), mettersi in discussione, affrontare le differenze, ecc., farà in modo che la flessibilità psicologica aumenti e che si possa vivere appieno la propria vita in tutte le sue umane sfaccettature.

Per approfondimenti

“Se la coppia è in crisi.Impara a superare frustrazioni e risentimenti per ricostruire una relazione consapevole”, 2011; Russ Harris, FrancoAngeli

Gottman J., Silver N. (1999), Intelligenza emotiva per la coppia, Milano, Rizzoli

Il ruolo delle credenze sulle emozioni

di Roberta Trincas, Laura Bernabei, Pina Cristina Bellizzi, Cecilia Laglia, Alessandra Nachira, Giuseppe Vitali, Francesco Mancini

Abstract dell’articolo “Il ruolo delle credenze sulle emozioni nei processi di regolazione emotiva. Una rassegna della letteratura su teorie, ricerche e trattamento” su Rivisteweb

Nonostante la ricerca abbia dimostrato l’impatto che le strategie di regolazione emotiva (SRE) hanno nel mantenimento della psicopatologia, risultano poco chiari i meccanismi implicati nell’uso di SRE disadattive, come le credenze che le persone hanno rispetto alle loro emozioni.
L’obiettivo dell’articolo “Il ruolo delle credenze sulle emozioni nei processi di regolazione emotiva. Una rassegna della letteratura su teorie, ricerche e trattamento”, pubblicato a marzo 2018 su Rivisteweb, è dunque comprendere le caratteristiche della relazione tra credenze sulle emozioni e processi di regolazione emotiva (RE). A tal fine verranno approfonditi gli studi che hanno indagato nello specifico le credenze sulle emozioni che influiscono sulla RE, i metodi di misura utilizzati e le psicoterapie che prevedono protocolli specifici focalizzati sulla modifica delle credenze sulle emozioni.
La rassegna mette in luce che le credenze che le persone hanno sulle emozioni possono influire sulle capacità di gestione delle proprie reazioni emotive. In particolare, sembra esserci un’associazione tra credenze specifiche e differenti strategie di RE. Infine, le credenze hanno un ruolo importante nell’incremento dei sintomi e nel mantenimento di specifici disturbi mentali. Considerando che gran parte degli studi ha approfondito tali meccanismi in campioni non clinici, emerge la necessità di ampliare il campo d’indagine nell’ambito della psicopatologia.
Per approfondimenti:

Articolo “Il ruolo delle credenze sulle emozioni nei processi di regolazione emotiva. Una rassegna della letteratura su teorie, ricerche e trattamento” su Rivisteweb https://www.rivisteweb.it/doi/10.1421/90325

Mind over mood, se la mente vince l’umore

di Miriam Miraldi

La terapia di gruppo e le competenze cognitive che alleviano la depressione

La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è altamente efficace per la depressione e un elemento essenziale che la contraddistingue è l’acquisizione e l’utilizzo di specifiche skills o competenze da parte del paziente. Uno dei manuali CBT strutturati per la depressione è il “Mind Over Mood” di Dennis Greenberger e Christine A. Padesky: il volume mira a stimolare le persone a implementare strategie CBT basate sull’evidenza, come esercizi di attivazione comportamentale, ristrutturazione cognitiva e analisi delle core beliefs, anche mediante assegnazione di homework tra una sessione terapeutica a l’altra. A tal proposito, diverse metanalisi dimostrano che vi è una correlazione positiva tra l’ammontare di homework svolti nel percorso sia con l’esito trattamentale sia con la prevenzione delle ricadute depressive.

In un recente studio, Hawley e colleghi hanno indagato 356 pazienti ambulatoriali con diagnosi di disturbo primario dell’umore, cui hanno fornito 14 sessioni di gruppo di due ore di CBT per la depressione, utilizzando il protocollo Mind Over Mood. In ogni sessione, i pazienti hanno completato il Beck Depression Inventory e durante la settimana hanno tenuto un diario (Homework Practice Questionnaire, HPQ) relativo all’uso di attivazione comportamentale (BA), ristrutturazione cognitiva (CR) e strategie di core belief (CB). Lo scopo dello studio era esaminare se la frequenza d’uso di queste tre abilità CBT sia differentemente associata con il successivo cambiamento dei sintomi depressivi e se la gravità dei suddetti sintomi sia un moderatore longitudinale tra l’uso delle abilità CBT e il cambiamento atteso.

I risultati indicano che la tipologia di abilità CBT utilizzata nel corso del trattamento terapeutico in setting gruppale è associata al differente successivo cambiamento dei sintomi. Un maggiore uso di attivazione comportamentale correla con una conseguente diminuzione dei punteggi della depressione durante il trattamento CBT, soprattutto per quei pazienti che mostravano sintomi depressivi iniziali da lievi a moderati; anche l’utilizzo più massivo della ristrutturazione cognitiva è stato associato a un miglioramento dei sintomi, in relazione alla gravità iniziale della depressione. Al contrario, invece, i risultati delle analisi sulle core belief sono stati inattesi, in quanto l’aumento dei livelli di intervento su tali credenze profonde e nucleari sembrerebbe correlare con un inasprimento sintomatologico, sempre comunque in relazione alla gravità iniziale.

Hawley e colleghi sostengono che i clinici spesso scelgono di affrontare le core beliefs (CB) nel trattamento della depressione, centrando quindi il lavoro su quelle strutture organizzative del pensiero, tendenzialmente globali e rigide, con cui la persona rappresenta se stessa e gli altri. A seguito dei risultati dello studio presentato, che ricordiamo si riferisce a un trattamento di gruppo, gli autori suggeriscono che concentrarsi sulle credenze profonde negative potrebbe invece implicare un successivo incremento dei sintomi depressivi; il terapeuta dovrebbe tenere in considerazione che il passaggio dal lavoro sulla riattivazione comportamentale e sulla ristrutturazione cognitiva (che portano generalmente a un miglioramento delle credenze nucleari positive) a quello diretto sulle credenze nucleari negative potrebbe portare la persona a “stare peggio”, almeno all’interno di un intervento psicoterapico breve e gruppale. Evidentemente gli autori non stanno suggerendo che le strategie CB siano rimosse dal trattamento CBT, piuttosto che, per alcuni pazienti, potrebbe essere più utile un intervento che li aiuti a rivedere le credenze disfunzionali profonde in un arco di tempo più lungo di quello che è tipico della terapia di gruppo di breve durata.

Questi risultati hanno potenziali implicazioni per la pratica clinica, in quanto suggeriscono che incoraggiare pazienti a impegnarsi su skills di attivazione comportamentale e ristrutturazione cognitiva possa portare a una graduale ma decisa riduzione dei sintomi. Inoltre, sempre secondo gli autori, l’efficacia del trattamento breve e di gruppo per la depressione potrebbe essere migliorata concentrandosi, appunto, sui cambiamenti comportamentali attuali e utilizzando strategie di ristrutturazione cognitiva per testare i pensieri automatici negativi contestuali, piuttosto che affrontare core beliefs di lunga data.
Per approfondimenti:

Hawley, L. L., Padesky, C. A., Hollon, S. D., Mancuso, E., Laposa, J. M., Brozina, K., & Segal, Z. V. (2017). Cognitive-behavioral therapy for depression using mind over mood: CBT skill use and differential symptom alleviation. Behavior therapy, 48(1), 29-44.

Greenberger, D., & Padesky, C. A. (1995). Mind over Mood: a cognitive therapy treatment manual for clients. Guilford press.

Esporsi alle paure per superarle

di Francesco Mariano Arbore

Exposure and Response Prevention nel trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo

 L’esposizione con prevenzione della risposta (ERP) rappresenta una delle possibili tecniche nell’ambito della terapia cognitivo comportamentale (CBT), che si è dimostrata particolarmente efficace nel trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC). L’esposizione nell’ERP si riferisce all’esporre se stessi a pensieri, immagini, oggetti o situazioni che rendono l’individuo ansioso o che producono le ossessioni. Mentre la prevenzione della risposta nell’ERP si riferisce a fare la scelta di non mettere in atto il comportamento compulsivo una volta che l’ansia o le ossessioni sono state “innescate”. Tutto ciò è svolto all’inizio sotto la supervisione di uno psicoterapeuta, anche se alla fine il paziente imparerà autonomamente a svolgere gli esercizi ERP per la gestione dei sintomi. Detto ciò, la strategia di esposizione volontaria a ciò che rende ansioso il paziente, potrebbe non sembrargli del tutto appropriata. Probabilmente diversi pazienti con DOC hanno provato molte volte ad affrontare le loro ossessioni soltanto per constatare come l’ansia aumenti vertiginosamente. Attraverso l’ERP, la differenza è che quando il paziente compie la scelta di fronteggiare la sua ansia e le sue ossessioni, deve inoltre assumere l’impegno di non piegarsi alla tentazione di innescare il comportamento compulsivo. Quando il paziente non mette in atto comportamenti compulsivi, col tempo avvertirà effettivamente una riduzione nel suo livello d’ansia. Questa naturale diminuzione nell’ansia che avviene quando il paziente è “esposto” e “previene” la “risposta” compulsiva, viene chiamata “abituazione”.
Potremmo considerare l’ansia come un sistema d’allarme. Che significato ha l’attivazione dell’allarme? L’allarme si attiva per richiamare l’attenzione. Se un intruso sta cercando di irrompere in casa di una persona, l’allarme si attiva, svegliando quella persona e predisponendola ad agire, a fare qualcosa come proteggere se stesso e la sua famiglia. Ma cosa succederebbe invece se il sistema d’allarme scattasse allorché un uccello si poggiasse sul tetto della casa di quella persona? Quest’ultima risponderebbe all’allarme allo stesso modo in cui risponderebbe se ci fosse stata una reale minaccia come la presenza di un intruso. Il disturbo ossessivo compulsivo prende il controllo del sistema d’allarme di un individuo, un sistema che dovrebbe essere presente per proteggere quell’individuo. Ma invece di avvertirgli di un pericolo reale, quel sistema d’allarme comincia a rispondere a qualsiasi innesco (“trigger”): non importa quanto sia lieve, viene vissuto come se fosse una minaccia assoluta, terrificante e catastrofica. Quando l’ansia di un individuo “scatta” come un sistema d’allarme, ciò veicola l’informazione che quell’individuo è in pericolo, piuttosto che comunicargli: “Presta attenzione poiché potresti essere in pericolo”. Sfortunatamente, attraverso il DOC, il cervello suggerisce a una persona che è in serio pericolo anche in situazioni dove quella persona è consapevole del fatto che c’è una piccola probabilità che qualcosa di infausto possa accadergli. Questa è una delle più crudeli parti del disturbo.
Ora consideriamo che i comportamenti compulsivi siano dei tentativi di una persona di mantenersi al sicuro quando l’allarme si attiva. Ma cosa sta dicendo quella persona al suo cervello quando innesta questi comportamenti? Sta rinforzando l’idea del cervello che lui/lei sia veramente in pericolo. Un uccello sul tetto viene considerato uno stimolo attivante alla stregua di un intruso che sta cercando di irrompere in casa. In altre parole, il comportamento compulsivo di quella persona sta alimentando quella parte del cervello che emette una serie di segnali d’allarme ingiustificati. Il nocciolo della questione è che, al fine di ridurre l’ansia e le ossessioni, l’individuo deve prendere la decisione di stoppare i comportamenti compulsivi. Tuttavia, intraprendere una terapia ERP può essere una decisione difficile da fare. È come se il paziente stia scegliendo di mettersi in pericolo. È importante sapere che l’ERP cambia il DOC e il profilo cerebrale. Il paziente comincia a sfidare il sistema d’allarme (l’ansia esperita) e a porlo più in linea a ciò che gli sta realmente accadendo. Le tradizionali talk therapy fondate sul colloquio (o psicoterapie) tentano di migliorare una condizione psicologica aiutando il paziente a ricavare l’insight all’interno dei suoi problemi. Una talk therapy può rappresentare un trattamento molto prezioso per diversi disturbi, ma non si è dimostrato che sia efficace nel trattamento dei sintomi attivi del DOC. Sebbene la talk therapy possa essere di beneficio in diverse fasi del processo di recupero del paziente con DOC, è importante innanzitutto provare un protocollo ERP o un approccio farmacologico, dal momento che in letteratura e sotto il profilo clinico risultano essere i rimedi più efficaci per il trattamento del DOC.
Per approfondimenti:

Dorz S, Novara C, Sanavio E. Il chiodo fisso. Come comprendere e sopravvivere alle ossessioni. Angeli Editore (1999).

Foa E, Wilson R. Stop Obsessing! How to Overcome Your Obsession and Compulsion. Bantam Books (1991).

Marks IM. Ansia e paure. Comprenderle, affrontarle e dominarle. McGraw-Hill (2002).

Rapoport JL. Il ragazzo che si lavava in continuazione ed altri disturbi ossessivi. Bollati Boringhieri Editore (1994).

Schwarz JM. Il cervello bloccato. Come liberarsi del disturbo ossessivo-compulsivo. Longanesi (1997).

Steketee G, White K. When Once Is Enough: Help for Obsessive Compulsives. Oakland, CA: New Harbinger (1990).

L’amore e la violenza

di Caterina Parisio

Disregolazione emotiva e funzionamento Borderline

“Betty ha talento […] con l’amore e la violenza. Vive bene, vive male. Non esiste differenza tra la morte di una rosa e l’adolescenza”. È un ritmo quasi ansiogeno quello che scandisce il testo di Betty, canzone del gruppo italiano Baustelle.

I profili di donna tracciati dai Baustelle recitano spesso il ruolo di personaggi dal funzionamento borderline, socialmente ai margini della nostra società. I loro brani parlano di adolescenti alla ricerca di un’identità, delineano profili di persone dinamiche, in continuo movimento, perse tra dipendenze, condotte trasgressive e autodistruttive:
come Betty, una giovane donna disintegrata e ambivalente, che vive stati mentali tanto intensi quanto inconciliabili.

La disregolazione e vulnerabilità emotiva, caratteristica saliente della nostra Betty, unitamente alla difficoltà di integrare stati mentali opposti o contraddittori e all’impossibilità di mantenere una stabilità delle rappresentazioni, determina una caoticità nella regolazione delle scelte, che possono così oscillare rapidamente da un fattore all’altro, con conseguente incoerenza del comportamento e difficoltà a perseguire scopi a lungo termine: “ride quando la tocchi, finge quando è felice […] come foglia al vento, temi per la sua vita”.

Stati mentali non integrati e processi di transizione rapidi e spesso drammatici sono caratteristici dei soggetti con funzionamento borderline. Nella principale letteratura sull’argomento si individua la rappresentazione di un sé indegno come nucleo di base: da questa rappresentazione derivano varie sensazioni attraverso cui un soggetto può transitare.

“Piove su immondizia e tamerici, sui suoi cinquemila amici, sui ragazzi e le città”: piove sulle tamerici, ma anche sull’immondizia e su una vita costruita a puntino su quello che vogliono gli altri, l’infelicità dei tempi moderni. Qui gli autori del testo sembrano voler descrivere lo stato di vuoto in cui versa Betty, i cinquemila amici virtuali su Facebook, l’immondizia come metafora di questa percezione di indegnità del sé.

Il sé indegno e vulnerabile spesso sottopone i soggetti borderline a un’intollerabile pressione fatta di pericolo, precarietà, indegnità. A volte ci si sottrae a questa pressione distaccandosi da tutto e da tutti ed entrando in uno stato di vuoto e di anestesia emotiva. È questa la condizione in cui si verificano frequentemente gesti suicidari e atti autolesivi, che rappresentano l’effetto di uno stato di distacco assoluto dal mondo: “Betty ha sognato di morire, sulla circonvallazione; prima ancora di soffrire era già in putrefazione senza alcun dolore”.

La gestione disregolata del vuoto finisce quasi invariabilmente con l’alimentare il senso di indegnità/vulnerabilità. Il circuito indegnità/vulnerabilità-vuoto-gestione disregolata-indegnità/vulnerabilità è quello che genera i comportamenti più a rischio per l’incolumità dei soggetti con funzionamento borderline.

Per il trattamento di soggetti con disturbo borderline di personalità con rischio suicidario cronico, nasce nel 1993 la DBT (Dialectical Behaviour Therapy), ideata da Marsha Linehan e successivamente applicata ad altre condizioni psicopatologiche, quali dipendenza da sostanze e da alcool, disturbi del comportamento alimentare, suicidarietà in adolescenza.

In Betty gli autori, chissà se conoscitori delle tecniche d’intervento della Linehan, delineano comunque per la nostra eroina un finale forse dalle tinte meno noir e aprono a un alito di speranza: “Betty sfida il buio, come la fine di una galleria […] tanto poi ritorna il sole”.

 

Per approfondimenti:

Antonino Carcione, Giuseppe Nicolò, Antonio Semerari (2016), Curare i casi complessi.

Giancarlo Di Maggio, Antonio Semerari (2003), I Disturbi di Personalità. Modelli e Trattamento. Ed. Laterza

Da grande posso diventare femmina?

di Sonia Di Munno

Disturbo di disforia di genere in età evolutiva. Che cos’è, come riconoscerlo e come comportarsi

 Per Disforia di Genere (DG), nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM 5), si intende la sofferenza clinica, affettiva o cognitiva, dovuta a una discrepanza tra il genere esperito, in cui la persona si identifica, e il genere cromosomico, assegnato alla nascita. Si parla di disforia di genere quando questa discrepanza crea nella persona frustrazione e angoscia per almeno sei mesi e anche una compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o scolastico e in altre aree importanti. Questa disforia può essere presente sia nei bambini sia negli adolescenti e negli adulti.

Nei bambini, i criteri da prendere in considerazione per un’adeguata diagnosi sono: un forte desiderio di appartenere al genere opposto con una preferenza nell’indossare abbigliamento tipico del genere opposto; la propensione per giochi, compagni, attività tipiche del genere desiderato e, in alcuni casi, una manifesta avversione verso la propria anatomia sessuale, con desiderio di possedere le caratteristiche anatomiche/sessuali del genere opposto (criterio più frequente negli adolescenti). Questi comportamenti di solito si manifestano tra i 2 e i 4 anni, periodo in cui emergono i comportamenti legati al genere nello sviluppo del bambino. Nella maggiorparte dei bambini, la DG scompare prima o con l’inizio della pubertà e solo il 16% dei casi dei bambini diagnosticati nell’infanzia manifesterà DG anche in adolescenza e richiederà la riassegnazione del sesso in età adulta. Anche se molti bambini non riportano una DG nell’adolescenza e in età adulta, vi è una forte relazione tra la varianza di genere nell’infanzia e l’orientamento omosessuale in età adulta.
Per la presa in carico di questi bambini, le linee guida del Royal Collage of Psychiatrists del 1998 enfatizzano un approccio che tenga conto dello stadio evolutivo del bambino e che lavori con tutta la famiglia, ponendo attenzione anche al contesto sociale in cui il bambino vive. A prescindere dal percorso psicologico che si intraprende con il bambino, tutti gli studiosi sono concordi su alcuni punti fermi, come la non intromissione da parte del clinico nell’orientamento sessuale scelto dal bambino: fornire, quindi, un supporto per il bambino e per la famiglia in questo periodo delicato e non adottare interventi medici nell’età dell’infanzia. A tal riguardo, l’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ha ribadito la posizione netta di contrarietà a un intervento psicologico che miri a modificare in alcun modo i comportamenti di genere non conformi del bambino perché sarebbe come voler far cambiare il colore della pelle solo per essere più accettato socialmente.
Lo spazio psicoterapico deve essere incentrato sullo sviluppo dell’abilità del bambino e di un’immagine positiva di sé e insegnargli ad affrontare eventuali scherni o stigmatizzazioni esterne con strategie di coping funzionali (soprattutto per i maschi con DG che tendono a essere più vessati rispetto alle bambine). Molte volte, questi bambini presentano problemi di ansia, depressione e scarsa autostima di sé che possono essere dovuti sia alla frustrazione nel non avere il genere desiderato sia all’ostilità o alle reazioni negative esterne.

Vi sono vari approcci di intervento e i più accreditati sono: il Modello di Osservazione e Attesa e il Modello Affermativo. Il primo mira a supportare il bambino e la famiglia nelle varie problematiche emotive e sociali, nell’attesa della naturale definizione puberale del bambino, sia che mantenga il DG sia che non lo mantenga. Questo modello cerca di alleviare il senso di vergogna che possono provare alcuni bambini e le loro famiglie e a incrementare le abilità sociali per le relazioni e la gestione di comportamenti ostili. Il Modello Affermativo, invece, punta a sviluppare le potenzialità del bambino e a vedere la varianza di genere come facente parte della naturale diversità umana. Sottolinea come questo possa essere un problema solo dal punto di vista culturale: non lo è, infatti, in molte altre culture come quelle africane o degli indiani d’America, nelle quali i generi sessuali riconosciuti  sono ben quattro (maschio, femmina, donna maschile e uomo femminile).
In tutti i casi, un ruolo importante è rappresentato dai genitori e dalla famiglia, che devono presentare flessibilità e apertura mentale, essere di supporto e accettanti rispetto alla varianza di genere del bambino e proteggerlo dall’ambiente quando è ostile.

 

Per approfondimenti:

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 5th ed

La disforia di genere in età evolutiva (2015). Dèttore, Ristori, Antonelli. Alpes

Le identità di genere (2009). Ruspini. Carrocci

Avere cura di chi si prende cura

di Elena Bilotta

 Gli effetti della Mindfulness sulla salute del caregiver del malato terminale

Prendersi cura di chi ha una malattia allo stadio terminale è un’esperienza che può esporre a forte sofferenza e stress. La ricerca dimostra che la condizione di caregiver “informale” – ovvero quando chi si prende cura è un familiare o un partner – è associata a forte stress legato all’aspettativa di sofferenza e morte della persona amata, espone ad ansia, depressione, e aumenta le probabilità di sviluppare malattie mortali. La condizione di caregiver informale necessita di una serie di importanti abilità per l’accettazione e la gestione del carico emotivo cui la persona deve far fronte. Se da una parte la repressione o l’evitamento di emozioni negative possono essere meccanismi messi in atto con l’intento di proteggere se stessi e la persona malata, dall’altra parte possono esporre a una maggiore probabilità di sviluppare problematiche psicologiche, come ad esempio il disturbo post-traumatico da stress.
Oltre ai caregiver informali, le cure a un malato terminale vengono fornite da figure professionali  – caregiver “formali” – che lavorano all’interno di strutture specificamente pensate per le cure palliative di accompagnamento a fine vita, i cosiddetti “Hospice”. Nonostante gli specialisti che lavorano nell’accompagnamento a fine vita riportino che l’esposizione continua alla morte possa insegnare ad apprezzare e vivere il presente, a coltivare la spiritualità e la ricerca del significato dell’esperienza del vivere, accompagnare chi sta morendo è un’esperienza che può diventare emotivamente intensa. In generale, stabilire dei limiti professionali è un fattore protettivo importante. Tuttavia, basarsi esclusivamente su strategie auto-protettive può comunque mettere a rischio il benessere nel lungo termine. Inoltre, la qualità della cura ricevuta può essere compromessa dal distacco o mancanza di supporto del personale sanitario.
Un intervento che si possa dire efficace in questo contesto così delicato ha un obiettivo paradossale: proteggere il caregiver (formale o informale) dall’essere travolto dal dolore emotivo quando si confronta con la sofferenza della persona di cui si prende cura, ma allo stesso tempo facilitarlo nel coltivare le proprie qualità di sensibilità e presenza alla sofferenza altrui.
Alcuni studi hanno preso in considerazione gli effetti dei programmi basati sulla Mindfulness, mostrando come l’MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction Program) dopo otto settimane riduca i livelli di stress nel caregiver informale e aumenti i livelli di accettazione della malattia della persona amata. Per il personale sanitario, altri studi recenti si sono focalizzati su interventi basati sulla meditazione di gentilezza amorevole. La “Metta”, una pratica che consiste nel mantenere un atteggiamento di gentilezza, calore e protezione nei confronti di sé e degli altri, è associata a maggiore resilienza e capacità di regolazione emotiva in chi la pratica, unita a una riduzione della sofferenza indotta dal contatto col paziente terminale e a una promozione del contatto interpersonale. Questa pratica sembra essere particolarmente utile nel contesto della cura, perché aiuta a coltivare la motivazione e la presenza mentale necessarie nella messa in atto di comportamenti compassionevoli verso gli altri.
La ricerca in questo campo è promettente, mostrando come la pratica della Mindfulness aiuti a diminuire i livelli di stress, ansia e burnout percepito e favorisca un aumento di accettazione, compassione e presenza mentale nei caregiver. Si può sperare che questi aspetti, a loro volta, possano influenzare positivamente anche la qualità della cura ricevuta da chi viene accompagnato alla fine della vita.


Per approfondimenti:

Orelliana-Ros C. et al. (2018). Mindfulness and compassion-oriented practices at work reduce distress and enhance self-care of palliative care teams: a mixed-method evaluation of an “on the job“ program. BMC Palliative Care, 17:3. DOI 10.1186/s12904-017-0219-7

Chi, N. et al. (2015). Behavioral and Educational Interventions to Support Family Caregivers in End-of-Life Care: A Systematic Review. American Journal of Hospice & Palliative Medicine. DOI: 10.1177/1049909115593938

Ostaseski, F. (2006). Saper accompagnare. aiutare gli altri e se stessi ad affrontare la morte. Milano: Mondadori.

 

La vita oltre il dolore cronico

                                                                                                     di Sonia di Munno

Interventi con le tecniche ACT sul dolore fisico cronico

Il dolore cronico è un grave problema di salute con un grande impatto emotivo e fisico sul funzionamento sociale dei pazienti. Quando nessuna terapia medica, chirurgica o farmacologica è in grado di rimuovere il dolore, si può solo cercare di affrontarlo con le sue correlate disabilità. In generale, il sollievo dal dolore è un obiettivo irrealistico e i trattamenti dovrebbero concentrarsi sul miglioramento della qualità della vita. L’Acceptance and Commitment Therapy (ACT) sottolinea la necessità dell’accettazione del dolore al fine di migliorare la vita della persona che e inoltre si focalizza sull’aumentare la flessibilità psicologica come obiettivo finale del trattamento. Nel contesto specifico del dolore cronico, aumentare la flessibilità psicologica significherebbe accettare le sensazioni dolorose, i sentimenti e i pensieri correlati al dolore e focalizzare l’attenzione sulle opportunità delle situazioni attuali, piuttosto che rimuginare sul passato perduto o su un catastrofico futuro, e orientare il comportamento alla realizzazione degli obiettivi importanti piuttosto che sul controllo del dolore. Nel 2016, Veehof, Trompetter e altri, hanno condotto uno studio di meta-analisi per indagare l’efficacia delle terapie basate sull’accettazione e la mindfulness per trattare i pazienti con dolore cronico. In questa meta analisi è emerso che ci sono stati, nei vari esperimenti, una serie di risultati positivi specialmente nel lungo termine. L’aumento del numero di studi sull’efficacia delle terapie basate sull’accettazione e consapevolezza per il trattamento di individui con dolore cronico ha permesso una valutazione più solida dei loro effetti sulla salute fisica e mentale dei pazienti. Venticinque studi randomizzati e controllati sono stati inclusi in questa meta-analisi. Sono stati valutati 1.285 pazienti adulti compresi tra i 35 e i 60 anni, per la maggior parte donne. I pazienti soffrivano di dolore cronico senza ulteriori specificazioni o muscoloscheletrico o con fibromialgia o con dolore specifico cronico (lombalgia cronica, mal di testa cronico) o con artrite reumatoide. Questi pazienti sono stati sottoposti alla Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT), terapia cognitiva basata sulla mindfulness, al protocollo Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR), per la riduzione dello stress mediante la consapevolezza, all’ACT, alla Cognitive-Behaviour Therapy (CBT), la terapia Cognitivo Comportamentale, o a nessuna terapia. Sono stati presi in considerazione gli effetti sull’intensità del dolore, sulla depressione, sull’ansia, sull’interferenza del dolore nella vita quotidiana, sulla disabilità dovuta al dolore e sulla qualità della vita. Nel post trattamento sono emersi effetti moderati per ansia ed effetti molto significativi sull’interferenza del dolore nella vita del paziente: ciò è congruente con i modelli del trattamento basati sull’accettazione e consapevolezza (MBCT, MBSR, ACT), poiché l’interferenza del dolore, al contrario dell’intensità del dolore, è un indicatore più coerente con l’obiettivo degli interventi basati sull’accettazione e consapevolezza, che presuppongono di continuare ad andare avanti con la vita anche con il dolore. La disabilità causata dal dolore cronico, sperimentata dai pazienti, dipende anche dal grado in cui i pazienti permettono alle sensazioni del dolore di interferire con la loro vita quotidiana. La maggiore accettazione delle sensazioni dolorose, invece di combatterle, può essere correlata a una maggiore diminuzione delle interferenza del dolore nella continuazione della vita. Da due a sei mesi dopo il trattamento, l’effect size per depressione, ansia e qualità della vita erano moderati, mentre l’effect size per l’interferenza del dolore era grande. Questi effetti nel follow up, indicano che i pazienti, anche in presenza di dolore persistente, riescono nel lungo termine ad applicare i principi dei trattamenti basati sulla consapevolezza e accettazione nella loro vita quotidiana. Questi interventi, possono avere effetti indiretti sull’intensità del dolore poiché una maggiore accettazione può tamponare le sensazioni dolorose vissute come eventi stressanti da evitare assolutamente. Nel complesso, si può riassumere che individui con dolore cronico rispondono abbastanza bene a interventi basati sull’accettazione e consapevolezza e che gli effetti benefici vengono mantenuti a lungo dopo il trattamento.

Per approfondimenti:

Veehof M.M., H. R. Trompetter, E. T. Bohlmeijer and K. M. G. Schreurs; Acceptance and mindfulness-based interventions for the treatment of chronic pain: a meta-analytic review; 2016; Cognitive Behaviour Therapy, VOL.45, NO.1, 5–31; http://dx.doi.org/10.1080/16506073.2015.1098724

Perfezionismo = successo terapeutico?

di Daniela Fagliarone

Effetti del perfezionismo dei terapeuti sui pazienti

Il perfezionismo è stato definito come un’eccessiva dipendenza della valutazione di sé dalla ricerca di standard personali elevati e auto-imposti in almeno un dominio importante per la persona, nonostante le conseguenze avverse. È stato riconosciuto come esso contribuisca allo sviluppo e al mantenimento di varie psicopatologie: è infatti correlato con bassa autostima, elevata sensibilità alla critica, depressione, disturbi d’ansia e alimentari, difficoltà interpersonali, disperazione e rischio di suicidio e, se non viene riconosciuto e trattato in terapia, può limitare il successo terapeutico. Cosa accade però quando ad essere perfezionista è il terapeuta? Le ricerche suggeriscono che il perfezionismo nei professionisti della salute mentale sia comune e dannoso per la guarigione del paziente, ma non esistono molti dati empirici del suo impatto, sull’esito delle terapie e sul rischio di drop-out. Vickie Presley e colleghi, ricercatori all’Università di Birmingham, hanno indagato questo legame chiedendosi in particolare se c’è una relazione significativa tra le dimensioni del perfezionismo nei terapeuti cognitivo comportamentali e i risultati del trattamento sui clienti nei punteggi di depressione e ansia e sugli effettivi drop-out dalla terapia. I risultati confermano questa ipotesi: in particolare, è emerso che i migliori risultati per i pazienti con sintomi depressivi erano associati al fatto di avere un terapeuta organizzato, che predispone materiali appropriati e di informazione da consegnare al paziente. Punteggi alti nella sottoscala “perseguimento dell’eccellenza” e “elevati standard per gli altri” del test di valutazione del perfezionismo dei terapeuti, però, erano associati a esiti peggiori nei loro pazienti depressi, perché la relazione terapeutica potrebbe essere danneggiata da queste attitudini che rischierebbero di demotivare il paziente, proponendo obiettivi irrealistici o prescrivendo compiti a casa troppo difficili. Al contrario, terapeuti che avevano riportato “bassa pressione genitoriale verso il successo” ottenevano i migliori risultati clinici con questi pazienti, probabilmente perché uno stile meno richiedente e critico a livello interpersonale è con loro più efficace. Per i disturbi di ansia, invece, i migliori risultati erano associati con quei terapeuti che avevano minori “preoccupazioni rispetto agli errori” e che non esageravano nella programmazione della seduta (farlo troppo può ridurre la collaborazione in terapia, inibire il paziente nell’esprimere i propri bisogni e far percepire lo psicoterapeuta come rigido e controllante). Chi ha elevati sintomi ansiosi già di suo può tendere, inoltre, a pianificare eccessivamente come strategia di coping, di fronteggiamento,  e questo può colludere con un terapeuta che mostra livelli troppo elevati di pianificazione, fungendo da ulteriore fattore di mantenimento dei sintomi e limitando il successo terapeutico. Altri pazienti ansiosi, invece, possono rifiutare del tutto la pianificazione per il timore di fallire e quindi possono trovare molta difficoltà a lavorare con uno psicologo con tali caratteristiche. Infine, la ricerca ha mostrato come bassi livelli di drop-out fossero associati a psicoterapeuti che non avevano elevati standard sugli altri e che non ruminavano sui propri errori ma anche con quelli che cercavano l’eccellenza in quello che facevano. In conclusione, si può affermare che le dimensioni interpersonali del perfezionismo sono importanti e identificare il proprio schema può aiutare lo psicoterapeuta a massimizzare i risultati clinici.


Per Approfondimenti:

Presley V.L., Jones C. A. & Newton E.K. (2017). Are perfectionist therapists perfect? The relationship between therapist perfectionism an client outcomes in cognitive behavioural therapy. Behavioural and cognitive psychotherapy, 45(3), pp. 225-237