Clinica della Mente Ossessiva

di Valentina Silvestre e Cecilia Laglia

Secondo weekend del ciclo di workshop dedicato al disturbo ossessivo compulsivo

Nel secondo weekend del ciclo di workshop “Clinica della Mente Ossessiva”, tenutosi a fine marzo presso la sede della Scuola di Psicoterapia Cognitiva di Verona, Barbara Barcaccia, psicologa psicoterapeuta, ha introdotto e approfondito gli interventi di terza ondata della psicoterapia cognitiva.
La prima giornata è stata incentrata sull’applicazione della Mindfulness nel trattamento del paziente ossessivo. Il primo protocollo basato sulla mindfulness fu il programma Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), riduzione dello stress basato sulla mindfulness, descritto dal suo autore Jon Kabat-Zinn e indicato per la gestione dello stress in persone con malattie organiche e/o con difficoltà di coping rispetto al dolore e alla disabilità. Negli anni si sono sviluppati numerosi protocolli basati sulla mindfulness per i disturbi clinici, Mindfulness-Based Interventions (MBI), che ricalcano la struttura dell’intervento MBSR ma che presentano delle specificità a seconda del disturbo target. L’applicazione della mindfulness al trattamento di disturbi psicologici implica il divenire consapevoli di ciò che sta accadendo dentro di noi e ri-direzionare l’attenzione per non essere travolti dalla prepotenza dei contenuti mentali. La mindfulness è l’opposto dell’agire con il «pilota automatico», meccanicamente e inconsapevolmente. Per molti pazienti con DOC questo rappresenta un’abilità rilevante: è proprio la reattività automatica a intrusioni, emozioni e sensazioni a determinare l’innesco di circoli viziosi auto-invalidanti. In un contesto di Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT), i pazienti accettano di esporsi grazie al precedente addestramento alla mindfulness, in cui la pratica rende l’esposizione meno traumatica.
Nella seconda e terza giornata è stata messa in evidenza l’importanza dell’applicazione dell’Acceptance and Commitment Therapy (ACT) nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo.
Il tema dell’accettazione ha le proprie radici nella tradizione filosofica Occidentale che si è, poi, incontrata con quella Orientale e con i più recenti sviluppi degli interventi clinici basati su accettazione e mindfulness. L’ACT sottolinea l’importanza di due aspetti centrali: l’accettazione di ciò che non si può evitare e l’impegno a camminare in direzione dei propri desideri e valori. L’obiettivo dell’ACT non è quello di cambiare i contenuti dei pensieri disfunzionali ma il modo di rapportarsi ad essi, imparando a riconoscerli come prodotti della nostra mente. Nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) lo scopo è quello di aiutare il paziente ad accettare l’esperienza di colpa e confrontarlo con la possibilità di smettere di prevenire il rischio di essere moralmente imperfetto. Nel favorire l’accettazione della colpa, la rinuncia allo scopo di prevenire la colpa può implicare nel paziente con DOC una diminutio sul piano del valore morale: si ha una rinuncia senza diminutio quando il paziente valuta la possibilità di rinunciare a mettere in atto i tentativi di soluzione come qualcosa che può essere moralmente imperfetto ma compatibile con il mantenimento del proprio valore morale. L’identificazione dei propri valori personali è un passo fondamentale: rappresentano la bussola che indica la direzione, la direzione di vita prescelta. Sono il motore del cambiamento in terapia, ciò che consentirà al paziente di affrontare la sofferenza per poter vivere una vita degna di essere vissuta. Le giornate si sono strutturate in un’ottica esperienziale, per apprendere in prima persona le tecniche proposte. Come ha affermato Jon Kabat-Zinn: “L’insegnamento deve scaturire dalla pratica personale”.

Think bipolar

di Valentina Silvestre

I disturbi bipolari: dalla diagnosi al trattamento

Think bipolar” è l’espressione che ha accompagnato le giornate del corso “I disturbi bipolari: dalla diagnosi al trattamento” tenutosi a inizio marzo nella sede della Scuola di Psicoterapia Cognitiva di Roma. Un corretto processo di valutazione è il primo passo che un clinico deve compiere prima di intraprendere un trattamento. L’inquadramento diagnostico è un processo complesso: diversi disturbi possono presentare gli stessi sintomi. È proprio da qui che Marco Saettoni, psichiatra psicoterapeuta cognitivo-comportamentale, ha introdotto il concetto di “fare una diagnosi corretta”. Partendo dalla fenomenologia clinica e dall’inquadramento nosografico dei disturbi bipolari, ha sottolineato l’importanza di un assessment trasversale della sintomatologia presente e di una valutazione longitudinale, che tenga conto della storia di vita del paziente. Frequente è stato il riferimento al neuropsichiatra tedesco Emil Kraepelin, che definisce la “psicosi maniaco-depressiva” caratterizzata da eccitamento e inibizione di tre dimensioni: umore, pensiero, energia.

Successivamente, lo psicologo psicoterapeuta Andrea Gragnani ha introdotto il modello cognitivo-comportamentale dei disturbi bipolari. La mente bipolare presenta una dicotomia del sé: nelle fasi espansive il sé è di tipo grandioso, capace, totipotente, forte, energico e invulnerabile; nelle fasi depressive è fallimentare, impotente, anergico, debole e vulnerabile. Il paziente bipolare è costantemente impegnato nel tentativo di evitare o prevenire lo scenario caratterizzato dalla percezione di sé impotente, senza energia, bisognoso e vulnerabile, attraverso il perseguimento dello scopo dell’autodeterminazione. Per far questo, il paziente mette in atto una strategia ipercompensatoria che possa favorire la costruzione di un sé capace, di valore, energico, autonomo e invulnerabile e ricco di potenzialità.

Nell’ultima parte della prima giornata, Lisa Lari, psicologa psicoterapeuta, ha descritto l’intervento con il paziente bipolare: lo scopo principale è il raggiungimento o il mantenimento dell’eutimia attraverso una serie di sotto-obiettivi. Il trattamento prevede una prima parte di psicoeducazione, allo scopo di favorire una maggiore consapevolezza del disturbo e del suo funzionamento. Le fasi successive sono: cambiamento e accettazione, attraverso una modificazione delle credenze; riduzione della dicotomia identitaria; regolazione delle emozioni; riduzione delle ricadute e delle vulnerabilità. L’intervento è di tipo modulare e non protocollato, caratterizzato dalla flessibilità sulle fasi del trattamento e su obiettivi e strumenti.

Ad aprire la giornata del sabato è stata la psicologa psicoterapeuta Stefania Iazzetta, che ha presentato l’esperienza di intervento di gruppo per pazienti bipolari svolta a Grosseto. Il modello di riferimento è quello degli psicologi Francesc Colom ed Eduard Vieta, con quattro sessioni aggiuntive.

Caratteristiche dell’intervento proposto sono: la psicoeducazione per i pazienti e per i familiari, in modo che possano avere un ruolo attivo nella gestione del disturbo, gli interventi di tipo comportamentale come, ad esempio, l’attivazione e l’inattivazione comportamentale, e gli interventi di tipo cognitivo. Nello specifico, è stato illustrato l’utilizzo della Life Chart (retrospective e prospective) non solo come ricostruzione dettagliata della storia del paziente e come monitoraggio dell’umore ma anche, secondo un’ottica cognitivista, come uno strumento di indagine dei contenuti cognitivi del paziente, al fine di far emergere rappresentazioni, credenze e scopi della persona e di evidenziare come questi stati mentali possano influenzare l’andamento del tono dell’umore.

La giornata si è conclusa con la descrizione dell’intervento sulla noia, quella condizione che determina sofferenza psicologica e pattern comportamentali disfunzionali e che, nei disturbi bipolari, può rappresentare un campanello d’allarme per nuove fasi di scompenso timico.

Il corso si è distinto per l’aspetto pratico: ampio spazio è stato dedicato alle esercitazioni e alla presentazione di casi clinici attraverso simulate che hanno coinvolto i partecipanti, che hanno potuto sperimentare le difficoltà di approccio e di gestione, soprattutto in relazione a specifiche fasi del disturbo, del paziente bipolare.

 

Clinica della mente ossessiva

di Valentina Silvestre e Cecilia Laglia

Primo weekend del ciclo di workshop dedicato al disturbo ossessivo compulsivo

A gennaio scorso si è svolto, presso la sede della Scuola di Psicoterapia Cognitiva di Verona, il primo weekend del ciclo di workshop “Clinica della Mente Ossessiva”.
La prima giornata è stata aperta dal neuropsichiatra infantile, psicoterapeuta cognitivista e direttore delle Scuole di Psicoterapia Cognitiva dell’Associazione di Psicologia Cognitiva APC Francesco Mancini, che ha evidenziato l’obiettivo del corso di creare una rete di psicoterapeuti che si occupino di disturbo ossessivo-compulsivo e condividano non solo una rappresentazione del funzionamento del paziente ossessivo ma anche le modalità di intervento. Mancini ha spiegato come rendere uniforme un intervento sia estremamente vantaggioso in termini di efficacia del trattamento: condividere un modello di riferimento e il razionale dell’intervento consente un confronto tra professionisti e una migliore comprensione e risoluzione soprattutto in caso di difficoltà, incongruenze o inefficienze.
Secondo il neuropsichiatra, l’approccio cognitivista ha dato un enorme contributo allo studio del disturbo ossessivo-compulsivo, tuttavia “è fondamentale non subordinare il disturbo alla tecnica”. Mancini ha infine delineato e schematizzato il modello di funzionamento e la formulazione di una concettualizzazione razionale del profilo interno del DOC.
Olga Ines Luppino, insieme con Katia Tenore, ha parlato dell’Esposizione con Prevenzione della Risposta (E/RP), un intervento di efficacia empirica che prevede una prima fase di esposizione allo stimolo elicitante il timore ossessivo per un tempo maggiore a quello normalmente tollerato e la successiva rinuncia alla messa in atto di comportamenti di ricerca di sicurezza. L’E/RP è un intervento evidence based e richiede una preparazione del paziente: l’esposizione perdura fino alla scomparsa del disagio e può essere applicata solo in fase avanzata del percorso di trattamento. La giornata è stata caratterizzata da un’impostazione nettamente pratica: i partecipanti sono stati suddivisi in piccoli gruppi per consentire esercitazioni sulla formulazione del caso clinico, la ricostruzione dello schema del disturbo e l’esposizione graduata.
Nella seconda giornata, Stefania Fadda ha esposto e approfondito le varie tecniche di intervento che si possono utilizzare nella pratica clinica, per ridurre il senso di responsabilità e accettare il rischio del paziente con DOC. La fase di ristrutturazione cognitiva ha l’obiettivo di ridurre le assunzioni di minaccia di colpa o di contaminazione del paziente ossessivo. È stato dedicato ampio spazio alle esercitazioni in piccoli gruppi: il vantaggio è stato quello di toccare con mano le difficoltà che si possono incontrare nel lavoro con questa tipologia di pazienti.
A chiusura di questo primo weekend, Angelo Maria Saliani ha presentato l’intervento con i familiari, descrivendo i processi interpersonali che coinvolgono non solo le persone che vivono a stretto contatto con il paziente DOC ma anche gli interlocutori abituali. Le possibili reazioni alla sintomatologia ossessivo-compulsiva si inseriscono su un continuum i cui estremi sono accommodation e antagonismo, entrambi fattori di mantenimento del DOC. Tuttavia non risultano essere le uniche modalità di interazione disfunzionale: Saliani ha descritto sette trappole interpersonali osservate nell’esperienza clinica, che comportano un fallimento sistematico dei tentativi di aiuto. Più efficaci risultano gli interventi di psicoeducazione e auto-osservazione delle trappole: la conoscenza del disturbo e il monitoraggio dei propri comportamenti consente di trasformare i dialoghi da viziosi in virtuosi. Esercitazioni, simulate e role playing sono stati un’ottima occasione di riflessione e confronto nonché di applicazione di quanto appreso durante l’ultima giornata.

Appuntamento a marzo per il secondo weekend!

Per approfondimenti:

Francesco Mancini, La mente ossessiva: curare il disturbo ossessivo compulsivo, 2016, Raffaello Cortina Editore

Coscienza e Dissociazione

di Federica Iezzi

Simposio in memoria di Giovanni Liotti: “Coscienza e dissociazione”

Con uguale calore e con la stessa vicinanza che avevano distinto la platea circa un anno fa, in occasione del ricordo della sua ultima presenza pubblica alla celebrazione per i “40 anni della Psicoterapia Cognitiva”, il 18 Gennaio 2019, a Roma, la sala del Teatro Italia applaude Giovanni Liotti. Si raccoglie in sua memoria, ricordando il poderoso lascito di intellettuale, di clinico e teorico capace di sviluppare, in una raffinata analisi di matrice evoluzionista, un modello del mentale che solca traiettorie unificanti nelle conoscenze multidisciplinari che animano il fervido dibattito della psicopatologia dal XX secolo ad oggi.

Apre i lavori, in veste di Chairman, il Prof. Francesco Mancini, Neuropsichiatra Infantile e Psicoterapeuta, Direttore delle scuole APC e SPC, al quale si unisce il Dott. Maurizio Brasini, didatta della SPC di Roma e Ancona, che ricorda Gianni come un “costruttore di ponti” epistemologici, come docente, collega e amico che con la sua poderosa opera lascia ciò che può essere meglio definita dal termine inglese “legacy”: non solo un’eredità ma soprattutto un dono sul quale si fonda un legame da onorare.

La prima relazione, a cura del Prof. Nino Dazzi, Professore Ordinario di Psicologia dinamica all’Università La Sapienza di Roma, riconduce i lavori liottiani sulla psicopatogenesi dei disturbi dissociativi all’opera pioneristica su trauma e dissociazione di Pierre Janet a partire da “L’automatismo psicologico. Saggio di psicologia sperimentale nelle forme inferiori della attività umana” (1913). Nel testo la spiegazione di alcune forme patologiche viene ricondotta ad un modello dell’attività psichica caratterizzato dalla presenza, al di sotto della vita cosciente, di una vita subcosciente costituita dalle emozioni elementari e dagli istinti. Per Janet i disturbi dissociativi derivano dal fallimento della “sintesi mentale” e dalla conseguente “disaggregazione” per cui gruppi di idee (le «idee fisse subconsce», o «frammenti scissi della personalità»), si pongono al di fuori del controllo della coscienza traducendosi in atti automatici o subcoscienti. Il trattamento propone un modello suddiviso in fasi allo scopo di curare la dissociazione ravvisabile nei pazienti e portarli all’integrazione della loro personalità.

Il secondo intervento, a cura del Prof. Antonio Semerari, Psichiatra e Psicoterapeuta, Didatta APC e SPC, ripercorre il sodalizio tra Guidano e Liotti nel collocare la Teoria dell’Attaccamento all’interno della nuova cornice cognitivista. Gli autori sostenevano che il principio di coerenza regola i processi mentali, garantendo continuità al senso di sé, e che l’Attaccamento ha il ruolo fondamentale di fornire strutture di significato attraverso le quali mantenere una coerenza nell’identità. Tuttavia, mentre per Guidano tali strutture di significato venivano continuamente perturbate da esperienze non immediatamente integrabili, per Liotti è l’Attaccamento stesso a poter dare origine all’incoerenza, sotto forma di disorganizzazione nelle rappresentazioni e nel comportamento. Tale disorganizzazione procede nel venir meno delle funzioni integratrici della coscienza, dove per coscienza Liotti intende una coscienza interpersonale la cui soggettività è imprescindibile dall’Altro. Tali postulati conducono alla definizione dell’assetto dei Sistemi Motivazionali Interpersonali (SMI; Liotti e Monticelli, 2008) i quali influenzano momento per momento la relazione. Attraverso l’analisi degli SMI è possibile formulare gli obbiettivi terapeutici, la costruzione e il mantenimento dell’alleanza terapeutica, nonché delle sue fratture e riparazioni.

Nell’intervento successivo, la Dott.ssa Lucia Tombolini, Psichiatra e Psicoterapeuta, mette in evidenza la relazione esistente tra l’utilizzo di metafore, i sintomi clinici riportati dal paziente e la conoscenza di sé, all’interno della cornice di pensiero di Giovanni Liotti e alla luce delle docenze da lui tenute nei primi anni ‘80 nel corso di formazione in Psicoterapia Cognitivo Comportamentale, raccontate con aneddoti non privi di malinconia. “La conoscenza di sé, che appare nell’esperienza soggettiva, come una sorta di dialogo interiore, è la più evidente opera della coscienza umana”, scriveva Liotti nel 1982. Questo postulato mette in luce il primo fondamentale aspetto della coscienza, ovvero “l’effetto su di sé”, una funzione riflessiva che comporta l’esistenza di una continuità tra la conoscenza di sé espressa nella memoria autobiografica e le memorie implicite, sensoriali, percettive o emotive della persona. In terapia, le metafore servirebbero dunque a rilevare lo sfondo implicito del ricordo della persona, attraverso un veicolo di somiglianza con i contenuti della memoria dichiarativa e autobiografica, talora dissolta, come accadeva per l’Uomo dei Chiodi. Il paziente, attraverso l’uso delle metafore, tenta di descrivere sé stesso su un piano semantico attraverso conoscenze implicite che non riesce a tradurre in un codice verbale completo.

Nella complessità del continuo fluire delle emozioni e dell’umore nelle situazioni interpersonali, le metafore divengono veicolo di significato: esse si comprendono insieme, in un’esplorazione congiunta che gradualmente rileva il senso intimo dell’esperienza soggettiva.

In conclusione, il Prof. Benedetto Farina, Psichiatra e Psicoterapeuta, Professore Ordinario in Psicologia Clinica presso l’Università Europea di Roma, nel suo intervento “Il futuro delle idee di Giovanni Liotti: dalla dissociazione della coscienza alla dis-integrazione mentale, implicazioni teoriche e cliniche”, ripercorre gli sviluppi degli studi sul Trauma e Dissociazione (1992). Nel dettaglio, la Disorganizzazione nell’Attaccamento (AD) è il precursore della dissociazione nell’adulto, predispone sia alla dissociazione che a successivi traumi e agisce tramite il conflitto tra i sistemi motivazionali innati e l’esposizione a significati impliciti, frammentati e contraddittori. Nella prima opera liottiana la dissociazione è, per definizione, dissociazione della coscienza, della memoria e della identità, coincide con la compartimentazione ed è il risultato della dissonanza cognitiva prodotta dal conflitto motivazionale. La dissociazione opera dunque in maniera da tenere le informazioni segregate o dissociate dalla processualità della coscienza. Nella seconda fase della sua opera, la dissociazione rappresenta il venir meno delle capacità integrative superiori, non colpisce solo la coscienza, la memoria e l’identità ma tutte le funzioni integrative, tra cui le funzioni esecutive e la metacognizione.

Infine, il Prof. Farina illustra i contributi delle neuroscienze e degli studi sulle Adverse childhood experiences, in cui viene messa in luce l’influenza del contesto interpersonale traumatico nel generare credenze patogene e nel procedere verso la dis-integrazione dei livelli evoluzionisticamente e funzionalmente più elevati della mente. La riflessione conduce alla distinzione tra dis-integrazione mentale e dissociazione, ove per la prima s’intende il venir meno della normale integrazione delle funzioni mentali superiori, o delle funzioni esecutive, mentre per la seconda la riorganizzazione patologica conseguente al meccanismo disintegrativo con la presenza di più centri di coscienza, di “più di un sé”, segregati e non integrati, che condurrebbe allo sviluppo di personalità multiple (Liotti e Farina, 2011).

Il Simposio dedicato alla memoria di Giovanni Liotti si stringe, a chiusura, attorno all’immagine di “Gianni” come illuminista, riferimento chiaro tra le numerose diramazioni della psicopatologia fino ai giorni nostri, e nella riflessione, quasi un monito: “la coscienza non è ciò che rende chiara tutta la vita mentale ma qualora la fiaccola venga a mancare il rischio è di cadere nell’oblio della ragione”.

Un simposio sulla felicità

di Maurizio Brasini

Dalla tradizione edonica a una prospettiva eudaimonica del benessere

Una riflessione cruciale sul rapporto tra felicità e virtù ha dato inizio al simposio proposto dalla dr.ssa Claudia Perdighe durante l’ultimo congresso della Società Italiana di Terapia Comportamentale e Cognitiva (SITCC) a Verona. Se in una prospettiva clinica generalmente ci si concentra sull’eliminazione della sofferenza e nella tradizione psicodinamica si insiste sul conflitto tra la ricerca del piacere e i limiti imposti dalla realtà (morale compresa), esiste una solida tradizione filosofica secondo la quale la felicità invece coincide con la virtù.
I risultati preliminari dello studio della Perdighe, esposti nella sua relazione, mostrano che impegnarsi in azioni che corrispondono ai propri valori morali aumenta il senso di benessere, più che dedicarsi ad atti di altruismo o ad attività di svago.
La dr.ssa Marzia Albanese ha presentato, inoltre,  una ricerca svolta su un ampio campione internazionale, volta a indagare il rapporto tra la felicità (intesa come distanza percepita tra uno stato desiderato e la propria condizione attuale) e la soddisfazione rispetto ai propri standard morali, suddivisi in aspetti prosociali (l’altruismo) e aspetti più squisitamente morali (l’adesione ai principi morali): i risultati confermano che sentirsi in linea con i propri valori influisce positivamente sulla felicità.
La dr.ssa Teresa Cosentino ha aggiunto una riflessione sull’assertività, come strumento terapeutico che consente di creare le condizioni affinché il paziente riesca a vivere la propria esistenza in linea con le proprie preferenze, valori e scopi. In particolare, ha evidenziato come l’assertività non sia semplicemente un metodo per “farsi valere” né tantomeno per imporsi o avere successo, ma un modo per conquistare la propria autonomia attraverso una disciplina alla responsabilità e alla negoziazione.
La dr.ssa Caterina Villirillo, infine, si è soffermata sulla felicità in età evolutiva. Attraverso una rassegna degli studi sull’argomento, ha individuato alcuni fattori comuni che incidono sulla felicità nei bambini e negli adolescenti: oltre a un effetto generico e trasversale della socializzazione (avere rapporti soddisfacenti con gli altri), si può notare uno spostamento da aspetti più concretamente legati al piacere/divertimento nei bambini più piccoli, verso aspetti più valoriali in adolescenza. Una progressione, in altri termini, da una prospettiva più edonica verso una prospettiva più eudaimonica. Inoltre, la sensazione di essere riconosciuti come individui e la conquista dell’autonomia sono, a tutte le età, fondamentali per la felicità.
Nell’insieme, questo simposio invita a un cambiamento di prospettiva con importanti ricadute sulla clinica. A parere di chi scrive, la dr.ssa Perdighe e i suoi collaboratori hanno individuato una dimensione differente da quelle più comunemente adottate per orientarsi con pazienti: dolore/piacere o malessere/benessere o persino tristezza/felicità. Perché la felicità eudaimonica, di cui ci parlano queste riflessioni, somiglia molto alla gioia e la strada che ci invitano a perseguire è quella dell’autonomia intesa come capacità di accettazione, impegno costante e azione responsabile che restituisce senso e valore alla vita delle persone.

SITCC 2018 – Noia e Psicopatologia. Che relazione?

 

di Giuseppe Femia

In occasione del XIX Congresso Sitcc 2018, tenutosi a Verona, si discute di noia nelle sue forme normali e patologiche. Questa emozione “cenerentola”, mano mano assume un ruolo centrale come stato mentale rilevante nelle manifestazioni di alcuni disturbi specifici.

Spesso trascurata in ambito clinico, risaltata dalla letteratura, e descritta da molti come stato emotivo esperito in cui si avverte uno stallo transitorio rispetto ai propri scopi di vita, ricopre in questo simposio un ruolo sensibile in relazione a diversi  fenomeni  psicopatologici rilevanti.

Si ipotizza un sua influenza nei fenomeni di disregolazione emotiva, come marker dei disturbi bipolari, come fattore cruciale nella ricerca spasmodica e occasionale di sensazioni forti, rispetto al ricorso di sostanze, e in quanto sentimento contenuto nelle manifestazioni di dissociazione e nelle sensazioni di detachment, spesso riscontrate nella pratica clinica.

Sono stati proposti quattro diversi lavori, ciascuno con ipotesi differenti in relazione al ruolo della noia nella complessità psicopatologica.

1- Si suppone una relazione fra lo stato di noia esperita e gli stati di attivazione maniacale, avanzando la possibilità di tracciare una relazione con una tipologia bipolare specifica.

La dott.ssa Rita Cardelli, assieme ai colleghi Valeria Rossi e M.Saettoni offrono uno studio in cui si valuta la suscettibilità alla noia come ingrediente  cognitivo saliente nel disturbo bipolare. Si suppone una relazione fra lo stato di noia esperita e gli stati di attivazione maniacale.

In un campione composto da 54 pazienti eutimici (bipolari I e II, ciclotimici) con diagnosi di disturbo bipolare, condotto mediante la SIN (scala di inclinazione alla noia, fattore stimolazione esterna/interna, punteggio totale) si raggiungono risultati chiari:

La noia caratterizza i disturbi bipolari e i bipolari tipo (I) sembrano maggiormente inclini a questo sentimento rispetto ai soggetti ciclotimici. Questo sottogruppo indica la monotonia dell’ambiente come la causa del loro stato interno di noia emotiva e ricorre a una regolazione esterna mediante fattori di sollecitazione (sostanze).

Appare dunque possibile ipotizzare una differenziazione dei disturbi bipolari lungo il loro continuum dimensionale (spettro) in base al ruolo della noia in quanto determinante cognitiva.

2- La dottoressa Michela Lupo assieme ai suoi colleghi Diletta Sabatini, Paolo Iazzetta, Andrea Gragnani, presentano un lavoro in cui cercano di individuare una correlazione fra l’inclinazione alla noia e l’uso di cocaina.

Dai risultati sembra fondamentale tenere in considerazione la noia in quanto fattore di rischio nei consumatori occasionali di cocaina verso la possibilità che sviluppino una dipendenza e un abuso sistematico.

In tal senso un intervento che prenda in considerazione gli aspetti cognitivi della noia, la percezione di essere in “stallo”, bloccati, potrebbe rappresentare invece un fattore di protezione.

3- Lisa Lari e colleghi: Stefania Iazzetta, Andrea Gragnani, Marco Saettoni, propongono invece la possibilità di strutturare un intervento psicoterapico che possa intervenire sull’aspetto cognitivo della noia e sulla tendenza a non tollerare tale emozione, mettendo strategie comportamentali di “exit” disfunzionali, cercando di favorire una maggiore gestione degli stati emotivi negativi e una maggiore modulazione degli stessi.

In un’ottica DBT e mediante tecniche di mindfulness si pensa di poter raggiungere l’obiettivo di avere una riduzione della sintomatologia nei pazienti bipolari.

4- In ultimo Paola A. Mancuso, Marco Saettoni, Maurizio Brasini e Andrea Gragnani presentano un’indagine preliminare sul rapporto fra Noia e detachment.

Nello specifico si indaga una relazione fra stati dissociativi e sentimenti di noia. In un campione di 237 soggetti viene operata un’analisi statistica di regressione su tre fattori specifici della dissociazione: detachment, compartimentazione, assorbimento.

La noia potrebbe favorire stati di assorbimento e compartimentazione, derealizzazione e depersonalizzazione. Dalle analisi sembra emergere una correlazione, diversamente da quanto atteso, fra noia e compartimentazione; queste manifestazioni hanno spesso a che fare con fenomeni relativi l’identità e con difficoltà nei processi ddi integrazione di Sè e dei propri vissuti. Dunque la noia potrebbe favorire manifestazioni di confusione circa il proprio senso nel mondo, incrementando disorientamento nei processi di pensiero e lucidità.

Dai risultati si svela una relazione fra la noia e le esperienze di compartimentazione, nei processi di integrazione di Sè e dei propri vissuti.

Il simposio avvia un dibattito in cui ci si chiede quali possono essere i correlati somatici della noia, cosa riferiscono come sensazioni i pazienti che esperiscono la noia come emozione e quale connessione potrebbe esserci con la relazione terapeutica.

Essa potrebbe rappresentare un ostacolo alla terapia? 

Richiedendo sempre una forte attivazione emotiva, potrebbe generare episodi di drop- out? 

Queste considerazioni potrebbero tornare utili nel perfezionare il modello di intervento e aprire considerazioni generali sulla noia come emozione attiva, al pari della rabbia e di altre emozioni quali l’ansia e la colpa, all’interno della relazione terapeutica.

Il cervello emotivo 2.0

di Manuel Petrucci

Le emozioni, le loro basi neurali e i rapporti con cognizione e motivazione nella prospettiva di Luiz Pessoa

 Negli ultimi decenni di fioritura della ricerca neuroscientifica, lo studio delle emozioni ha certamente occupato un posto di primissimo piano. La sfida è stata, ed è, quella di comprendere i meccanismi attraverso i quali attribuiamo salienza, valore agli stimoli esterni o interni, dando origine a una specifica reazione emotiva, e orientando selettivamente le risorse cognitive e comportamentali. Una funzione, quella di valutazione (appraisal) che risulta fondamentale se consideriamo innanzitutto i limiti delle risorse di elaborazione che abbiamo a disposizione. Questo problema, come sottolineato dagli studiosi dell’attenzione, impone ai sistemi cognitivi una selettività strutturale per poter risolvere la “competizione” tra gli stimoli simultaneamente presenti nell’ambiente a favore di alcuni e a discapito di altri.

Nell’ambito del XIX Congresso Nazionale della Società Italiana di Terapia Comportamentale e Cognitiva (SITCC), il prof. Luiz Pessoa, del dipartimento di psicologia della University of Maryland, ha tenuto una invited lecture dal titolo “The cognitive-emotional brain: from interactions to integration”. Secondo Pessoa, sono gli stimoli rilevanti per gli scopi dell’individuo a vincere la competizione, ed è in funzione del significato che gli eventi-stimolo rivestono per gli scopi attivi che l’emozione viene elicitata, guidando i processi cognitivi successivi e preparando all’azione più appropriata.
L’emozione, dunque, è intimamente collegata alla motivazione, e contribuisce in maniera decisiva alla creazione di una “mappa delle priorità” (priority map) fin dai primissimi stadi dell’elaborazione percettiva, per poi esercitare due specifiche influenze sul controllo cognitivo: un aumento della velocità e dell’efficienza dell’elaborazione (sharpening) e la direzione (shunting) ottimale delle diverse funzioni esecutive (aggiornamento, inibizione, flessibilità) verso il perseguimento degli scopi.
Questa visione integrata dei processi cognitivi, emotivi e motivazionali rappresenta un superamento dei classici modelli “a scatole e frecce”, a connotazione modulare. In questi modelli, la complessità dei fattori e delle funzioni può essere rappresentata solo da interazioni mono o bidirezionali e spesso orientate in senso “verticale”, come nelle dicotomie tra processi top-down/bottom-up o elaborazione corticale/sottocorticale, che risentono pesantemente di ben più antiche dicotomie tra ragione e passione, o tra cognizione ed emozione, appunto.

Appare chiaro che il funzionamento di base dell’individuo è guidato dagli scopi (top-down), ma la necessità di mantenere una flessibilità adattiva verso l’ambiente e le sue variazioni consente che stimoli salienti, dal punto di vista percettivo o emotivo, catturino l’attenzione (bottom-up), ri-orientando eventualmente gli scopi.

Un corollario di questa concettualizzazione è che se ci interroghiamo sul dove si trovi l’emozione nel cervello. La risposta sarà: “In tanti luoghi”. Per molti anni è stata dominante una visione secondo cui l’elaborazione dell’informazione emotiva avviene in maniera rapida, automatica, potenzialmente inconscia attraverso una via sottocorticale specializzata in cui l’amigdala svolge il ruolo principale. Questa visione è stata promossa dalle importanti scoperte della ricerca animale che hanno mostrato che l’attivazione delle connessioni tra il talamo uditivo e l’amigdala è sufficiente per sviluppare alcune forme di condizionamento pavloviano alla paura. Tuttavia, con i suoi studi e le sue influenti rassegne della letteratura, Pessoa ha contribuito a una sostanziale revisione di questo modello, evidenziando innanzitutto come le aree corticali, in particolare quelle coinvolte nelle funzioni esecutive, siano massivamente coinvolte anche nell’elicitazione, e non solo nella regolazione delle emozioni. Ad esempio, considerare “top” la corteccia prefrontale mediale, e “down” l’amigdala non consente di apprezzare la ricchezza delle connessioni bidirezionali di queste due aree, oltre che delle rispettive connessioni che intercorrono con altre aree coinvolte nella regolazione emotiva e nei processi di estinzione della paura, come l’ippocampo ventrale, il talamo mediodorsale, l’ipotalamo, la corteccia orbitofrontale.

Le implicazioni per la clinica, e in particolare per la terapia cognitiva, di queste conoscenze neuroscientifiche sulle emozioni sono molteplici e complesse, e spaziano dalla sopracitata regolazione emotiva alle strategie di cambiamento degli scopi, dal rapporto tra emozione e coscienza alle modificazioni innescate dai meccanismi di apprendimento e di esposizione. In conclusione, i processi cognitivi, emotivi e motivazionali non sono intercambiabili, e una loro considerazione specifica è utile sia nell’ambito della ricerca che della clinica (credenze, emozioni, scopi). Tuttavia, essi sono inestricabilmente legati, e una comprensione della mente, delle sue basi neurali e del funzionamento patologico richiede l’adozione di una prospettiva integrata, basata sul coordinamento di diverse funzioni sostenute dall’attività coordinata di diverse aree cerebrali, superando dunque intuitive, ma inconcludenti, dicotomie o schematizzazioni neuro-psico-filosofiche.

 

 

Per approfondimenti:

 

Pessoa, L. (2017). A network model of the emotional brain. Trends in Cognitive Sciences, 21(5), 357-371

 

Pessoa, L. (2017). Cognitive-motivational interactions: beyond boxes-and-arrows models of the mind-brain. Motivation Science, 3(3), 287-303

 

Pessoa, L., & Adolphs, R. (2010). Emotion processing and the amygdala: from a “low road” to “many roads” of evaluating biological significance. Nature Reviews Neuroscience, 11(11), 773-783

SITCC 2018 – Il contributo della psicodiagnostica nell’assessment cognitivista

di Michela Lupo

Nella giornata di Domenica 23 Settembre, in chiusura al Congresso SITCC 2018, si è tenuto un interessante Simposio su “Il contributo della psicodiagnostica nell’assessment cognitivista” .

All’interno del simposio diversi relatori si sono cimentati nell’arduo compito di dimostrare come sia non solo possibile, ma anche potenzialmente necessario, il connubio tra Pratica clinica e Psicodiagnosi allo scopo strutturare un adeguato razionale di intervento nei diversi disturbi trattati dal clinico.

Tra le diverse relazioni che hanno caratterizzato il simposio, il concetto trasversale espresso ad ogni intervento è stato quello di voler considerare il test diagnostico non come un mero strumento di valutazione clinica, ma come un potenziale aiuto per favorire una comprensione più approfondita del paziente, inserendone la sua rilettura in ambito cognitivista, all’intero della formulazione del caso strutturata dal clinico.

Come ampiamente riportato nei tre contributi che hanno dato fondamento al simposio, i test psicodiagnostici quando ben utilizzati, consentono di operare diagnosi categoriali/dimensionali e funzionali, di effettuare diagnosi differenziale e di chiarire eventuali dubbi nella valutazione dei singoli casi, per tale ragione il loro utilizzo in modo sistematico e, associato ad una rilettura critica dei risultati in termini di pensieri nucleari, credenze, scopi attivi ed emozioni del soggetto, “permetterebbe di ridurre lo iato esistente fra linguaggio diagnostico e il lessico clinico”.

Questa la conclusione dello studio condotto dal Dottor Femia e dal suo gruppo di ricerca in cui è stato evidenziato come una rilettura capace e attenta di un test ampiamente utilizzato nella pratica clinica come il Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2), se confrontata con le formulazioni dei casi strutturate in chiave cognitivista, potrebbe confermare le valutazioni effettuate dal clinico.

Queste conclusioni sono alla base dei risultati ottenuti nel loro studio effettuato su 30 soggetti sottoposti ad entrambi i tipi di valutazioni – in condizioni di doppio cieco – da uno psicodiagnosta e uno psicoterapeuta, in cui si è dimostrato un grado di accordo superiore al 70% sia in termini di diagnosi sia di funzionamento globale dell’individuo (in “MMPI-II e case formulation” di Femia, Lasorsa & Gragnani).

A riprova della potenziale capacità dei test psicodiagnostici di aiutare il clinico in fase di assessment ed intervento terapeutico, vi sono anche i corposi risultati presentati nello studio elegantemente esposto dalla Dottoressa Visco Comandini in cui è stata evidenziata una specificità per la diagnosi predittiva e/o differenziale del Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) rispettivamente attraverso le scale cliniche PT, Sc e d dell’MMPI-2 (in “Evidenze empiriche sulla base di riscontri psicodiagnostici alla formulazione cognitivista del disturbo ossessivo compulsivo” di Comandini, Femia, Cosentino, Giacomantonio, Saliani & Gragnani).

Infine, a chiudere il simposio un interessante intervento condotto dalla Dottoressa Conti sulla Terapia Metacognitiva Interpersonale (TMI) nei disturbi di personalità che ha sottolineato come in virtù della complessità della psicopatologia presentata in tali pazienti, l’utilizzo della psicodiagnostica risulti fondamentale per aiutare il clinico a ricomporre il puzzle del funzionamento psicopatologico di questi casi, in modo da relazionare correttamente i diversi “pezzi” emersi durante le valutazioni e i colloqui al fine di strutturare degli interventi mirati e adatti al paziente stesso (in “Metacognizione, stati mentali, sintomi e funzionamento globale: la psicodiagnostica per i disturbi di personalità” di Conti, Carcione, Nicolò, Procacci, Semerari, Silvestre & Fiore).

Da contorno, ma non troppo, alla tematica presentata, la presenza del Professor Mosticoni, il quale nelle vesti di Discussant ha conferito ancora più rilevanza ai lavori presentati, grazie alla stimolante riflessione che ne è scaturita riguardante l’attitudine che il clinico deve avere nei confronti del test all’interno della pratica clinica.

Se, infatti, un test non potrà mai sostituire un’attenta conoscenza del paziente all’interno della relazione terapeutica, allo stesso tempo non è detto che uno strumento di psicodiagnosi non possa aiutare il clinico a comprendere meglio e in tempi minori alcuni meccanismi di funzionamento del paziente stesso.

Il fondamentale take home message che ne è derivato, quindi, è stato quello di “accogliere” ed “integrare” senza timori l’utilizzo dei test psicodiagnostici nella pratica clinica, tenendo a mente che per ottenere un valido aiuto da questi strumenti in termini di comprensione del funzionamento e di aiuto nel trattamento terapeutico, sarà necessario un corretto approccio del clinico.

Come a dire che nessun test seppur statisticamente perfetto, potrà mai sostituire una mente preparata e in grado di rendersi flessibile e reattiva ai bisogni del paziente.

SITCC 2018 – La felicità è morale?

di Claudia Perdighe

Quanto la felicità è legata alla percezione soggettiva di essere in linea con i propri valori morali e quanto, invece, è legata alla messa in atto di comportamenti prosociali?

Qualche tempo fa, confrontandomi con Francesco Mancini, notoriamente esperto di senso di colpa, sul mio interesse per il tema della felicità, lui concluse dicendo: “Io credo che, visto come va il mondo, non sia morale avere come scopo di vita la ricerca della felicità in quanto tale ”.
Con un gruppo di colleghi abbiamo portato avanti una serie di studi sul tema della felicità e, infatti, al recente convegno SITCC di Verona abbiamo presentato un simposio dal titolo “Felicità e psicoterapia: psicoterapia come costruzione di condotte funzionali”.
Marzia Albanese ha presentato una ricerca, su un campione di oltre 1200 soggetti, il cui scopo era rispondere essenzialmente a due domande: quanto la felicità è legata alla percezione soggettiva di essere in linea con i propri valori morali? Quanto la felicità è legata alla messa in atto di comportamenti prosociali?
Differentemente dalle ricerche finora elaborate (ad esempio quelle di Tsang o Jans-Beken), dal nostro studio emerge che il fattore che più pesa sul senso di felicità soggettiva è la percezione di fare bene, vale a dire di essere guidato nei propri comportamenti dai propri principi morali. La soddisfazione di sé in senso morale pesa più dell’impegno in comportamenti di tipo prosociale (che, comunque, rimangono fattori predittivi di felicità).
Abbiamo presentato i risultati preliminari di una ricerca nella quale abbiamo provato a manipolare la variabile orgoglio morale, al fine di capire se impegnarsi in comportamenti in linea con i propri valori morali aumentasse il senso di felicità e benessere globale più dell’impegno in comportamenti prosociali o in generiche attività di svago. Anche se ancora preliminari (il campione non è completo), le prime analisi indicano che le persone a cui abbiamo chiesto di impegnarsi in una direzione di orgoglio morale, vedono aumentare in modo stabile il senso di felicità nelle cinque settimane dell’esperimento. Non succede la stessa cosa nelle altre due condizioni: il senso di felicità riferito è più basso e più soggetto a oscillazioni.
Gli ultimi due lavori presentati erano di applicazione clinica: una rassegna su come il training assertivo possa essere usato come strumento di promozione del senso di benessere soggettivo (presentata da Teresa Cosentino) e una relazione sui fattori che promuovono la felicità in età evolutiva. In quest’ultima relazione, Caterina Villirillo ha presentato, attraverso un caso clinico, un protocollo sperimentale di otto incontri, focalizzato sull’aumento della quantità e qualità delle relazioni sociali (principale fattore di felicità nei bambini). Manipolare la sola variabile relazioni ha prodotto effetti sul senso di benessere, sull’autostima e anche sull’andamento scolastico in aree in cui era presente un disturbo specifico dell’apprendimento, dopo due anni di risultati modesti ottenuti attraverso riabilitazione neuropsicologica.
Quali conclusioni? Intanto questi dati ci ricordano che se è vero, come asserisce Mancini, che i disturbi emotivi sono concettualizzabili come un problema di non accettazione e che il cuore della psicoterapia è facilitare l’accettazione, è fondamentale non solo aiutare i pazienti a disinvestire da scopi non ottenibili, ma anche a investire su scopi che sono nel potere del paziente. Ed è vero che i due processi possono procedere parallelamente e favorirsi a vicenda. In particolare, quando la sintomatologia è regolata da un antiscopo, può essere utile aiutare il paziente non solo a disinvestire dall’antiscopo (ad esempio imparare a tollerare di più la possibilità di essere colpevole), ma anche a investire su scopi positivi (ad esempio impegnarsi nei propri valori morali in modo concreto). Del resto, l’accettazione in ultimo non è altro che assumere la corrispondenza tra ordine naturale delle cose ed eventi: accettare è comprendere che la morte, gli abbandoni, le bocciature fanno parte dell’ordine naturale delle cose, piuttosto che una violazione di esso. Accettare e sentirsi felici sono entrambi in questo senso due stati profondamente regolati dalla percezione di essere a posto con i propri diritti e i propri doveri.
Una seconda osservazione, anche se forse un po’ prematura, è che in psicoterapia può essere utile avere degli indicatori che non siano solo il buon senso, su quali sono scopi e obiettivi che più facilmente garantiscono un senso di benessere stabile e con locus of control interno (cosa che può essere inquadrata in termini di prevenzione delle ricadute in senso lato).
Un’ultima conclusione, più attinente al tema, è che non solo non è vero che essere felici è poco morale ma, al contrario, è l’impegno nel bene morale che garantisce un senso di felicità e benessere stabile, d’accordo con una buona parte della tradizione filosofica che va da Socrate e Aristotele a Kant al contemporaneo Zygmunt Bauman. Chiaramente, questa conclusione è connessa strettamente al concetto di felicità che si assume: noi facciamo riferimento a un tipo di felicità concettualizzabile come eudamonica che, semplificando, corrisponde all’essere soddisfatti di sé e della propria vita, contrapposta alla cosiddetta felicità edonistica (una felicità più transitoria, che fa riferimento al provare emozioni positive o non provare emozioni negative).Ritornando a Mancini, è proprio l’impegno morale che sembra dare un senso di felicità stabile. In realtà, ciò che può essere poco morale è la ricerca edonistica di una felicità qui e ora, quando questa sacrifica la dimensione dei doveri e della morale.

 

Per approfondimenti:

Jans-Beken, L., Lataster, J., Peels, D. et al. (2018). Gratitude, Psychopathology and Subjective Well-Being: Results from a 7.5-Month Prospective General Population Study J Happiness Stud, 19: 1673.

Mancini F. (2018). Quali significati cambiare e come? Relazione convegno Società Italiana Terapia Cognitivo-Comportamentale, 20-23 settembre 2018, Verona.

Mancini F., Perdighe C. (2012). Perché si soffre? Il ruolo della non accettazione nella genesi e nel mantenimento della sofferenza emotiva. Cognitivismo Clinico, 9, 95-115.

Tsang, J.-A. (2006). Gratitude and prosocial behaviour: An experimental test of gratitude. Cognition and Emotion, 20(1), 138-148