Non c’è scopo più caro di avere uno scopo

di Benedetto Astiaso Garcia

Nulla è più facile che illudersi, perché ciò che ogni uomo desidera, crede anche che sia vero. Demostene

Il concetto di scopo rientra nel dominio delle teorie motivazionali, rappresentando il costrutto principe atto a orientare l’attivazione, la persistenza e la cessazione di comportamenti ed emozioni. La sofferenza emotiva dell’uomo risiede nell’attribuire a un evento la responsabilità di aver compromesso alcuni scopi o il potere di minacciarne il perseguimento.

La mente umana deve avere l’incessante capacità di rappresentarsi interiormente nuovi scopi, evitando di lasciare un buco motivazionale destinato a catapultare l’individuo in una dimensione di incapacità di ripristino dell’equilibrio desiderato: è proprio l’assenza di scopi, infatti, ad aumentare il malessere, la tensione interna e la sofferenza psichica.

Il benessere stesso dell’uomo risiede, dunque, nell’avere uno scopo capace di generare una discrepanza tra stato percepito delle cose e stato desiderato: l’assenza di scopi, o l’incapacità di formularne di nuovi una volta raggiunti, potrebbe pertanto risultare ancor più grave della minaccia o della compromissione degli scopi stessi. Nel momento in cui l’uomo cessa di essere in tensione verso qualcosa smette di esistere: l’ineffabilità dell’appagamento dell’anima assume, in questo modo, l’accezione transgenerazionale e transculturale di scopo terminale.

Il semplice possedere uno scopo, sia esso funzionale o disfunzionale, perseguibile o irraggiungibile, proprio o altrui, diventa, di conseguenza, ciò che motiva le scelte. Non è la frustrazione o la soddisfazione di uno scopo a motivare il comportamento umano quanto la rappresentazione mentale dell’idea stessa di scopo, costrutto motivazionale capace di nutrirsi della sua stessa linfa.

In tal senso, raggiungere uno scopo potrebbe celare diverse minacce, quali, per esempio, la mancata corrispondenza tra rappresentazione mentale desiderata ed effettiva oggettività dello stato delle cose, mismatch potenzialmente deprimente. La frustrazione potrebbe dunque derivare anche dal perseguimento di uno scopo molto bramato, inducendo un profondo dolore dettato dallo scoprire che ciò che era da sempre desiderato non corrisponde a ciò che si credeva sarebbe stato. Prendere atto della realtà, inoltre, coincide molto spesso con la necessità di riorganizzare il proprio piano di vita, processo cognitivamente molto dispendioso.

Nel mito greco di Apollo e Dafne viene ben rappresentata la propensione umana a ricercare disperatamente ciò che viene desiderato, attività molto spesso destinata a rimanere frustrata nel momento stesso in cui il bisogno di possesso, o di goal, viene soddisfatto. Punito da Cupido con una freccia dorata per la sua arroganza, il figlio di Zeus vede nascere dentro di sé una irrefrenabile passione verso la sacerdotessa di Gea, quest’ultima tuttavia è condannata, sempre da Eros, a respingere per sempre l’amore di Apollo. Nel momento stesso in cui, a seguito di una estenuante ricerca, Apollo incontra Dafne e arriva quasi a toccarla, quest’ultima, terrorizzata e rifiutante, grazie all’aiuto della Madre Terra, vede trasformare irreversibilmente il suo corpo in un albero, il lauro. Il cambiamento, avvenuto sotto gli occhi del dio, genera in lui una ferita dettata dalla mancata corrispondenza tra rappresentazione desiderata e realtà percepita, quest’ultima fatta di fronde e non di carne, di forzata castità e non di passionale possesso.

La sofferenza del dio del Sole sarà destinata a rimarginarsi solamente nel momento in cui, considerati inutili i suoi tentativi di ritrovare la ninfa amata, proclama sacra al suo culto la pianta dell’alloro, attribuendo così una nuova valenza motivazionale al suo sentimento.

L’amore impossibile trova dunque senso nella sua stessa mancata realizzazione. Non vi è scopo più caro di possedere uno scopo, magari difficile da raggiungere. Il filosofo tedesco Paul Rée afferma: “la mente distrugge le nostre illusioni, ma il cuore le ricostruisce da capo”.

Per approfondimenti:

Mancini F., “Sulla necessità degli scopi come determinanti prossimi della sofferenza psicopatologica”, Cognitivismo Clinico (2016), 13, 1, 7-20

Catelfranchi C, Mancini F., Miceli M., “Fondamenti di cognitivismo clinico”, Bollati Bringhieri, Torino, 2012

 

Stigma e conoscenza

di Giuseppe Femia

È giusto comunicare al paziente il proprio disturbo? E come farlo?

Nel libro “Diagnosi e destino”, Vittorio Lingiardi cattura la mente del clinico, trasferisce e aggrega concetti e teorie da Foucault a Basaglia, traccia una linea di conoscenza ricca e saggia. Passando per percorsi storici relativi al concetto di malattia mentale, lascia un bagaglio operativo per chi lavora a confronto con la psiche, con i suoi trabocchetti, con le sue trappole, con le sue categorie.
Sin da subito si presenta la volontà di evidenziare un pensiero clinico che sia flessibile, lontano da inquadramenti diagnostici asfittici e da nosografie sterili: “il rovinoso cartellino”.

Il focus è centrato sui processi, i significati e le dinamiche che si muovono attorno o in relazione al tema della diagnosi: è un diritto conoscere il nome della propria sofferenza?
È giusto comunicare al paziente il proprio disturbo? E come farlo?
Soprattutto: come fare a non attivare processi di giudizio e discriminazione in relazione alla sofferenza psichica? Quanto il clinico influisce nei processi di definizione delle problematiche psicologiche in termini di diagnosi? Come utilizzare le coordinate comuni e i manuali diagnostici senza cedere a ragionamenti clinici aridi?

In questo testo vengono sollevate riflessioni riguardo l’impatto della “diagnosi” nella vita di ciascuno: “dal morbillo alla depressione, tutti, prima o poi, riceviamo una diagnosi. Che è timore, conoscenza e relazione”.
Sono affrontati concetti che si muovono attorno alla pratica clinica, alle categorie psichiatriche e soprattutto al rischio che esse creino disagio, qualora utilizzate in un modo rigido e trascurante la soggettività di ciascun individuo. “Se isoliamo l’etichetta diagnostica dalle finalità e potenzialità che essa implica, – si legge nel testo – rischiamo di fare come lo sciocco che, quando il saggio gli indica la luna, guarda il dito”.

Si sollevano riflessioni rispetto all’ipocondria nelle sue diverse forme, dalla “diagnosifilia” alla “diagnosifobia”. Vengono descritte le tre forme di Narcisismo, quella “maligna”, quella “vulnerabile” e quella di alto funzionamento (“l’esibizionista-competitivo”), sottolineando l’importanza di ragionare in termini dimensionali.

Si parla del dilemma del clinico che deve operare un processo di integrazione fra la categoria e l’unicità di ciascuno.
La diagnosi è dunque un processo “tormentato” che richiede impegno e soprattutto empatia da parte di chi la opera. I contenuti trattati sono tanti, ma di maggiore rilievo sembra per l’appunto essere la necessità, più volte ribadita, di generare una diagnosi che non sia sganciata dall’individuo e dal suo mondo di valori, ma contrariamente, operativa e non stigmatizzante.

Nell’ultima sezione del libro, “Diagnosi e psiche”, viene infatti espressa in modo chiaro la necessità di operare diagnosi dimensionali che siano esplicative del funzionamento psicologico alla base della sofferenza e che possano favorire la conoscenza in generale, il trattamento in modo strategico e la ricerca empirica nello specifico.
Si evidenzia la giusta relazione, fondamentale, fra processo psicodiagnostico e formulazione del caso.
Nel testo si ricorre a un linguaggio metaforico. Ad esempio, per spiegare la responsabilità del clinico durante il procedere diagnostico, sia riguardo l’impiego degli strumenti di indagine sia circa la prudenza richiesta durante i processi decisionali e differenziali, viene utilizzata la seguente formulazione:

“[…] se ho un martello e lo uso per piantare un chiodo lo sto usando bene; se lo do in testa a qualcuno lo sto usando male. E se ho una forchetta, non mi servirà per raccogliere il brodo: mentre si raffredda dovrò riflettere sul fatto che ho scelto la posata sbagliata. Non prendiamocela con le diagnosi  e i loro strumenti, ma con chi li usa nel modo e nel momento sbagliato”.

Il libro di Lingiardi si conclude ricordando quanto sia importante valutare gli aspetti di risorsa e adattamento della persona esaminata, i punti di forza, con lo scopo di direzionare la valutazione psicodiagnostica verso l’avvio di un percorso di trattamento che sia idoneo e strategicamente orientato.

Per approfondimenti

Lingiardi, V. (2018). Diagnosi e destino. Einaudi Editore

Essere un eccellente psicoterapeuta

di Elena Bilotta

Quali sono le caratteristiche di un professionista “magistrale”?

Se lo sono chiesto Jeffrey Kottler e Jon Carlson, due psicoterapeuti statunitensi, in un volume che vuole essere una riflessione sui possibili fattori che possano fare di un terapeuta un eccellente professionista, in grado di fare la differenza per i pazienti e un esempio da seguire per i colleghi.
Potrebbe venire spontaneo pensare che un bravo terapeuta sia quello che pubblica articoli e volumi di ricerca e pratica clinica o che organizza workshop formativi e conferenze internazionali. Spesso però questi aspetti, seppur ammirevoli per l’impegno e lo sforzo richiesto nel metterli in pratica, non sono predittivi di attitudini terapeutiche eccellenti. Saremmo stupiti dal notare come grandi nomi nel campo scientifico non siano poi così grandi all’interno del loro studio e non ottengano con i pazienti gli stessi successi che riscontrano sul piano formativo o scientifico.
Se dunque non è il numero di pubblicazioni o la presenza nella comunità scientifica di riferimento a fare di un terapeuta un Maestro, cosa è allora che definisce l’eccezionalità di un terapeuta?
Una caratteristica molto importante è la sincera aspirazione a voler capire le persone, spinta da un atteggiamento sempre curioso, non giudicante e orientato alla verità. Il coraggio incarnato dal terapeuta nell’indagare e affrontare il dolore altrui aiuta il paziente a percepirlo come un riferimento stabile nel proprio percorso di cura.
Indipendentemente dall’approccio utilizzato, il terapeuta magistrale dimostra delle importanti abilità cliniche nella creazione e nel mantenimento di una solida relazione e alleanza terapeutica. Mostra particolare flessibilità e disponibilità a modificare lo stile terapeutico sulla base del paziente che ha di fronte e di ciò di cui il paziente ha bisogno in quel momento. È capace di tollerare l’ambiguità e la complessità presentata da alcuni pazienti: piuttosto che ridurre i fenomeni che osserva a formule semplicistiche o forzarle all’interno di un modello esplicativo o di una categoria diagnostica, è in grado di elaborare modelli più coordinati e sofisticati, mai riduzionisti, perché sa bene che non è mai possibile trovare una risposta semplice a una domanda complessa. Per poter fare questo, il talento – innegabile nei terapeuti magistrali – non basta. È necessaria una “cultura dell’eccellenza” che spinga a migliorarsi costantemente, con una formazione continua e con un’attenta riflessione sugli errori, sulle difficoltà e sui fallimenti. Per questo un terapeuta eccellente si aggiorna costantemente e ricerca sempre feedback da colleghi di fiducia. Spesso, infatti, accade che un terapeuta diventi eccellente anche perché circondato da colleghi altrettanto eccellenti, attenti e generosi nei consigli e onesti nei loro commenti.
Al di là di tutti questi aspetti, gli autori sottolineano come una caratteristica irrinunciabile del terapeuta magistrale sia l’intenzione di mettere in pratica nella propria vita ciò che si “predica” nel corso delle sedute di psicoterapia. Accettazione, interruzione degli evitamenti, perdono, regolazione degli impulsi, sono molto difficili da mettere in pratica, ma non si può essere dei bravi terapeuti se non si fa lo stesso sforzo e se non si mantiene lo stesso impegno che si richiede ai pazienti ogni giorno.
Tutti i Maestri nella professione di terapeuta sono ovviamente accomunati da una passione profonda per il proprio lavoro. Un amore per la professione ma soprattutto per i pazienti, i veri grandi insegnanti ai quali un terapeuta eccellente deve essere sempre grato per potersi chiamare tale.

Per approfondimenti

Kottler, J., & Carlson, J. (2016), Essere un eccellente psicoterapeuta: Scienza e buone prassi, Elsevier Italia

Gli incubi nel disturbo post-traumatico

di Miriam Miraldi

Cambiarli in nuove immagini positive da svegli e ridurne la frequenza di notte

Il disturbo post-traumatico si manifesta a seguito di uno o più eventi di rottura drammatica del regolare svolgersi della vita di un individuo. Una forma di ri-sperimentazione del trauma avviene attraverso gli incubi, il cui contenuto spesso riguarda, o comunque si associa, a luoghi, persone o situazioni legati all’evento traumatico. Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5) definisce gli incubi come “ripetuti episodi di sogni estesi, estremamente disforici e ben ricordati che di solito comportano sforzi per evitare minacce alla sopravvivenza, alla sicurezza o all’integrità fisica”. Oltre il 70% delle persone con disturbo post-traumatico (PTSD) presenta incubi frequenti, contro circa il 2-5% della popolazione generale. Secondo la terapia cognitivo comportamentale, gli eventi traumatici possono creare un network mnestico disfunzionale basato sull’emozione di paura (fear structure), sul quale si può intervenire a livello trattamentale attraverso attività di esposizione in vivo o in immaginazione, nell’idea che l’elaborazione di informazioni correttive produca cambiamenti nella rete dei ricordi traumatici. Secondo questo modello, gli incubi sono un elemento della fear structure e sono concettualizzati come un sintomo di re-esperienza che si verifica semplicemente di notte; pertanto, gli incubi dovrebbero diminuire sensibilmente col trattamento per il PTSD, sebbene in alcuni studi condotti su persone sopravvissute a eventi come terremoti o guerre si è rilevato come, nonostante una riduzione importante, gli incubi possano continuare a costituire un disagio clinicamente significativo.

Nel 2015, la ricercatrice canadese Katia Levrier e colleghi hanno condotto uno studio per esaminare se la presenza di incubi prima dell’inizio della terapia cognitivo comportamentale per il PTSD influenzi il trattamento. I 71 partecipanti, tra i 18 e i 65 anni, hanno ricevuto un trattamento di terapia cognitivo comportamentale (CBT) di 20 sessioni in setting individuale e sono stati valutati in cinque momenti: al pre-trattamento, dopo la terza e la nona sessione, a fine trattamento e al follow-up a sei mesi, attraverso la somministrazione della SCID-I, una checklist su eventi di vita stressanti, e della Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS), un’intervista strutturata per valutare il disturbo post-traumatico da stress. I partecipanti hanno ricevuto un manuale e i terapeuti hanno seguito un protocollo di intervento standardizzato: i primi tre incontri sono stati centrati sulla psicoeducazione dei sintomi post-traumatici e sulle strategie anche fisiche di gestione dell’ansia, focalizzate sulla respirazione diaframmatica; le sessioni da quattro a nove consistevano nell’esercitare l’esposizione immaginativa ai ricordi dell’evento traumatico, con una ristrutturazione cognitiva; le ultime dieci sessioni sono state l’esposizione in vivo a situazioni evitate e la prevenzione delle ricadute.

Lo studio ci presenta risultati di rilevo: innanzitutto, la presenza di incubi non influisce sull’efficienza complessiva dell’intervento psicoterapeutico, dunque i partecipanti con alta presenza di incubi all’inizio della terapia non hanno beneficiato meno della CBT rispetto a chi non presentava invece questo sintomo. Inoltre, la terapia cognitivo comportamentale ha avuto un impatto positivo sulla riduzione degli incubi con il 77% dei partecipanti, che non li presentava quasi più dopo il trattamento. È interessante notare che la CBT ha avuto un effetto sulla riduzione degli incubi in fasi specifiche nel corso del trattamento: la frequenza degli incubi ha iniziato a diminuire dopo aver praticato l’esposizione immaginativa e ha continuato a decrescere fino alla fine della terapia, quando l’esposizione in vivo è stata completata. Il distress e l’angoscia percepiti relativi agli incubi hanno seguito invece un’altra traiettoria, con una diminuzione già dopo la psicoeducazione e gli esercizi di respirazione diaframmatica (la cui funzione è quella di fornire un modo per ridurre l’ansia del paziente quando esposto a stimoli correlati al trauma), fino alla fine degli interventi di esposizione immaginativa. Rispetto all’impatto della psicoeducazione sul distress c’è da dire che non vi sono studi precedenti in merito, e che quello che si è visto è che generalmente gli individui sembrano rimanere scettici sul fatto che la frequenza degli incubi possa essere oggetto di trattamento e, pertanto, si potrebbe ipotizzare che la psicoeducazione, durante la quale vengono fornite ai partecipanti informazioni sui sintomi del disturbo post-traumatico, possa invece aiutarli a ristrutturare questa convinzione, contribuendo così a ridurre il disagio associato agli incubi. Infine, l’obiettivo dell’esposizione, sia in immaginazione che in vivo, è quello di aiutare la persona a cambiare la percezione di una situazione e, quindi, la reazione a questa situazione specifica.

Queste evidenze, relative al ruolo delle esposizioni, si inseriscono sul filone di studi relativi all’efficacia della Terapia di Ripetizione Immaginativa (Imagery Rehearsal Therapy, IRT), ideata da Barry James Krakow e di stampo cognitivo-comportamentale, che incoraggia la persona a visualizzare l’incubo in stato di veglia, per modificarlo attivamente in una direzione meno angosciosa, la stimola a prendere il controllo dei suoi incubi modificandoli in qualsiasi modo desideri (ad esempio, modificando l’ambientazione, adottando “superpoteri”, ecc.) e introducendo quanti più dettagli possibili (ad esempio, emozioni, sensazioni fisiche, ecc.) al fine di facilitare l’assimilazione del nuovo finale nella memoria; quindi, il paziente “prova” il nuovo sogno con il terapeuta e viene incoraggiato a continuare la pratica, almeno due volte al giorno, a casa, nel tempo che precede la seduta successiva.

La base di partenza, ancora da sottoporre a nuovi e futuri studi, sta nell’idea che lavorare sulle immagini durante la veglia influenzi gli incubi perché i pensieri che facciamo durante il giorno si associano ai contenuti dei sogni notturni, perciò cambiare gli incubi in nuove immagini positive, reiterandole da svegli, porterebbe a una significativa riduzione degli stessi.
Per approfondimenti:

Levrier, K., Marchand, A., Belleville, G., Dominic, B. P., & Guay, S. (2016). Nightmare frequency, nightmare distress and the efficiency of trauma-focused cognitive behavioral therapy for post-traumatic stress disorder. Archives of trauma research, 5(3).

Levrier, K., Marchand, A., Billette, V., Guay, S., & Belleville, G. (2017). Imagery Rehearsal Therapy (IRT) Combined with Cognitive Behavioral Therapy (CBT). In Cognitive Behavioral Therapy and Clinical Applications. IntechOpen.

Krakow, B., Kellner, R., Pathak, D., & Lambert, L. (1995). Imagery rehearsal treatment for chronic nightmares. Behaviour Research and Therapy33(7), 837-843.

Misofonia e dintorni

di Monica Mercuriu

Nell’ultimo decennio c’è stato un crescente interesse per la reazione di fastidio nei confronti di suoni specifici, che si traduce in un’estrema risposta emotiva

 Roberta è una ragazza di 13 anni affetta da Sindrome di Tourette. Frequenta la classe terza media e racconta che il momento peggiore della sua giornata è la cena insieme alla sua famiglia. Roberta è felice di ritrovarsi a tavola con suo fratello, suo padre e sua madre, ma appena si siede a tavola sa che inizierà a percepire dei fastidiosi suoni: è la mamma che, mangiando, secondo Roberta produce rumori odiosi e intollerabili.
Roberta inizia quindi a urlare e ad emettere una serie di tic per cancellare quei suoni insopportabili, ma questo non basta a far cessare il fastidio: la rabbia e l’insofferenza aumentano a dismisura. La madre smette di mangiare, è costretta ad alzarsi dalla tavola e Roberta resta lì, sola, arrabbiata, e allo stesso tempo si sente in colpa. Adora stare con la madre, eppure in quei momenti la odia profondamente.

Nell’ultimo decennio, c’è stato un crescente interesse per la misofonia, una condizione caratterizzata da una reazione di fastidio (miso-) per suoni specifici (-phonia), che si traduce in un’estrema risposta emotiva.
Qualsiasi suono può agire come trigger acustico, sebbene la maggior parte dei pazienti sia sensibile a suoni orali e suoni nasali (ad es. masticare, russare, canticchiare) o rumori ambientali (ticchettio, clic con penna, ecc.) .
I suoni trigger sono spesso specifici per una situazione o persona e le risposte emotive vanno dal disagio alle esplosioni gravi di  rabbia, con emozioni negative segnalate sia  verso l’individuo che produce il suono sia verso la situazione ambientale, unitamente a una sensazione di perdita di controllo, che può sfociare in aggressioni verbali e, nei casi peggiori, in  aggressioni fisiche.
Tale reazione è stata riscontrata molto frequentemente nei soggetti affetti da Disturbo ossessivo compulsivo, disturbi da tic, sindrome di Tourette, disturbo dello spettro autistico.

Uno studio molto recente, condotto da Francesco Cardona e collaboratori, ha messo in evidenza alcune caratteristiche fondamentali di questo fenomeno, analizzando le reazioni di giovani pazienti in età pediatrica, affetti da Disturbo cronico da tic.
Una prima differenziazione fondamentale dev’essere fatta con l’iperacusia, dove lo stimolo ambientale viene percepito dal soggetto come doloroso, producendo un disagio fisico importante; l’intensità della reazione è modulata dalle caratteristiche di quel suono (frequenza e volume).
Nella misofonia invece, la reazione emotiva non può chiaramente essere spiegata dalle caratteristiche fisiche del suono: molto spesso i pazienti riferiscono di reazioni a suoni quasi impercettibili (suoni durante la masticazione, suoni pronunciati all’interno o alla fine di una parola, suoni legati alla respirazione).
Il neuroscienziato Sukhbinder Kumar e altri hanno ipotizzato un’interferenza alterata con attivazione anormale della connettività funzionale della corteccia insulare anteriore (implicata nell’elaborazione emotiva) in risposta a stimoli misofonici, proponendo che ciò possa mediare l’eccitazione fisiologica e influenzare le emozioni associate con suoni altrimenti innocui.
La misofonia, all’interno di un disturbo neuro comportamentale come la Sindrome di Tourette, costituisce un’importante comorbidità che, aggiunta alla presenza di DOC, DDAI ed alle problematiche comportamentali legate alla gestione della rabbia, rende la situazione dei piccoli pazienti e delle loro famiglie, spesso critica e faticosa.

I pazienti che presentano questa condizione sono portati a emettere numerosi tic in risposta al trigger acustico, con l’intento di cancellare il fastidio percepito e trovare sollievo rispetto alla situazione dolorosa in cui si trovano; altre volte, vi sono vere e proprie crisi comportamentali, caratterizzate da rabbia sia verbale che fisica, rivolta verso la persona fonte del suono, che  nella maggior parte dei casi è uno dei genitori. Tali reazioni sono a elevato impatto emotivo sia per il bambino sia per la famiglia, e portano all’instaurarsi di circoli viziosi che, invece di favorire una risoluzione o un parziale contenimento del problema, lo esasperano o mantengono nel tempo.
Non ci sono ancora studi completi sul trattamento di questo fenomeno, sia la farmacoterapia sia la psicoterapia cognitivo comportamentale, attraverso l’utilizzo di tecniche come l’Esposizione con Prevenzione della Risposta (ERP), possono risultare efficaci per alleviare il sintomo ed agire in maniera efficace sul paziente e sull’ambiente familiare.

 

Per approfondimenti

Misophonia in Children with Tic Disorders: A Case Series

Sally Robinson, PhD,* Tammy Hedderly, MD,* Giulia Conte, MD,† Osman Malik, MD,*

Francesco Cardona, MD†; (J Dev Behav Pediatr 0:1–7, 2018)

Se il mio bambino fosse Borderline?*

di Giuseppina Fiorillo

Come riconoscere i primi sintomi di un’organizzazione borderline di personalità in età evolutiva e come arrivare a una prima diagnosi

Il Disturbo Borderline di Personalità diagnosticato in età evolutiva (prima infanzia-adolescenza) risulta essere una realtà sempre più consistente e con un’importante incidenza nella popolazione generale: negli ultimi anni, i ricercatori hanno dimostrato la presenza di caratteristiche disadattative persistenti, individuabili sin dalla tenera età. È importante sottolineare che tale disturbo, a differenza di quanto accade in età adulta, non è stabilmente definibile e dunque lo sviluppo evolutivo del bambino potrebbe determinare, nelle fasi evolutive successive, soluzioni intrapsichiche non patologiche.
Fondamentali, in ogni caso, sono la presa in carico e la diagnosi precoce, in quanto la stabilizzazione di un’organizzazione borderline di personalità in adolescenza comporta serie conseguenze in termini di presenza di comportamenti devianti.
Le cause dell’insorgenza del Disturbo Borderline di Personalità sono state ricercate, da qualche anno, nella presenza di fattori neuro-biologici traumatici, educativi e/o ambientali nelle storie evolutive dei piccoli pazienti: è stato così dimostrato che questi sono i principali fattori patogenetici responsabili dello sviluppo del DBP in età evolutiva (e adulta); tali fattori sono presenti in maniera frequente in tale disturbo a differenza di ciò che accade per tutti gli altri disturbi di personalità.
Il bambino Borderline nella prima infanzia presenta comportamenti incongrui verso le figure genitoriali, risulta essere capriccioso, oppositore, rabbioso e totalmente incapace di auto consolarsi. Numerose sono anche le manifestazioni a scuola: il bambino Borderline mostra comportamenti provocatori verso gli insegnanti e i compagni, scatenando delle risposte sociali negative dovute alla mancata comprensione del disturbo le quali, inconsapevolmente, esasperano l’intero nucleo sintomatologico.
Il DBP in età evolutiva è portatore di molteplici sofferenze: il bambino è incapace di controllare i propri impulsi e presenta un’instabilità nei rapporti interpersonali; vive il rapporto con l’altro e con sé stesso navigando tra isole di idealizzazione e svalutazione.
In adolescenza, tale disturbo comincia a stabilizzarsi e, a causa delle pressioni psicosociali ed evolutive, tende ad assumere le caratteristiche e le proporzioni di un disturbo di personalità “adulto”,  stabile e cronico. In tal caso, le conseguenze possono essere molto gravi: il ragazzo potrebbe, infatti, mettere in atto gesti auto lesivi e/o tentativi di suicidio.

Quando e come intervenire per il trattamento del DBP in età evolutiva?

 I ricercatori ritengono che sia importante considerare la fascia d’età che va dai 6 ai 12 anni (età scolare-preadolescenza) come  periodo in cui intervenire per il trattamento dei disturbi di personalità. In tale periodo, a differenza della prima infanzia, si ha una maggiore certezza diagnostica e non ci si ritrova a combattere contro una personalità già definita come, invece, accade in adolescenza.

Il trattamento residenziale è l’opzione di intervento maggiormente utilizzata ed efficace per il DBP in età evolutiva. Ideato dagli studiosi John Gunderson e Kathryn Bleiberg, prevede l’integrazione di ogni aspetto della vita del bambino/adolescente all’interno di un contesto terapeutico e garantisce il pieno coinvolgimento della famiglia del paziente, dell’équipe curante e di psicoterapeuti, psicologi, insegnanti e case famiglia a sostegno.
Il “modello residenziale” consiste nel regolare le attività di vita quotidiane, nel riconoscere e modificare i gravi comportamenti disadattativi.
Identificare i primi sintomi di un DBP in età evolutiva è importante affinché non venga preclusa  al bambino la possibilità di ricevere un trattamento adeguato, evitando così che tale disturbo comprometta e danneggi un’età spensierata come quella infantile e soprattutto getti le basi di ulteriori e più gravi patologie in età adulta.

* Estratto dalla tesi triennale in Psicologia Clinica, Università Guglielmo Marconi

Neurogenesi e “pattern separation”

di Sonia di Munno

Una neurogenesi disregolata può favorire disturbi neuropsichiatrici come la depressione o l’ansia e influenzare la capacità di distinguere stimoli differenti, incrementando il malessere psicologico

La neurogenesi è il processo che induce la formazione di nuovi neuroni funzionali. Inizialmente si pensava che questo potesse accadere solo durante le fasi di embriogenesi e le fasi perinatali dello sviluppo del sistema nervoso; invece, negli ultimi due decenni, la ricerca ha stabilito fermamente che vi sia una nascita di nuovi neuroni anche nell’adulto in due zone germinali: il giro dentato dell’ippocampo e la zona subventricolare dei ventricoli laterali. I neuroni generati negli adulti formano connessioni sinaptiche e vengono integrati nel circuito. Negli esseri umani si stima che ci siano circa 700 nuovi neuroni che vengono aggiunti nel giro dell’ippocampo ogni giorno, che vanno a sostituire circa il 30% di tutta la struttura durante tutta la vita. Questi dati indicano che il numero dei nuovi neuroni incorporati nel circuito dell’ippocampo del cervello siano abbastanza numerosi da influenzare la funzione dell’ippocampo; inoltre, questi partecipano alla modulazione e al miglioramento di tutto il circuito neuronale, che riguarda sia la fisiologia regionale che la connettività funzionale di regioni cerebrali più distanti, come la corteccia prefrontale, l’amigdala e altre strutture all’interno del sistema limbico.
Diversi studi hanno dimostrato che una neurogenesi disregolata possa contribuire al manifestarsi di disturbi neuropsichiatrici come il Disturbo depressivo maggiore e l’ansia. La neurogenesi nell’ippocampo può essere ridotta sia da stress acuti sia cronici o da un isolamento sociale: il che porterebbe a fenotipi depressivi e ansiosi mentre, al contrario, interventi terapeutici che promuovono il benessere psichico stimolano la neurogenesi nell’ippocampo.
La neurogenesi dell’ippocampo è implicata in una varietà di processi mentali come la memoria, la memoria spaziale, la codifica di nuove informazioni e le funzioni esecutive. Infatti, pazienti con depressione maggiore presentano costantemente problemi nella memoria a lungo termine, nella memoria di lavoro (pregiudizio emotivo negativo) e nella funzione esecutiva (risoluzione dei problemi, controllo dell’attenzione, pianificazione e inibizione cognitiva).
Un nuovo modello sostiene che la diminuzione della neurogenesi influenzi anche una funzione dipendente dall’ippocampo di “pattern separation” (discriminazione degli stimoli) e come questo processo deficitario poi selezioni, di fronte a stimoli ambigui, le risposte che siano più familiari, stereotipate o automatiche. Questa funzione, se non deficitaria, permetterebbe di discriminare e memorizzare target simili ma non identici ed elaborarli come informazioni sensoriali con rappresentazioni distinte. Negli studi con soggetti depressi in compiti sperimentali che richiedono una forte discriminazione sensoriale degli stimoli è stata riscontrata un’ipoattivazione del giro dentato dell’ippocampo con prestazioni deficitarie nell’abilità del “pattern separation” della corteccia frontale. Ciò spiegherebbe alcuni dei fenomeni osservati in pazienti con disturbo depressivo maggiore, in quanto confonderebbero degli stimoli simili rispondendo come se fossero identici (rispondendo con tristezza sia a eventi negativi che ambigui), selezionando una risposta che incrementa il malessere psicologico. Questa incapacità sensoriale di discriminare le informazioni porterebbe a una minore flessibilità psicologica, abilità stimolata dall’Acceptance and Commitment Therapy (ACT), il cui fulcro sta nel selezionare consapevolmente le risposte comportamentali in base ai valori scelti piuttosto che a pensieri e azioni stereotipate familiari (es. abitudini disadattive), che forniscono sollievo a breve termine ma sviluppano maggiori problematicità nel lungo termine.

Per approfondimenti:

Kellen Gandy, Sohye, Carla Sharp, Lilian Dindo, Mirjana Maletic-Savatic and Chadi Calarge; Pattern Separation: A Potential Marker of Impaired Hippocampal Adult Neurogenesis in Major Depressive Disorder, 2017; HYPOTHESIS AND THEORY; doi: 10.3389/fnins.2017.00571

Trattamento intensivo del DOC a Roma

di Benedetto Astiaso Garcia

È attivo, presso la Scuola di Psicoterapia Cognitiva di Roma, il servizio per il trattamento intensivo del Disturbo Ossessivo Compulsivo

 

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo affligge, in Italia, circa un milione di persone. Gli effetti sulla qualità della vita dei pazienti e dei loro familiari possono essere davvero molto negativi. In molti casi, l’intera attività quotidiana del paziente è condizionata dal disturbo, con gravi conseguenze per la vita di relazione e per il lavoro o lo studio. Esistono trattamenti di provata efficacia che consistono in cure farmacologiche e psicoterapeutiche. In accordo con diversi studi di esito, la psicoterapia cognitivo comportamentale è la psicoterapia di elezione. Il gruppo di professionisti che si occupa specificatamente di DOC, nell’ambito della Scuola di Psicoterapia Cognitiva di Roma ha misurato l’efficacia di uno specifico protocollo terapeutico cognitivo comportamentale che ha un duplice obiettivo. Da una parte, aiutare il paziente ad accettare livelli via via crescenti delle minacce rappresentate dalle ossessioni, rinunciando in modo progressivo alle compulsioni e ad altri tentativi di soluzione, come ad esempio le richieste di rassicurazione, le ruminazioni e gli evitamenti. In questo modo si riduce l’effetto dei processi psicologici che mantengono e aggravano il disturbo. Dall’altra, si tratta di intervenire sulla vulnerabilità al disturbo che, come molte ricerche suggeriscono, consiste nel timore catastrofico di essere colpevoli, che nella maggior parte dei casi deriva da esperienze precoci di rimproveri vissuti come molto dolorosi, e dunque da evitare ad ogni costo.
Esistono tecniche utili per ridurre la drammaticità delle memorie di queste esperienze la cui efficacia è stata misurata dal Gruppo DOC che opera con il patrocinio della Scuola di Psicoterapia Cognitiva. La gravità di molti pazienti suggerisce il ricorso a trattamenti intensivi. Il Gruppo DOC offre la possibilità di un intervento di quattro settimane, intervallate da una di riposo, che consiste in:

  • Valutazione psichiatrica, formulazione del caso e batteria di test iniziale dopo le prime due settimane e alla fine del trattamento;
  • Quattro ore al giorno di addestramento alla accettazione delle ossessioni, che utilizza tecniche derivate dalla Acceptance and Commitment Therapy, tecniche di ristrutturazione cognitiva e Esposizione e Prevenzione della risposta;
  • Due ore al giorno di intervento sulle memorie tramite la Imagery with Rescripting;
  • Quattro incontri di Parent training. I familiari sono spesso coinvolti nel disturbo e, nonostante le migliori intenzioni, per comprensibili esasperazioni, alimentano il disturbo stesso. Pertanto è opportuno aiutarli a reagire e a gestire i sintomi del familiare in modo efficace.

L’esperienza del Gruppo DOC e quella di altri gruppi, mostrano che il trattamento intensivo può essere di particolare utilità per i casi più gravi e anche per le persone che, per motivi logistici, hanno difficoltà a seguire una psicoterapia a frequenza settimanale.

Le procedure di intervento e il loro rationale sono riportate nel volume “La mente ossessiva”, curato dal neuropsichiatra infantile e psicoterapeuta cognitivista Francesco Mancini e pubblicato nel 2016 per Raffaello Cortina Editore.

Più ti giudichi peggio ti senti

di Emanuela Pidri 

L’effetto paradossale della valutazione negativa dei propri vissuti emotivi

La consapevolezza è uno stato mentale vigile che consente di osservare lo scorrere dell’esperienza interiore momento dopo momento e in modo non giudicante. Essere consapevoli significa orientare la propria attenzione a stimoli esterni e interni, nel “qui e ora”, in modo che nessuno sia sopraffatto dalla veemenza di pensieri, emozioni e sensazioni né sia guidato nelle proprie azioni e scelte dai propri contenuti cognitivi ed emotivi. Le pratiche di consapevolezza, conosciute con il termine “Mindfulness”, sono state applicate nel trattamento di pazienti con differenti quadri clinici, migliorandone la capacità di decentramento. Diversi studi hanno dimostrato che la consapevolezza è significativamente correlata al benessere emotivo; al contrario, avere un atteggiamento critico e giudicante verso i propri pensieri, emozioni, comportamenti è associato a psicopatologia. Le ricerche presenti in letteratura dimostrano come la ruminazione sia predittiva e mantenga il disturbo depressivo mentre la preoccupazione predice e mantiene il disturbo ansioso. Partendo da tali presupposti, si è studiato il ruolo della consapevolezza in correlazione con la ruminazione e la preoccupazione nello sviluppo di depressione o ansia. Uno studio guidato dalla psicoterapeuta Barbara Barcaccia esplora quali sfaccettature della consapevolezza siano implicate nell’associazione con ruminazione e preoccupazione, predicendo e mantenendo depressione e ansia. A 274 partecipanti di età compresa tra i 18 e i 74 anni sono stati somministrati il Five Facet Mindfulness Questionnaire, il Beck Depression Inventory, lo State-Trait Anxiety Scale, il Penn State Worry Questionnaire, il Ruminative Response Scale. Dall’analisi dei risultati si evince che la ruminazione e la preoccupazione sono strategie di coping disfunzionali coinvolte nell’esacerbazione e nel mantenimento di depressione e ansia. Anche la consapevolezza correla con ruminazione e preoccupazioni poiché il semplice atto di osservare i propri stati interiori può essere associato a un aumento di emozioni negative. Nello specifico, gli individui in grado di osservare i propri stati mentali tendono a preoccuparsi e ruminare in misura maggiore. Si nota una paradossalità: la consapevolezza aiuta le persone a riconoscere e, in seguito, a rompere i cicli ruminativi abituali, impedendo loro di rimanere intrappolati nella sofferenza; tuttavia, una sua componente aumenta la ruminazione e la preoccupazione e la probabilità di sviluppare ansia o depressione. Ciò significa che essere in grado di osservare i propri pensieri e sentimenti non equivale ad accettarli, né è di per sé vantaggioso, a meno che non si abbia un atteggiamento accettante e non giudicante. Individui consapevoli ma con atteggiamenti giudicanti verso le proprie esperienze interiori mostrano livelli più alti di ruminazione e preoccupazione. L’associazione tra autocritica o giudizio negativo verso sé e sviluppo di ansia o depressione è coerente con le teorie cognitive, rispetto le quali l’autocritica gioca un ruolo fondamentale nello sviluppo della psicopatologia, mentre la consapevolezza in termini di riconoscimento, osservazione e accettazione non giudicante della propria vita interiore è legata al benessere. Quando le persone criticano sé stesse e i loro sentimenti, pensieri ed emozioni, sperimentano livelli più alti di sofferenza. Un’implicazione clinica interessante dei risultati dello studio di Barcaccia potrebbe riguardare la possibilità di considerare l’autocritica come un meccanismo transdiagnotico di predittività e cronicizzazione della sofferenza, a cui il clinico deve porre attenzione nel piano di intervento psicoterapeutico. Il trattamento dovrà prevedere una fase di normalizzazione e accettazione non giudicante dei pensieri negativi, immagini mentali, sentimenti ed emozioni, obiettivo che potrebbe essere raggiunto sia dalla ristrutturazione cognitiva classica che da interventi e pratiche Mindfulness.

Per approfondimenti:

Barcaccia B. et al., (2019). The more you judge the worse you feel. A judgemental attitude towards one’s inner experience predicts depression and anxiety. Personality and Individual Differences 138, 33-39.