Don’t look back in anger

 di Sonia Di Munno
L’angry rumination è un processo di pensieri perseveranti e coscienti che si presentano in assenza di richieste ambientali che riguardano un evento che ha procurato rabbia. L’evento può essere sia personale sia capitato ad altri significativi (figlio, partner, etc.).
Un corposo esperimento del 2002 su 600 studenti universitari, condotto da Brad Bushman, ha cercato di capire se questo processo aumentasse la rabbia e l’aggressività nelle persone. I gruppi sperimentali erano tre e a tutti veniva detto che un altro partecipante (finto e non visibile) aveva criticato la loro tesi.
Poi, un primo campione doveva colpire il sacco da box pensando alle critiche che gli erano state fatte; un secondo gruppo, mentre colpiva il sacco, doveva pensare a quanto questo esercizio fisico li facesse diventare in forma e un altro gruppo non doveva fare niente: né pensare e né colpire il sacco. Dopo di che, a tutti e tre i gruppi veniva data la possibilità di vendicarsi degli insulti punendo il finto partecipante con dei rumori che lui avrebbe sentito in cuffia. Da questo esperimento si è visto che le persone che erano indotte a ruminare rabbiosamente sull’accaduto (primo gruppo) si mostravano più arrabbiate e aggressive verso il partecipante offensivo rispetto agli altri due gruppi: ciò dimostra che l’angry rumination aumenta la rabbia e l’aggressività. In altri due esperimenti si è dimostrato che l’angry rumination porta anche a una displaced aggression (aggressività spostata), nel senso che questa aggressività può essere inferta anche nei confronti di chi non aveva nulla a che fare con la provocazione iniziale.Questi risultati forniscono un quadro per la comprensione di situazioni in cui gli individui aggrediscono il partner o i figli dopo una giornata stressante di lavoro.
Un altro studioso, Thomas Denson, si è occupato invece di studiare il fenomeno dell’angry rumination secondo un modello di sistemi multipli: cognitivo, neurobiologico, affettivo, sistema di autocontrollo e comportamentale. Approfondendo il processo dal punto di vistacognitivo, il ricercatore ha individuato tre elementi fondamentali che caratterizzano questa esperienza fenomenologica, ognuno con le sue conseguenze neurobiologiche e affettive.
Focus sul contenuto.
Il focus della ruminazione può essere sull’evento (focus sulla provocazione), accompagnato a volte dal desiderio di vendetta; o relativo alle implicazioni che l’evento ha avuto su di sé (focus se stessi). Tra le due modalità, la prima può portare di più a un agìto aggressivo e una maggiore attivazione del sistema cardiovascolare (forse perché il corpo si prepara a un possibile attacco contro il persecutore), mentre avere il focus su di sé porta a una maggiore attivazione psicologica con aumento dell’affettività negativa autocritica e a una maggiore produzione di cortisolo.
Modalità di elaborazione.
Un altro modo in cui la ruminazione differisce è la sua modalità. La modalità analitica produce uno stile di elaborazione astratto e consiste nel concentrarsi sul “perché” sia successo qualcosa pensando alle cause e alle conseguenze dell’episodio che ha prodotto la rabbia. La modalità esperienziale produce uno stile di elaborazione più concreto e consiste nel concentrarsi su “che cosa” sia successo, pensando ai dettagli dell’evento e alle ​emozioni che ha suscitato in noi. La prima modalità porta a mantenere la rabbia mentre la seconda porta a una rivalutazione dell’accaduto in maniera più obiettiva e positiva.
Tipo di prospettiva.
Un altro modo di differenziare questo processo è se il rimuginatore ha una prospettiva centrata su di sé o distanziante. La prima modalità porta la persona rivivere l’evento in prima persona inducendola anche a riviverne gli aspetti emotivi, mentre la seconda comporta un’analisi dell’accaduto in modo più distaccato (analizzandolo in terza persona). La prima modalità porta la persona a rivivere l’esperienza con le stesse sensazioni mentre nella seconda emerge più un distacco emotivo dall’esperienza vissuta.
Poiché l’angry rumination può portare a un aumento di aggressività, rabbia, problemi cardiovascolari, stress, affettività negativa e a minore autocontrollo e problemi psicopatologici, è interessante capire come, dal punto di vista evoluzionistico, questo processo si sia sviluppato e quale sia stata la sua utilità adattiva. Degli studi affermano che originariamente sia stato funzionale: per mantenere le faide nelle varie generazioni (aumentando l’unione nel gruppo e allontanando l’estraneo); per superare l’inibizione per l’aggressione del nemico (progettando mentalmente la vendetta e aumentando la rabbia); per
diminuire le probabilità del perdono, aumentando così le possibilità di accoppiamento e approvvigionamento delle risorse ambientali e a mantenere un’attivazione fisiologica di allerta costante.
Attualmente, nelle società moderne, questo processo ha più effetti negativi che positivi ed è diventata disfunzionale all’adattamento e al benessere di chi lo sperimenta; più utile è invece il perdono che permette alle persone di superare i torti ricevuti e a progettare un rapporto più costruttivo in modo che la relazione possa continuare o, in ogni caso, non fa rimanere intrappolati nel passato sprecando energie e risorse mentali e fisiche.
Per approfondimenti:
Bushman Brad J., 2002, Does Venting Anger Feed or Extinguish the Flame? Catharsis, Rumination, Distraction, Anger, and Aggressive Responding, Iowa State University
Denson Thomas F., 2009 , Angry Rumination and the Self-Regulation of Aggression, Universityof New South Wales
Denson Thomas F., 2012, The Multiple Systems Model of Angry Rumination, Personality and Social Psychology Review 17(2) 103–123, DOI: 10.1177/1088868312467086 pspr.sagepub.com
Sukhodolsky Denis G., Golub A. Cromwell Erin N., 2001, Development and validation of the anger rumination scale, Personality and Indivisual Differences 31 689-700

Indistruttibile come il cristallo

 di Benedetto Astiaso Garcia
Il cuore dell’uomo è come il vestito del povero; è dove è stato rammendato più volte che è più forte. Paul Brulat
La sofferenza psichica, esperienza che accomuna il genere umano, sembra compromettere molto spesso il perseguimento sovrainvestito di scopi di forza, autonomia e indipendenza, rigurgitando la fallace illusione che solamente nell’impeccabile armonia della perfezione dell’essere risieda la felicità. La sofferenza, tempra dell’animo umano, favorisce, invece, un inevitabile processo di consapevolizzazione teso a ricordare la fragilità e la finitudine proprie dell’essere. Alcune ferite, pur ricominciando a sanguinare al primo pretesto, divengono riflesso di una bellezza diversa: matura, vissuta, reale. Assumono la forma di simbolo, divenendo sinestesia tra un ricordo di dolore e una consapevolezza di mortalità: scopi di autonomia e forza necessitano, infatti, di alternarsi, come sistole e diastole, a una matura coscienza della propria fragilità, emblema di una rivoluzionaria concezione di potenza e autoaffermazione.
La crepa dell’animo diviene così bussola del senso stesso della vita, rendendo l’uomo tanto forte da poter accettare il proprio essere mortale e fallibile. “Il mondo spezza tutti e poi molti sono forti proprio nei punti spezzati”(Ernest Hemingway).
Cercare a tutti i costi di mantenere l’integrità del proprio mondo emotivo e fisico significa rendersi soggetti a un vincolo di rigidità, un atteggiamento che favorisce l’incapacità di modificare la propria struttura interna in relazione a forze agenti dall’esterno. È proprio l’elasticità, di contro, a conferire alla materia una maggiore capacità di assorbire il trauma, evitandone la disgregazione: i vasi molto antichi che presentano una crepa, infatti, hanno una maggiore capacità di resistere al tempo di quanta non ne abbiano quelli perfettamente integri; è proprio grazie a questa ferita che l’oggetto, cessando di perseguire un’immagine di incrollabilità, diviene maggiormente capace di tollerare
traumi e sconvolgimenti. Nella sua apparente fragilità, la materia cela, dunque, una maggiore capacità di resilienza: questo perché rigidità e inflessibilità, mascherate da stoica indistruttibilità, pongono l’oggetto in una precaria condizione di potenziale compromissione, definitiva e irreversibile, della propria essenza.
La ferita assume in questo modo l’accezione di indispensabile strumento finalizzato alla sopravvivenza della propria psiche, dal momento che annichilisce l’effimera onnipotenza del perfetto. Ogni trauma diviene perciò un premio: “Porto su di me le cicatrici come se fossero medaglie” (Paulo Coelho).
Disinvestire scopi di forza e indistruttibilità permette all’individuo di far cadere l’opprimente maschera di ferro dentro la quale ha deciso di sopravvivere, accettando contenuti mentali maggiormente adattivi e funzionali alla relazione: l’homo fragilis, pertanto,si configura come colui che è capace di uscire dalla caverna platonica, divenendo libero e liberante, proprio come un terapeuta ferito.
​Al contrario, repressione del proprio mondo emotivo, inibizione, isolamento sociale e anassertività comunicativa rappresentano solamente alcuni dei costi che l’antieroe moderno, a carattere più sveviano che eracliano, è destinato a pagare. Continuare a perseguire obiettivi di forza condanna l’uomo al destino di Atlante, costretto da Zeus a tenere in eterno sulle proprie spalle l’intera volta celeste. Potenza e virilità assumono l’accezione di drammatica condanna alla solitudine ed all’individualismo; la forza, intesa come eroica tensione all’incrollabilità, diviene monito di un destino tanto drammatico quanto ideale e allucinatorio: l’homo valens acquisisce, così, la connotazione dell’elefante spaziale raffigurato dal pittore Dalì, pachiderma dalle gambe esili, probabilmente affascinante in quanto irreale ma certamente destinato a un prevedibile crollo.
Chiedere aiuto forse non libererà il titano dalla sua sorte, ma di certo renderà la sua condanna meno gravosa. Anche perché, come diceva William Shakespeare, “tutti gli uomini sanno dare consigli e conforto al dolore che non provano”.

Disturbo borderline o bipolare?

di Chiara Serra

Quali elementi distintivi differenziano il disturbo borderline di personalità dal disturbo bipolare?

Negli ultimi anni si è registrata una maggiore attenzione alla promozione di una corretta diagnosi differenziale tra il disturbo borderline di personalità (DBP) e il disturbo bipolare (DB). L’interesse nasce dalla difficoltà a differenziarli soprattutto quando manifestano sintomi sovrapponibili, come impulsività e disregolazione emotiva. Ad esempio, le esplosioni di rabbia dei DBP assomigliano alle manifestazioni sintomatologiche delle fasi ipomaniacali nel DB del tipo II, mentre l’instabilità dell’umore è confondibile con le oscillazioni timiche dello spettro bipolare, in particolare dei quadri ciclotimici. Mentre alcuni studiosi hanno avanzato l’ipotesi che il DBP piuttosto che un disturbo distintio sia parte dello spettro bipolare (Paris, 2007) altri studi hanno indicato la presenza di elementi distintivi nel differenziare i quadri psicopatologici, come l’età dell’esordio, la storia di vita, la fenomenologia degli stati depressivi vissuti, la qualità delle relazioni interpersonali e l’identità di sé (Kernberg & Yeomans, 2013).

E’ stato svolto un approfondimento della letteratura nell’ambito del project sperimentale “Diagnosi differenziale tra DBP e DB” condotto dal Dott. Femia e dalla Dott.ssa Basile (project realizzato all’interno dei percorsi di eccellenza delle Scuole di Specializzazione in Psicoterapia Cognitiva APC e SPC). Uno degli studi più recenti che ha contribuito a chiarire il dilemma diagnostico è quello di Bayes e collaboratori (2016), che aveva l’obiettivo di identificare un set di elementi psicopatologici capaci di orientare il clinico nella diagnosi differenziale, soprattutto nei casi più complessi ove la sintomatologia è sovrapponibile.

Il campione sperimentale includeva 226 partecipanti suddivisi in pazienti con DBP e pazienti con DB. I due gruppi sono stati ulteriormente distinti sulla base delle tre modalità diagnostiche utilizzate: una diagnosi rigorosa basata sui criteri qualitativi e temporali del DSM-IV, un’altra basata sui criteri maturati dai clinici nella pratica quotidiana e una terza basata sull’impiego meno stringente dei criteri DSM-IV, escludendone i limiti temporali.

A prescindere dalle tre strategie diagnostiche utilizzate, è stato identificato un set di variabili che differenzia significativamente i due gruppi di pazienti. Il modello proposto, che include tutte le variabili identificate, predice con un livello di accuratezza pari al 88% l’occorrenza di uno dei quadri psicopatologici. Nello specifico la presenza di abusi sessuali infantili, gli episodi di depersonalizzazione e l’appartenenza al genere femminile sono i migliori predittori del disturbo borderline di personalità. Gli autori hanno ipotizzato una stretta relazione tra la prevalenza delle donne nel DBP e gli abusi sessuali: la maggiore diffusione del DBP nelle donne potrebbe essere spiegata dal rischio di essere vittima di abuso sessuale più elevato del 2-3% rispetto agli uomini. Accanto a queste caratteristiche, sono risultati discriminanti anche le difficoltà interpersonali e la sensibilità alle critiche altrui. A confermare questo risultato è l’osservazione clinica, in cui uno dei core psicopatologici del paziente borderline è rappresentato dalle difficoltà interpersonali, tradotte in condotte di svalutazione e/o idealizzazione dell’altro e nella marcata presenza di timori abbandonici. Ancora poco valutata nel DBP è invece la sensibilità alle critiche altrui, una dimensione che assume significato se messa in relazione con la sensibilità al rifiuto, caratteristica del paziente DBP. Il maggior livello di accuratezza nella diagnosi pari al 95% si raggiunge aggiungendo al modello discusso i sintomi ipomaniacali, la cui presenza esclude necessariamente una diagnosi di DBP a favore di una orientata al disturbo bipolare.

Concludendo, lo studio ha approfondito gli elementi distintivi nella diagnosi differenziale tra DBP e DB, evidenziando la rilevanza clinica nella diagnosi di DBP della vulnerabilità storica, della sensibilità nei rapporti interpersonali e dell’appartenenza al genere femminile. Una direzione futura nel nostro project mira all’identificazione di indici testologici per valutare la presenza degli elementi discussi.

 

Bibliografia

Bayes, AJ, McClure, G, Fletcher, K, Román Ruiz del Moral, YE, Hadzi‐Pavlovic, D, Stevenson, JL, Manicavasagar, VL, Parker, GB. Differentiating the bipolar disorders from borderline personality disorder. Acta Psychiatr Scand 2016: 133: 187–195.

Kernberg, O. F., & Yeomans, F. E. (2013). Borderline personality disorder, bipolar disorder, depression, attention deficit/hyperactivity disorder, and narcissistic personality disorder: practical differential diagnosis. Bulletin of the Menninger Clinic, 77, 1-22.

Paris, J. (2007). The Nature of Borderline Personality Disorder: Multiple Dimensions, Multiple Symptoms, but One Category. Journal of Personality Disorders 21:457–473.

Non c’è scopo più caro di avere uno scopo

di Benedetto Astiaso Garcia

Nulla è più facile che illudersi, perché ciò che ogni uomo desidera, crede anche che sia vero. Demostene

Il concetto di scopo rientra nel dominio delle teorie motivazionali, rappresentando il costrutto principe atto a orientare l’attivazione, la persistenza e la cessazione di comportamenti ed emozioni. La sofferenza emotiva dell’uomo risiede nell’attribuire a un evento la responsabilità di aver compromesso alcuni scopi o il potere di minacciarne il perseguimento.

La mente umana deve avere l’incessante capacità di rappresentarsi interiormente nuovi scopi, evitando di lasciare un buco motivazionale destinato a catapultare l’individuo in una dimensione di incapacità di ripristino dell’equilibrio desiderato: è proprio l’assenza di scopi, infatti, ad aumentare il malessere, la tensione interna e la sofferenza psichica.

Il benessere stesso dell’uomo risiede, dunque, nell’avere uno scopo capace di generare una discrepanza tra stato percepito delle cose e stato desiderato: l’assenza di scopi, o l’incapacità di formularne di nuovi una volta raggiunti, potrebbe pertanto risultare ancor più grave della minaccia o della compromissione degli scopi stessi. Nel momento in cui l’uomo cessa di essere in tensione verso qualcosa smette di esistere: l’ineffabilità dell’appagamento dell’anima assume, in questo modo, l’accezione transgenerazionale e transculturale di scopo terminale.

Il semplice possedere uno scopo, sia esso funzionale o disfunzionale, perseguibile o irraggiungibile, proprio o altrui, diventa, di conseguenza, ciò che motiva le scelte. Non è la frustrazione o la soddisfazione di uno scopo a motivare il comportamento umano quanto la rappresentazione mentale dell’idea stessa di scopo, costrutto motivazionale capace di nutrirsi della sua stessa linfa.

In tal senso, raggiungere uno scopo potrebbe celare diverse minacce, quali, per esempio, la mancata corrispondenza tra rappresentazione mentale desiderata ed effettiva oggettività dello stato delle cose, mismatch potenzialmente deprimente. La frustrazione potrebbe dunque derivare anche dal perseguimento di uno scopo molto bramato, inducendo un profondo dolore dettato dallo scoprire che ciò che era da sempre desiderato non corrisponde a ciò che si credeva sarebbe stato. Prendere atto della realtà, inoltre, coincide molto spesso con la necessità di riorganizzare il proprio piano di vita, processo cognitivamente molto dispendioso.

Nel mito greco di Apollo e Dafne viene ben rappresentata la propensione umana a ricercare disperatamente ciò che viene desiderato, attività molto spesso destinata a rimanere frustrata nel momento stesso in cui il bisogno di possesso, o di goal, viene soddisfatto. Punito da Cupido con una freccia dorata per la sua arroganza, il figlio di Zeus vede nascere dentro di sé una irrefrenabile passione verso la sacerdotessa di Gea, quest’ultima tuttavia è condannata, sempre da Eros, a respingere per sempre l’amore di Apollo. Nel momento stesso in cui, a seguito di una estenuante ricerca, Apollo incontra Dafne e arriva quasi a toccarla, quest’ultima, terrorizzata e rifiutante, grazie all’aiuto della Madre Terra, vede trasformare irreversibilmente il suo corpo in un albero, il lauro. Il cambiamento, avvenuto sotto gli occhi del dio, genera in lui una ferita dettata dalla mancata corrispondenza tra rappresentazione desiderata e realtà percepita, quest’ultima fatta di fronde e non di carne, di forzata castità e non di passionale possesso.

La sofferenza del dio del Sole sarà destinata a rimarginarsi solamente nel momento in cui, considerati inutili i suoi tentativi di ritrovare la ninfa amata, proclama sacra al suo culto la pianta dell’alloro, attribuendo così una nuova valenza motivazionale al suo sentimento.

L’amore impossibile trova dunque senso nella sua stessa mancata realizzazione. Non vi è scopo più caro di possedere uno scopo, magari difficile da raggiungere. Il filosofo tedesco Paul Rée afferma: “la mente distrugge le nostre illusioni, ma il cuore le ricostruisce da capo”.

Per approfondimenti:

Mancini F., “Sulla necessità degli scopi come determinanti prossimi della sofferenza psicopatologica”, Cognitivismo Clinico (2016), 13, 1, 7-20

Catelfranchi C, Mancini F., Miceli M., “Fondamenti di cognitivismo clinico”, Bollati Bringhieri, Torino, 2012

 

Stigma e conoscenza

di Giuseppe Femia

È giusto comunicare al paziente il proprio disturbo? E come farlo?

Nel libro “Diagnosi e destino”, Vittorio Lingiardi cattura la mente del clinico, trasferisce e aggrega concetti e teorie da Foucault a Basaglia, traccia una linea di conoscenza ricca e saggia. Passando per percorsi storici relativi al concetto di malattia mentale, lascia un bagaglio operativo per chi lavora a confronto con la psiche, con i suoi trabocchetti, con le sue trappole, con le sue categorie.
Sin da subito si presenta la volontà di evidenziare un pensiero clinico che sia flessibile, lontano da inquadramenti diagnostici asfittici e da nosografie sterili: “il rovinoso cartellino”.

Il focus è centrato sui processi, i significati e le dinamiche che si muovono attorno o in relazione al tema della diagnosi: è un diritto conoscere il nome della propria sofferenza?
È giusto comunicare al paziente il proprio disturbo? E come farlo?
Soprattutto: come fare a non attivare processi di giudizio e discriminazione in relazione alla sofferenza psichica? Quanto il clinico influisce nei processi di definizione delle problematiche psicologiche in termini di diagnosi? Come utilizzare le coordinate comuni e i manuali diagnostici senza cedere a ragionamenti clinici aridi?

In questo testo vengono sollevate riflessioni riguardo l’impatto della “diagnosi” nella vita di ciascuno: “dal morbillo alla depressione, tutti, prima o poi, riceviamo una diagnosi. Che è timore, conoscenza e relazione”.
Sono affrontati concetti che si muovono attorno alla pratica clinica, alle categorie psichiatriche e soprattutto al rischio che esse creino disagio, qualora utilizzate in un modo rigido e trascurante la soggettività di ciascun individuo. “Se isoliamo l’etichetta diagnostica dalle finalità e potenzialità che essa implica, – si legge nel testo – rischiamo di fare come lo sciocco che, quando il saggio gli indica la luna, guarda il dito”.

Si sollevano riflessioni rispetto all’ipocondria nelle sue diverse forme, dalla “diagnosifilia” alla “diagnosifobia”. Vengono descritte le tre forme di Narcisismo, quella “maligna”, quella “vulnerabile” e quella di alto funzionamento (“l’esibizionista-competitivo”), sottolineando l’importanza di ragionare in termini dimensionali.

Si parla del dilemma del clinico che deve operare un processo di integrazione fra la categoria e l’unicità di ciascuno.
La diagnosi è dunque un processo “tormentato” che richiede impegno e soprattutto empatia da parte di chi la opera. I contenuti trattati sono tanti, ma di maggiore rilievo sembra per l’appunto essere la necessità, più volte ribadita, di generare una diagnosi che non sia sganciata dall’individuo e dal suo mondo di valori, ma contrariamente, operativa e non stigmatizzante.

Nell’ultima sezione del libro, “Diagnosi e psiche”, viene infatti espressa in modo chiaro la necessità di operare diagnosi dimensionali che siano esplicative del funzionamento psicologico alla base della sofferenza e che possano favorire la conoscenza in generale, il trattamento in modo strategico e la ricerca empirica nello specifico.
Si evidenzia la giusta relazione, fondamentale, fra processo psicodiagnostico e formulazione del caso.
Nel testo si ricorre a un linguaggio metaforico. Ad esempio, per spiegare la responsabilità del clinico durante il procedere diagnostico, sia riguardo l’impiego degli strumenti di indagine sia circa la prudenza richiesta durante i processi decisionali e differenziali, viene utilizzata la seguente formulazione:

“[…] se ho un martello e lo uso per piantare un chiodo lo sto usando bene; se lo do in testa a qualcuno lo sto usando male. E se ho una forchetta, non mi servirà per raccogliere il brodo: mentre si raffredda dovrò riflettere sul fatto che ho scelto la posata sbagliata. Non prendiamocela con le diagnosi  e i loro strumenti, ma con chi li usa nel modo e nel momento sbagliato”.

Il libro di Lingiardi si conclude ricordando quanto sia importante valutare gli aspetti di risorsa e adattamento della persona esaminata, i punti di forza, con lo scopo di direzionare la valutazione psicodiagnostica verso l’avvio di un percorso di trattamento che sia idoneo e strategicamente orientato.

Per approfondimenti

Lingiardi, V. (2018). Diagnosi e destino. Einaudi Editore

Essere un eccellente psicoterapeuta

di Elena Bilotta

Quali sono le caratteristiche di un professionista “magistrale”?

Se lo sono chiesto Jeffrey Kottler e Jon Carlson, due psicoterapeuti statunitensi, in un volume che vuole essere una riflessione sui possibili fattori che possano fare di un terapeuta un eccellente professionista, in grado di fare la differenza per i pazienti e un esempio da seguire per i colleghi.
Potrebbe venire spontaneo pensare che un bravo terapeuta sia quello che pubblica articoli e volumi di ricerca e pratica clinica o che organizza workshop formativi e conferenze internazionali. Spesso però questi aspetti, seppur ammirevoli per l’impegno e lo sforzo richiesto nel metterli in pratica, non sono predittivi di attitudini terapeutiche eccellenti. Saremmo stupiti dal notare come grandi nomi nel campo scientifico non siano poi così grandi all’interno del loro studio e non ottengano con i pazienti gli stessi successi che riscontrano sul piano formativo o scientifico.
Se dunque non è il numero di pubblicazioni o la presenza nella comunità scientifica di riferimento a fare di un terapeuta un Maestro, cosa è allora che definisce l’eccezionalità di un terapeuta?
Una caratteristica molto importante è la sincera aspirazione a voler capire le persone, spinta da un atteggiamento sempre curioso, non giudicante e orientato alla verità. Il coraggio incarnato dal terapeuta nell’indagare e affrontare il dolore altrui aiuta il paziente a percepirlo come un riferimento stabile nel proprio percorso di cura.
Indipendentemente dall’approccio utilizzato, il terapeuta magistrale dimostra delle importanti abilità cliniche nella creazione e nel mantenimento di una solida relazione e alleanza terapeutica. Mostra particolare flessibilità e disponibilità a modificare lo stile terapeutico sulla base del paziente che ha di fronte e di ciò di cui il paziente ha bisogno in quel momento. È capace di tollerare l’ambiguità e la complessità presentata da alcuni pazienti: piuttosto che ridurre i fenomeni che osserva a formule semplicistiche o forzarle all’interno di un modello esplicativo o di una categoria diagnostica, è in grado di elaborare modelli più coordinati e sofisticati, mai riduzionisti, perché sa bene che non è mai possibile trovare una risposta semplice a una domanda complessa. Per poter fare questo, il talento – innegabile nei terapeuti magistrali – non basta. È necessaria una “cultura dell’eccellenza” che spinga a migliorarsi costantemente, con una formazione continua e con un’attenta riflessione sugli errori, sulle difficoltà e sui fallimenti. Per questo un terapeuta eccellente si aggiorna costantemente e ricerca sempre feedback da colleghi di fiducia. Spesso, infatti, accade che un terapeuta diventi eccellente anche perché circondato da colleghi altrettanto eccellenti, attenti e generosi nei consigli e onesti nei loro commenti.
Al di là di tutti questi aspetti, gli autori sottolineano come una caratteristica irrinunciabile del terapeuta magistrale sia l’intenzione di mettere in pratica nella propria vita ciò che si “predica” nel corso delle sedute di psicoterapia. Accettazione, interruzione degli evitamenti, perdono, regolazione degli impulsi, sono molto difficili da mettere in pratica, ma non si può essere dei bravi terapeuti se non si fa lo stesso sforzo e se non si mantiene lo stesso impegno che si richiede ai pazienti ogni giorno.
Tutti i Maestri nella professione di terapeuta sono ovviamente accomunati da una passione profonda per il proprio lavoro. Un amore per la professione ma soprattutto per i pazienti, i veri grandi insegnanti ai quali un terapeuta eccellente deve essere sempre grato per potersi chiamare tale.

Per approfondimenti

Kottler, J., & Carlson, J. (2016), Essere un eccellente psicoterapeuta: Scienza e buone prassi, Elsevier Italia

Gli incubi nel disturbo post-traumatico

di Miriam Miraldi

Cambiarli in nuove immagini positive da svegli e ridurne la frequenza di notte

Il disturbo post-traumatico si manifesta a seguito di uno o più eventi di rottura drammatica del regolare svolgersi della vita di un individuo. Una forma di ri-sperimentazione del trauma avviene attraverso gli incubi, il cui contenuto spesso riguarda, o comunque si associa, a luoghi, persone o situazioni legati all’evento traumatico. Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5) definisce gli incubi come “ripetuti episodi di sogni estesi, estremamente disforici e ben ricordati che di solito comportano sforzi per evitare minacce alla sopravvivenza, alla sicurezza o all’integrità fisica”. Oltre il 70% delle persone con disturbo post-traumatico (PTSD) presenta incubi frequenti, contro circa il 2-5% della popolazione generale. Secondo la terapia cognitivo comportamentale, gli eventi traumatici possono creare un network mnestico disfunzionale basato sull’emozione di paura (fear structure), sul quale si può intervenire a livello trattamentale attraverso attività di esposizione in vivo o in immaginazione, nell’idea che l’elaborazione di informazioni correttive produca cambiamenti nella rete dei ricordi traumatici. Secondo questo modello, gli incubi sono un elemento della fear structure e sono concettualizzati come un sintomo di re-esperienza che si verifica semplicemente di notte; pertanto, gli incubi dovrebbero diminuire sensibilmente col trattamento per il PTSD, sebbene in alcuni studi condotti su persone sopravvissute a eventi come terremoti o guerre si è rilevato come, nonostante una riduzione importante, gli incubi possano continuare a costituire un disagio clinicamente significativo.

Nel 2015, la ricercatrice canadese Katia Levrier e colleghi hanno condotto uno studio per esaminare se la presenza di incubi prima dell’inizio della terapia cognitivo comportamentale per il PTSD influenzi il trattamento. I 71 partecipanti, tra i 18 e i 65 anni, hanno ricevuto un trattamento di terapia cognitivo comportamentale (CBT) di 20 sessioni in setting individuale e sono stati valutati in cinque momenti: al pre-trattamento, dopo la terza e la nona sessione, a fine trattamento e al follow-up a sei mesi, attraverso la somministrazione della SCID-I, una checklist su eventi di vita stressanti, e della Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS), un’intervista strutturata per valutare il disturbo post-traumatico da stress. I partecipanti hanno ricevuto un manuale e i terapeuti hanno seguito un protocollo di intervento standardizzato: i primi tre incontri sono stati centrati sulla psicoeducazione dei sintomi post-traumatici e sulle strategie anche fisiche di gestione dell’ansia, focalizzate sulla respirazione diaframmatica; le sessioni da quattro a nove consistevano nell’esercitare l’esposizione immaginativa ai ricordi dell’evento traumatico, con una ristrutturazione cognitiva; le ultime dieci sessioni sono state l’esposizione in vivo a situazioni evitate e la prevenzione delle ricadute.

Lo studio ci presenta risultati di rilevo: innanzitutto, la presenza di incubi non influisce sull’efficienza complessiva dell’intervento psicoterapeutico, dunque i partecipanti con alta presenza di incubi all’inizio della terapia non hanno beneficiato meno della CBT rispetto a chi non presentava invece questo sintomo. Inoltre, la terapia cognitivo comportamentale ha avuto un impatto positivo sulla riduzione degli incubi con il 77% dei partecipanti, che non li presentava quasi più dopo il trattamento. È interessante notare che la CBT ha avuto un effetto sulla riduzione degli incubi in fasi specifiche nel corso del trattamento: la frequenza degli incubi ha iniziato a diminuire dopo aver praticato l’esposizione immaginativa e ha continuato a decrescere fino alla fine della terapia, quando l’esposizione in vivo è stata completata. Il distress e l’angoscia percepiti relativi agli incubi hanno seguito invece un’altra traiettoria, con una diminuzione già dopo la psicoeducazione e gli esercizi di respirazione diaframmatica (la cui funzione è quella di fornire un modo per ridurre l’ansia del paziente quando esposto a stimoli correlati al trauma), fino alla fine degli interventi di esposizione immaginativa. Rispetto all’impatto della psicoeducazione sul distress c’è da dire che non vi sono studi precedenti in merito, e che quello che si è visto è che generalmente gli individui sembrano rimanere scettici sul fatto che la frequenza degli incubi possa essere oggetto di trattamento e, pertanto, si potrebbe ipotizzare che la psicoeducazione, durante la quale vengono fornite ai partecipanti informazioni sui sintomi del disturbo post-traumatico, possa invece aiutarli a ristrutturare questa convinzione, contribuendo così a ridurre il disagio associato agli incubi. Infine, l’obiettivo dell’esposizione, sia in immaginazione che in vivo, è quello di aiutare la persona a cambiare la percezione di una situazione e, quindi, la reazione a questa situazione specifica.

Queste evidenze, relative al ruolo delle esposizioni, si inseriscono sul filone di studi relativi all’efficacia della Terapia di Ripetizione Immaginativa (Imagery Rehearsal Therapy, IRT), ideata da Barry James Krakow e di stampo cognitivo-comportamentale, che incoraggia la persona a visualizzare l’incubo in stato di veglia, per modificarlo attivamente in una direzione meno angosciosa, la stimola a prendere il controllo dei suoi incubi modificandoli in qualsiasi modo desideri (ad esempio, modificando l’ambientazione, adottando “superpoteri”, ecc.) e introducendo quanti più dettagli possibili (ad esempio, emozioni, sensazioni fisiche, ecc.) al fine di facilitare l’assimilazione del nuovo finale nella memoria; quindi, il paziente “prova” il nuovo sogno con il terapeuta e viene incoraggiato a continuare la pratica, almeno due volte al giorno, a casa, nel tempo che precede la seduta successiva.

La base di partenza, ancora da sottoporre a nuovi e futuri studi, sta nell’idea che lavorare sulle immagini durante la veglia influenzi gli incubi perché i pensieri che facciamo durante il giorno si associano ai contenuti dei sogni notturni, perciò cambiare gli incubi in nuove immagini positive, reiterandole da svegli, porterebbe a una significativa riduzione degli stessi.
Per approfondimenti:

Levrier, K., Marchand, A., Belleville, G., Dominic, B. P., & Guay, S. (2016). Nightmare frequency, nightmare distress and the efficiency of trauma-focused cognitive behavioral therapy for post-traumatic stress disorder. Archives of trauma research, 5(3).

Levrier, K., Marchand, A., Billette, V., Guay, S., & Belleville, G. (2017). Imagery Rehearsal Therapy (IRT) Combined with Cognitive Behavioral Therapy (CBT). In Cognitive Behavioral Therapy and Clinical Applications. IntechOpen.

Krakow, B., Kellner, R., Pathak, D., & Lambert, L. (1995). Imagery rehearsal treatment for chronic nightmares. Behaviour Research and Therapy33(7), 837-843.

Misofonia e dintorni

di Monica Mercuriu

Nell’ultimo decennio c’è stato un crescente interesse per la reazione di fastidio nei confronti di suoni specifici, che si traduce in un’estrema risposta emotiva

 Roberta è una ragazza di 13 anni affetta da Sindrome di Tourette. Frequenta la classe terza media e racconta che il momento peggiore della sua giornata è la cena insieme alla sua famiglia. Roberta è felice di ritrovarsi a tavola con suo fratello, suo padre e sua madre, ma appena si siede a tavola sa che inizierà a percepire dei fastidiosi suoni: è la mamma che, mangiando, secondo Roberta produce rumori odiosi e intollerabili.
Roberta inizia quindi a urlare e ad emettere una serie di tic per cancellare quei suoni insopportabili, ma questo non basta a far cessare il fastidio: la rabbia e l’insofferenza aumentano a dismisura. La madre smette di mangiare, è costretta ad alzarsi dalla tavola e Roberta resta lì, sola, arrabbiata, e allo stesso tempo si sente in colpa. Adora stare con la madre, eppure in quei momenti la odia profondamente.

Nell’ultimo decennio, c’è stato un crescente interesse per la misofonia, una condizione caratterizzata da una reazione di fastidio (miso-) per suoni specifici (-phonia), che si traduce in un’estrema risposta emotiva.
Qualsiasi suono può agire come trigger acustico, sebbene la maggior parte dei pazienti sia sensibile a suoni orali e suoni nasali (ad es. masticare, russare, canticchiare) o rumori ambientali (ticchettio, clic con penna, ecc.) .
I suoni trigger sono spesso specifici per una situazione o persona e le risposte emotive vanno dal disagio alle esplosioni gravi di  rabbia, con emozioni negative segnalate sia  verso l’individuo che produce il suono sia verso la situazione ambientale, unitamente a una sensazione di perdita di controllo, che può sfociare in aggressioni verbali e, nei casi peggiori, in  aggressioni fisiche.
Tale reazione è stata riscontrata molto frequentemente nei soggetti affetti da Disturbo ossessivo compulsivo, disturbi da tic, sindrome di Tourette, disturbo dello spettro autistico.

Uno studio molto recente, condotto da Francesco Cardona e collaboratori, ha messo in evidenza alcune caratteristiche fondamentali di questo fenomeno, analizzando le reazioni di giovani pazienti in età pediatrica, affetti da Disturbo cronico da tic.
Una prima differenziazione fondamentale dev’essere fatta con l’iperacusia, dove lo stimolo ambientale viene percepito dal soggetto come doloroso, producendo un disagio fisico importante; l’intensità della reazione è modulata dalle caratteristiche di quel suono (frequenza e volume).
Nella misofonia invece, la reazione emotiva non può chiaramente essere spiegata dalle caratteristiche fisiche del suono: molto spesso i pazienti riferiscono di reazioni a suoni quasi impercettibili (suoni durante la masticazione, suoni pronunciati all’interno o alla fine di una parola, suoni legati alla respirazione).
Il neuroscienziato Sukhbinder Kumar e altri hanno ipotizzato un’interferenza alterata con attivazione anormale della connettività funzionale della corteccia insulare anteriore (implicata nell’elaborazione emotiva) in risposta a stimoli misofonici, proponendo che ciò possa mediare l’eccitazione fisiologica e influenzare le emozioni associate con suoni altrimenti innocui.
La misofonia, all’interno di un disturbo neuro comportamentale come la Sindrome di Tourette, costituisce un’importante comorbidità che, aggiunta alla presenza di DOC, DDAI ed alle problematiche comportamentali legate alla gestione della rabbia, rende la situazione dei piccoli pazienti e delle loro famiglie, spesso critica e faticosa.

I pazienti che presentano questa condizione sono portati a emettere numerosi tic in risposta al trigger acustico, con l’intento di cancellare il fastidio percepito e trovare sollievo rispetto alla situazione dolorosa in cui si trovano; altre volte, vi sono vere e proprie crisi comportamentali, caratterizzate da rabbia sia verbale che fisica, rivolta verso la persona fonte del suono, che  nella maggior parte dei casi è uno dei genitori. Tali reazioni sono a elevato impatto emotivo sia per il bambino sia per la famiglia, e portano all’instaurarsi di circoli viziosi che, invece di favorire una risoluzione o un parziale contenimento del problema, lo esasperano o mantengono nel tempo.
Non ci sono ancora studi completi sul trattamento di questo fenomeno, sia la farmacoterapia sia la psicoterapia cognitivo comportamentale, attraverso l’utilizzo di tecniche come l’Esposizione con Prevenzione della Risposta (ERP), possono risultare efficaci per alleviare il sintomo ed agire in maniera efficace sul paziente e sull’ambiente familiare.

 

Per approfondimenti

Misophonia in Children with Tic Disorders: A Case Series

Sally Robinson, PhD,* Tammy Hedderly, MD,* Giulia Conte, MD,† Osman Malik, MD,*

Francesco Cardona, MD†; (J Dev Behav Pediatr 0:1–7, 2018)

Se il mio bambino fosse Borderline?*

di Giuseppina Fiorillo

Come riconoscere i primi sintomi di un’organizzazione borderline di personalità in età evolutiva e come arrivare a una prima diagnosi

Il Disturbo Borderline di Personalità diagnosticato in età evolutiva (prima infanzia-adolescenza) risulta essere una realtà sempre più consistente e con un’importante incidenza nella popolazione generale: negli ultimi anni, i ricercatori hanno dimostrato la presenza di caratteristiche disadattative persistenti, individuabili sin dalla tenera età. È importante sottolineare che tale disturbo, a differenza di quanto accade in età adulta, non è stabilmente definibile e dunque lo sviluppo evolutivo del bambino potrebbe determinare, nelle fasi evolutive successive, soluzioni intrapsichiche non patologiche.
Fondamentali, in ogni caso, sono la presa in carico e la diagnosi precoce, in quanto la stabilizzazione di un’organizzazione borderline di personalità in adolescenza comporta serie conseguenze in termini di presenza di comportamenti devianti.
Le cause dell’insorgenza del Disturbo Borderline di Personalità sono state ricercate, da qualche anno, nella presenza di fattori neuro-biologici traumatici, educativi e/o ambientali nelle storie evolutive dei piccoli pazienti: è stato così dimostrato che questi sono i principali fattori patogenetici responsabili dello sviluppo del DBP in età evolutiva (e adulta); tali fattori sono presenti in maniera frequente in tale disturbo a differenza di ciò che accade per tutti gli altri disturbi di personalità.
Il bambino Borderline nella prima infanzia presenta comportamenti incongrui verso le figure genitoriali, risulta essere capriccioso, oppositore, rabbioso e totalmente incapace di auto consolarsi. Numerose sono anche le manifestazioni a scuola: il bambino Borderline mostra comportamenti provocatori verso gli insegnanti e i compagni, scatenando delle risposte sociali negative dovute alla mancata comprensione del disturbo le quali, inconsapevolmente, esasperano l’intero nucleo sintomatologico.
Il DBP in età evolutiva è portatore di molteplici sofferenze: il bambino è incapace di controllare i propri impulsi e presenta un’instabilità nei rapporti interpersonali; vive il rapporto con l’altro e con sé stesso navigando tra isole di idealizzazione e svalutazione.
In adolescenza, tale disturbo comincia a stabilizzarsi e, a causa delle pressioni psicosociali ed evolutive, tende ad assumere le caratteristiche e le proporzioni di un disturbo di personalità “adulto”,  stabile e cronico. In tal caso, le conseguenze possono essere molto gravi: il ragazzo potrebbe, infatti, mettere in atto gesti auto lesivi e/o tentativi di suicidio.

Quando e come intervenire per il trattamento del DBP in età evolutiva?

 I ricercatori ritengono che sia importante considerare la fascia d’età che va dai 6 ai 12 anni (età scolare-preadolescenza) come  periodo in cui intervenire per il trattamento dei disturbi di personalità. In tale periodo, a differenza della prima infanzia, si ha una maggiore certezza diagnostica e non ci si ritrova a combattere contro una personalità già definita come, invece, accade in adolescenza.

Il trattamento residenziale è l’opzione di intervento maggiormente utilizzata ed efficace per il DBP in età evolutiva. Ideato dagli studiosi John Gunderson e Kathryn Bleiberg, prevede l’integrazione di ogni aspetto della vita del bambino/adolescente all’interno di un contesto terapeutico e garantisce il pieno coinvolgimento della famiglia del paziente, dell’équipe curante e di psicoterapeuti, psicologi, insegnanti e case famiglia a sostegno.
Il “modello residenziale” consiste nel regolare le attività di vita quotidiane, nel riconoscere e modificare i gravi comportamenti disadattativi.
Identificare i primi sintomi di un DBP in età evolutiva è importante affinché non venga preclusa  al bambino la possibilità di ricevere un trattamento adeguato, evitando così che tale disturbo comprometta e danneggi un’età spensierata come quella infantile e soprattutto getti le basi di ulteriori e più gravi patologie in età adulta.

* Estratto dalla tesi triennale in Psicologia Clinica, Università Guglielmo Marconi