Disturbi di personalità del Cluster B e rischio di violenza

di Alessandro Di Domenico
curato da Elena Bilotta

Diversi studi hanno dimostrato un collegamento tra alcuni tratti di personalità e il rischio di atti violenti. Una diagnosi precoce di disturbo di personalità (DP) potrebbe dunque avere un ruolo importante nella prevenzione di atti violenti finalizzati a danneggiare fisicamente e psicologicamente altri individui.

La ricerca suggerisce che una spiccata propensione all’impulsività e all’aggressività è presente negli individui con disturbi di personalità del Cluster B, soprattutto nei Disturbi Borderline, Narcisistico e Antisociale, che presentano spesso una comorbidità con altri quadri psicopatologici di Asse I come abuso di sostanze e gioco d’azzardo patologico.

Un articolo recente (Lowenstein et al., 2016) ha analizzato la letteratura relativa alla propensione alla violenza in questi tre DP. Approfondendo le differenze tra le varie organizzazioni di personalità, nel Disturbo Narcisistico il tratto dell’aggressività si manifesta maggiormente attraverso una difficoltà nel regolare la rabbia soprattutto quando viene minato il senso di grandiosità e onnipotenza, senza necessariamente sfociare in aggressioni fisiche. I soggetti con Disturbo Borderline di personalità presentano invece dei comportamenti violenti soprattutto nelle relazioni intime, spesso a causa di uno stile di attaccamento insicuro e la presenza di traumi dello sviluppo. Inoltre, è risultato che la difficoltà nella gestione delle emozioni sia il trigger che li predispone maggiormente ad atti di violenza fisica. A differenza dei disturbi precedentemente menzionati, i soggetti con Disturbo Antisociale di Personalità non presentano difficoltà nella regolazione delle emozioni ma tendono ad essere ostili, impulsivi e fisicamente maltrattanti, avendo spesso vissuto in contesti ambientali caratterizzati da violenza e propensione alla criminalità.

Allo scopo di studiare i fattori predisponenti associati a determinati tratti di personalità disfunzionali e arginare tempestivamente il rischio di agiti violenti, nell’articolo citato è stato proposto un modello che prenda in considerazione alcuni criteri diagnostici dei Disturbi Borderline, Antisociale e Narcisistico considerati predittivi: aggressività, instabilità relazionale, ideazione paranoide, senso di diritto e di esclusività, la mancanza di empatia unita alla difficoltà nel cogliere l’altrui punto di vista, la grandiosità e il timore abbandonico. La presenza di questi tratti, al di là della diagnosi categoriale, secondo gli autori, potrebbe rappresentare un importante fattore di predisposizione che, quando associati a fattori precipitanti come le difficoltà interpersonali, l’impulsività e la difficoltà della gestione delle emozioni, potrebbero predirre la messa in atto di comportamenti violenti. L’identificazione di questi tre fattori precipitanti (impulsività, difficoltà interpersonali e disregolazione emotiva), in aggiunta ai criteri “problematici” citati, potrebbe dunque permettere di identificare con maggior successo un eventuale rischio della messa in atto di comportamenti violenti.

In sostanza, gli autori suggeriscono che nella valutazione del rischio di comportamenti violenti, è molto importante che il clinico prenda anche in considerazione la presenza di determinati tratti o criteri diagnostici problematici, piuttosto che concentrarsi esclusivamente a formulare una diagnosi categoriale.

Bibliografia

Lowenstein J., Purvis C., Rose K., “A systematic review on the relationship between antisocial, borderline and narcissistic personality disorder diagnostic traits and risk of violence to others in a clinical and forensic sample” (2016)

 

Psicoterapia in dissento (riassunto e commento)

di Francesco Mariano Arbore

 David Veale è attualmente il Presidente del British Association of Behavioural and Cognitive Psychoterapies e nel suo articolo “Psychotherapy in dissent” cerca di confutare alcuni dei miti ed incomprensioni relativi alla terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e circa il programma IAPT (i.e. Increasing Access to Psychological Therapies programme) , auspicando un orientamento evidence-based anche per gli altri approcci psicoterapeutici. Il metodo utilizzato dall’autore  ,nella stesura del suo articolo, è stato quello di estrapolare da fonti di vario genere, come ad esempio lettere ed articoli pubblicati all’interno della rivista therapy today, alcuni fra i temi più ricorrenti che sollevavano diverse problematicità rispetto alla CBT, al fine di fornire risposte chiarificatrici, cercando di dissipare ogni perplessità. Di seguito verranno passati in rassegna alcuni fra i suddetti temi con annessi i commenti dell’autore.

  • “Ci dovrebbe essere una scelta più ampia da parte dei pazienti tra i differenti tipi di terapie offerte all’interno del NHS (i.e. National Health Service)”. Alcuni si lamentano in relazione al fatto che il paziente dispone di una bassa gamma di arbitrarietà circa le opzioni terapeutiche disponibili anche rispetto a quelle che vertono il disagio psicologico. Il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) è l’ente preposto , all’interno dell’NHS, ad indicare i trattamenti più efficaci relativamente al principio costi-benefici. In altre parole vengono dispensati quei trattamenti che gravano meno alla spesa ospedaliera ed al cliente a parità di benefici terapeutici. Quando al paziente viene concessa la possibilità di scegliere, quest’ultimo comunemente predilige una terapia psicologica efficace ai farmaci. Eppure parecchie persone che potrebbero potenzialmente trarre benefici da quella terapia, o non vengono indirizzati alla stessa, oppure optano per il settore privato. Il programma IAPT si propone di riconfigurare i servizi assistenziali in modo tale che siano più coerenti con le linee guida del NICE e possono fornire ai pazienti la possibilità di optare per una terapia psicologica per la depressione e per i disturbi d’ansia. È dunque auspicabile che approcci terapeutici di diverso orientamento trovino legittimazione rispetto alla loro efficacia terapeutica nei dati empirici piuttosto che negli aneddoti, cosicchè da poter essere inclusi tra i trattamenti erogati dal NHS e tra quelli coperti dalle compagnie di assicurazione. Adoperare una prospettiva evidence-based nelle proprie fondamenta epistemologiche, induce reiteratamente persino la stessa CBT a modificazioni sistemiche sia rispetto ai suoi paradigmi teorici, sia alle tecniche di intervento, i quali progressivamente si evolvono sulla base dei nuovi dati empirici acquisiti e si possono integrare con le nuove conoscenze anche di altro orientamento teorico, seppure di comprovata efficacia, in un’ottica di sincretismo.
  • “È la relazione che guarisce, non la tecnica”. Molti scienziati sono scettici rispetto al valore terapeutico della relazione. Tocca alle psicoterapie confutare questo pregiudizio con un solido corpus di prove. Diversi terapeuti di matrice cognitivista sostengono che esistono degli agenti chiave di cambiamento che agiscono meglio o addirittura soltanto (ndr) all’interno di una buona relazione terapeutica. I terapeuti cognitivo-comportamentali non sono meccanicistici o freddi, ma vengono valutati dalla maggior parte dei clienti come tra i più caldi fra i terapeuti. Allo stesso modo, processi transferali e controtransferali non vengono ignorati nei problemi complessi. A tal proposito autori come Gilbert & Leahy discutono più in dettaglio della relazione terapeutica all’interno della CBT.
  • “Tutte le terapie sono uguali in realtà”. Questa considerazione deriva da uno studio di Stiles et al che presenta due principali criticità. Da una parte non è stata adoperata una metodologia basata sulle sperimentazioni controllate randomizzate (i.e. RCTs) per pazienti che ricevevano differenti tipi di terapie; dall’altra, il campione che riportava entrambe le valutazioni nel pre e post-test è inferiore al 38% dei casi. Di conseguenza si può supporre che gli eventuali “effetti terapeutici” riscontrati non sono statisticamente significativi e possono essere imputabili al recupero naturale. In realtà, per dimostrare che tutte le terapie siano ugualmente efficaci, abbiamo bisogno di più sperimentazioni controllate randomizzate con un confronto rispetto ai pazienti in lista d’attesa. Tuttavia, la CBT è stata segnalata più efficace rispetto alla psicoterapia psicodinamica basata sul transfert nel disturbo borderline di personalità.
  • “I risultati dipendono largamente dal terapeuta”. In realtà i risultati terapeutici dipendono, da un lato, da una supervisione adeguata, e dall’altro, da un’aderenza da parte del terapeuta al protocollo di trattamento. Per migliorare quest’ultimo fattore, si è soliti videoregistrare le sessioni terapeutiche in modo tale che vengano valutate su una scala standardizzata da un osservatore indipendente, anche in relazione alla qualità della relazione terapeutica. La qualità in terapia è inoltre migliorata dai terapeuti che lavorano in team e che si specializzano in un particolare disturbo, o gruppo di disturbi per la supervisione.
  • “I clienti hanno bisogno di discutere sulla radice del problema”. La CBT non prende in considerazione i presunti fattori eziologici originali alla base di un problema, in quanto possono essere legati ad aspetti temperamentali o biologici che non possono essere conosciuti. Inoltre, ricercare all’infinito la radice delle difficoltà può incoraggiare processi disfunzionali quali la ruminazione che mantiene il problema. Tuttavia esistono tecniche di immagini utili a comprendere le esperienze passate, in modo tale da aggiornare il loro significato o che agiscono su credenze disadattive per renderle più funzionali nell’ hic et nunc.
  • “La CBT ignora il contesto sociale”. La CBT non ignora il contesto sociale, anzi è consapevole degli effetti negativi di fattori contestuali quali povertà, neglect, abuso continuativo e mancanza di supporto sociale sul funzionamento individuale. La CBT lavora sul potenziamento delle risorse di fronteggiamento individuale piuttosto che sui fattori ambientali che non possono essere annullati tout court.
  • “La CBT è guidata da un esperto, direttiva e rende le persone automi passivi”. Niente potrebbe essere più lontano dalla verità. Una CBT efficace richiede collaborazione e negoziazione. I clienti sono operatori attivi nel comprendere i significati che attribuiscono agli eventi , alle loro esperienze interne o ai loro comportamenti di evitamento che svolgono una funzione di rinforzo sui sintomi. I clienti hanno la responsabilità di cambiare durante la terapia, una volta che raggiungono una buona comprensione psicologica sui fattori di mantenimento di un disturbo, affinché possano rincanalarsi rispetto a traiettorie di vita funzionali come l’occupazione lavorativa o di un ruolo sociale. Il loro ruolo attivo si esplica sia nello svolgimento dei compiti o training “a casa” tra le sessioni terapeutiche, sia nel testare il valore adattivo di credenze, processi cognitivi o comportamenti manifestati ( i.e. condotta).
  • “La CBT è solo una soluzione tecnica o un cerotto”. La CBT è un modello supportato da protocolli d’intervento che deriva dalla ricerca sui processi cognitivi e sui comportamenti. L’impostazione di intervento non è direttiva, ma viene condivisa col cliente che , una volta impostata una tabella di marcia col terapeuta, può optare per differenti compiti che possono essere impiegati per ottenere un determinato stato desiderato od obiettivo terapeutico.
  • “La CBT non è capace di aiutare i clienti che non possono leggere o scrivere o concentrarsi”. La CBT dispone di diverse tecniche che si basano su materiale di supporto, quali immagini o giochi, che possono essere utilizzati per le persone che non possono leggere o scrivere e che già sono impiegati nei servizi che si occupano di disabilità intellettive e di apprendimento anche relative all’infanzia.
  • “La CBT è troppo intellettuale”. La CBT fatta male potrebbe apparire in questo modo. Tuttavia, nella CBT i clienti vengono indirizzati ad agire ed a testare le loro credenze o paure mentre stanno provando emozioni (quindi non è condotta intellettualmente).
  • “Lo IAPT sarà una soluzione economica”. Lo IAPT non consiste solo nel fornire una terapia psicologica, ma inoltre riguarda il miglioramento della qualità della terapia. Possono essere inclusi nel servizio solo terapeuti accreditati che avranno raggiunto uno standard minimo di addestramento, e che parteciperanno a seminari e conferenze per mantenere il loro accreditamento. I protocolli d’intervento saranno flessibili sulla base delle necessità del contesto e saranno sottoposti a scale di valutazione rispetto agli esiti terapeutici.
  • “La CBT sta diventando ipervenduta”. La CBT non rappresenta un rimedio universale e non può offrire una soluzione rapida. Tuttavia, dopo quasi 40 anni di ricerca, sta operando ragionevolmente bene. L’effect size e il range di disturbi trattati incrementa parallelamente ad ogni nuova generazione di ricercatori e l’autore predice che continuerà ad adattarsi e svilupparsi non appena nuovi dati verranno raccolti.

Questi sono in breve i più salienti temi mossi contro la CBT e la loro trattazione critica dovrebbe servire al lettore a costruirsi una visione più profonda della metodologia CBT , avulsa da miti e pregiudizi. A tal proposito, per approfondire la conoscenza del paradigma cognitivista, può essere utile la visione di un video caricato sulla piattaforma Youtube  (Hotel Tiziano 04 dic. 2015), che riguarda l’intervento in un seminario del Prof.  Cristiano Castelfranchi dal titolo: “Equivoci ed attacchi al Cognitivismo, sua trasformazione; nuovi equivoci e nuove sfide”.

Perchè si uccide? Fattori di Rischio Psicosociali e del Neurosviluppo negli assassini seriali e di massa.

di Valentina Di Mauro
curato da Elena Bilotta

Proprio l’imperiosità del comando “non uccidere” ci assicura che discendiamo da una serie lunghissima di generazioni di assassini i quali avevano nel sangue, come forse ancora abbiamo noi stessi, il piacere di uccidere.
SIGMUND FREUD

Le domande sul perché qualcuno vorrebbe uccidere un gran numero di esseri umani non hanno risposte e la maggior parte delle discussioni si focalizzano sui fattori precipitanti degli omicidi, sia seriali che di massa.

Bisogna iniziare con il definire e differenziare le due tipologie prese in esame dalla letteratura: il serial killer (assassino seriale) è colui che uccide in almeno tre occasioni con un periodo di “raffreddamento” nel mezzo. È sottolineata l’importanza del periodo intermedio, per il fatto che ogni evento omicida sia vissuto come emozionalmente distinto e separato. I delitti hanno ciclicità temporale. Leggi tutto “Perchè si uccide? Fattori di Rischio Psicosociali e del Neurosviluppo negli assassini seriali e di massa.”

Quando il terapeuta è ansioso

di Giovanbattista Andreoli
curato da Elena Bilotta

La letteratura scientifica recente ha dimostrato come la terapia cognitivo-comportamentale (TCC) sia efficace nel trattamento di differenti disturbi psicologici. Tuttavia, è noto come il medesimo trattamento possa non presentare gli stessi esiti positivi se effettuato in contesti clinici di routine, differenti da quelli rigorosamente controllati della ricerca scientifica.

Tra le diverse motivazioni che possono spiegare il “gap” esistente tra i trial di ricerca e la pratica clinica vi può essere anche l’ansia che il terapeuta prova durante l’esercizio della pratica clinica e l’applicazione dei diversi protocolli d’intervento che la TCC prevede. Tra questi ultimi, si è evidenziato come gli interventi basati sull’esposizione siano tra i metodi meno applicati dai clinici ansiosi, nonostante siano proprio i più efficaci secondo la ricerca. Ciò porta a una situazione paradossale nella quale è proprio il terapeuta il primo a evitare la correzione dei comportamenti di evitamento messi in atto dal paziente. Leggi tutto “Quando il terapeuta è ansioso”

Il cervello del narcisista

di Graziella Pisano

curato da Elena Bilotta

Le conoscenze relative al funzionamento neurobiologico della mente del narcisista sono molto ristrette, nonostante l’elevata rilevanza clinica del disturbo e la tendenza a sottostimarne la prevalenza. Negli ultimi anni stanno tuttavia aumentando i contributi che approfondiscono il funzionamento nerobiologico del cervello narcisista, con l’obiettivo di dare anche una spiegazione neurobiologica agli aspetti cognitivi, emotivi e comportamentali che caratterizzano il funzionamento di questi pazienti. In uno studio pilota del 2015, alcuni autori hanno analizzato la sostanza grigia e quella bianca di sei pazienti maschi con disturbo narcisistico di personalità (NPD), confrontandole con un gruppo di controllo di soggetti senza disturbo di personalità. I risultati mostrano che i pazienti con NPD mostrano alterazioni nella materia grigia inclusa la corteccia cingolata anteriore, la corteccia prefrontale destra e la corteccia prefrontale mediale bilaterale. Leggi tutto “Il cervello del narcisista”

Il ruolo degli scopi nella psicopatologia

di Graziella Pisano

curato da Francesco Mancini

Non esistono criteri necessari e sufficienti per distinguere patologia e normalità, sulla base dell’assunto che la differenza tra psicopatologia e normalità sia quantitativa piuttosto che qualitativa si assume come criterio sufficiente la presenza di sofferenza emotiva più intensa e persistente rispetto alla norma. Il cognitivismo clinico assume che normalità e patologia siano basate sugli stessi costrutti esplicativi, dunque parte dalla normalità per spiegare la patologia; spiega la psicopatologia a  partire dalla psicologia del senso comune. I costrutti che spiegano i sintomi sono le conoscenze e gli scopi; che sono alla base della teoria della mente. Il Cognitivismo Clinico, per ragioni storiche, ha però il limite di focalizzarsi sulle credenze più che sugli scopi. Esso fa essenzialmente riferimento a tre elementi esplicativi della psicopatologia:

  • Erroneità dei processi cognitivi e delle credenze
  • Disposizioni cognitive e motivazionali
  • Deficit cognitivi

Leggi tutto “Il ruolo degli scopi nella psicopatologia”

Quali sono gli interventi terapeutici efficaci per la salute di adulti che hanno subito esperienze avverse durante l’infanzia?

di Graziella Pisano curato da Barbara Basile

Le esperienze avverse infantili sortiscono degli effetti sullo sviluppo e sulla salute degli individui. Tali esperienze sono tipicamente associate ad un’inadeguata qualità della cura che può declinarsi   in abuso fisico, emozionale o sessuale, in deprivazione emozionale, violenza domestica, abuso di sostanze o presenza di disturbi mentali o di comportamenti criminali all’interno della famiglia e separazione genitoriale.Una robusta letteratura evidenzia un’associazione tra una storia di eventi avversi nell’infanzia e la presenza, in età adulta, di problemi di salute tra cui il cancro,l’HIV,le fratture ossee e l’obesità. Le esperienze avverse infantili generano, inoltre,modificazioni a livello neurobiologico tra cui l’aumento dei livelli di cortisolo, in conseguenza allo stress, e la riduzione del funzionamento del sistema immunitario. Sebbene tali connessioni risultino indiscutibili, sono ancora poco chiari i meccanismi che vi sono alla base.

Le evidenze mostrano anche che gli esiti di tali esperienze impattano sulle sfere cognitiva, emotiva e sociale; infatti spesso si tratta di persone che mostrano scarse abilità sociali, sviluppano un modello operativo interno di sé negativo, caratterizzato da incompetenza e/o assenza di speranza, e possono presentare sintomi di disregolazione emotiva e la frequente messa in atto comportamenti rischiosi per la salute.

Korotana e collaboratori (2016) hanno revisionato gli studi presenti in letteratura allo scopo di evidenziare gli esiti degli interventi psicoterapeutici sugli adulti sopravvissuti ad eventi avversi infantili.Gli studi analizzati differiscono tra loro riguardo il rigore scientifico e l’ampiezza del campione. I risultati mostrano che la psicoterapia cognitivo-comportamentale (TCC) risulta essere l’orientamento con dati di ricerca più robusti, essa si è mostrata efficace per diversi problemi legati alle esperienze avverse infantili, evidenziando effetti positivi circa la riduzione dei comportamenti che mettono a rischio la salute, dei livelli di depressione, dei sintomi dissociativi, dei disturbi del sonno, abuso di sostanze e un miglioramento nella regolazione emotiva e nel funzionamento interpersonale. Inoltre, nello specifico, la TCC presenta degli esiti positivi anche nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico (PTSD).

La scrittura espressiva (Expressive Writing) e le terapie basate sulla mindfulness hanno mostrato risultati promettenti, soprattutto riguardo la depressione, il PTSD, la regolazione emotiva e l’ansia; le terapie basate sulla mindfulness hanno degli esiti positivi pur non intervenendo direttamente sugli eventi traumatici. Questo dato è in contrasto con le linee guida internazionali per il trattamento del PTSD secondo cui gli eventi traumatizzanti devono essere affrontati direttamente per poter garantire una riduzione sintomatologica. Altri interventi efficaci rispetto alla riduzione della depressione e delle problematiche interpersonali derivano dalla terapia interpersonale. La Emotion-focusedtherapy ha mostrato risultati positivi riguardo la riduzione di intrusioni e/o evitamenti legati alle memorie traumatiche. La terapia psicodinamica, l’EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) e l’esposizione prolungata hanno mostrato avere alcuni effetti positivi soprattutto inerenti il funzionamento interpersonale e la qualità della vita.

Dagli studi esaminati emerge un grosso gap in letteratura; infatti gli autori rilevano un ridotto numero di studi di efficacia in molti orientamenti psicoterapeutici. Questo ovviamente non necessariamente documenta l’inefficacia degli stessi, ma rende difficoltoso evidenziare un trattamento elettivo per patologie legate a esperienze traumatiche. Infine la maggior parte degli studi evidenzia risultati interessanti nell’ambito degli approcci cognitivi e comportamentali (TCC) e di quelli emotivi; di contro, scarseggiano le ricerche che valutano gli esiti in altri tipi di modelli di cura.

Bibliografia essenziale

Korotana L M , Dobson K S, Pusch D , Josephson T. “A review of primary care interventions to improve health outcomes in adult survivors of adverse childhood experiences”. ClinicalPsychologyReview 46 (2016) 59–90.

Il Trauma nelle Malattie Mentali Gravi

di Valentina Di Mauro
curato da Barbara Basile

Nel corso del tempo è stato ampiamente documentato che una storia di esposizione al trauma interpersonale e l’esistenza di disturbi legati al trauma influisce negativamente nelle SMI (Mueser et al., 2004). L’acronimo SMI ovvero “Serious Mental Illness”, viene usato, in America, per indicare malattie mentali che abbiano almeno tre dei seguenti criteri: (a) il comportamento sociale necessita di un intervento di salute mentale; (b) limitata capacità di ottenere assistenza; (c) deterioramento nelle attività di vita quotidiana e nelle esigenze di base; (d) compromesso funzionamento sociale; (e) prestazioni compromesse nel mondo del lavoro o (f) non-lavoro; (g) vulnerabilità allo stress; (h) disabilità che provoca dipendenza (NIMH, 1987). Invece, in Europa, le diagnosi di SMI variano lungo due dimensioni: durata del trattamento (≥ 2 anni) e il Grado di Disfunzione (GAF score ≥50 o 70 a seconda della diagnosi primaria) per qualsiasi disturbo mentale (Ruggeri, Leese, Thornicroft, Bisoffi e Tansella, 2000). Leggi tutto “Il Trauma nelle Malattie Mentali Gravi”

Disturbo Narcisistico di Personalità: sfide diagnostiche e cliniche

di Valentina Di Mauro
curato da Elena Bilotta

Il Disturbo Narcisistico di Personalità (NPD) è uno dei disturbi di personalità meno studiati empiricamente. Di conseguenza, esiste una certa confusione sull’affidabilità, la validità, la specificità e la sensibilità dei criteri diagnostici, così come sulla prevalenza del disturbo. Attualmente non esistono inoltre stati studi clinici randomizzati che testino l’efficacia di un trattamento psicoterapeutico.

La confusione diagnostica è dovuta alla presentazione altamente variabile del disturbo e alla diversa gravità che può caratterizzarlo. Gli individui con personalità narcisistica possono  mostrare un senso grandioso di sè, al contrario, essere sprezzanti verso di sé ; possono essere estroversi o socialmente isolati, grandi manager o incapaci di mantenere una occupazione, cittadini modello o inclini all’antisocialità. Data questa eterogeneità fenotipica, non appare evidente ciò che tali individui potrebbero avere in comune per giustificare una diagnosi condivisa. Leggi tutto “Disturbo Narcisistico di Personalità: sfide diagnostiche e cliniche”