Il ruolo del Disgusto nel disturbo Ossessivo-compulsivo

di Cinzia Calluso
a cura di Barbara Basile

Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è un disturbo invalidante che si caratterizza per la presenza di compulsioni che causano una sostanziale compromissione del funzionamento ed un elevato dispendio di tempo. Esso è stato a lungo classificato come un disturbo d’ansia, tuttavia, è emerso che l’ansia potrebbe non essere l’emozione primaria in questi pazienti. Sia sul versante della ricerca comportamentale, che delle neuro-immagini, sono emersi sempre più dati a favore del coinvolgimento di altre emozioni come la colpa e il disgusto.

In particolare, i pazienti DOC sembrerebbero sperimentare un’aumentata propensione (i.e., maggiore frequenza) e sensibilità (i.e., grado di negatività) al disgusto. Altre prove del coinvolgimento del disgusto nel DOC derivano da studi di evitamento comportamentale (i.e., compiti di difficoltà crescente, volti a misurare il grado di abituazione rispetto ad una certa emozione) che hanno confrontato i punteggi di abituazione alla paura e al disgusto. I risultati mostrano una progressiva abituazione alla paura, ma non al disgusto, all’aumentare della difficoltà del compito. Questo dato ha notevoli implicazioni per le terapie di esposizione e prevenzione della risposta, che si basano su tale principio. Ulteriori dati derivano da compiti di riconoscimento delle espressioni facciali, in cui i pazienti DOC mostrano un deficit nel riconoscimento del disgusto, ma non di altre emozioni. Ciò potrebbe essere dovuto alla tendenza ad associare al disgusto una più vasta gamma di espressioni facciali.

Importanti indicazioni sul ruolo del disgusto nella sintomatologia del DOC derivano dagli studi di neuro-immagine che hanno identificato le regioni chiave nell’elaborazione delle risposte emotive di disgusto. La percezione di immagini, odori o sapori sgradevoli sembrerebbe associata ad un aumento dell’attivazione funzionale dell’insula, del cingolo anteriore e dello striato. Interessante notare che queste aree sono coinvolte anche nell’elaborazione della colpa, e in particolare della colpa di tipo morale-deontologico, una emozione rispetto alla quale i pazienti con DOC sono particolarmente sensibili (Basile et al., 2011, 2014; Mancini, 2016).

Rispetto al DOC, studi di risonanza magnetica funzionale hanno suggerito che esso si caratterizzi per la compromissione a carico del circuito cortico-striato-talamo-corticale. In paradigmi di attivazione dei sintomi – in cui i pazienti vengono esposti a stimoli rilevanti per il loro dominio sintomatologico – si osserva un aumento dell’attività a carico dell’insula, della corteccia orbito frontale, del cingolo anteriore e del caudato.

In generale, sembrerebbe esserci una stretta corrispondenza tra le regioni coinvolte nell’elaborazione del disgusto e le regioni implicate nella fisiopatologia del DOC. Al contrario, l’amigdala – regione chiave nell’elaborazione di ansia e paura – non risulta comunemente attiva nei paradigmi di attivazione dei sintomi in pazienti DOC. Questo lascerebbe ipotizzare un più sostanziale coinvolgimento delle emozioni di colpa e disgusto nella patogenesi del DOC.

In conclusione, l’inquadramento del disgusto nei modelli teorici del DOC potrebbe contribuire ad una maggiore comprensione del disturbo e, parallelamente, ad un miglioramento degli approcci terapeutici. Pertanto, sebbene siano necessarie ulteriori ricerche, i dati attualmente presenti in letteratura sembrano sufficienti a supportare la necessità di operare una ristrutturazione del modello teorico del DOC.

Reference:

Basile, B., Mancini, F., Macaluso, E., Caltagirone, C., and Bozzali, M. (2014). Abnormal processing of deontological guilt in obsessive-compulsive disorder. Brain Struct. Funct. 219, 1321–1331. doi:10.1007/s00429-013-0570-2.

Basile, B., Mancini, F., Macaluso, E., Caltagirone, C., Frackowiak, R. S. J., and Bozzali, M. (2011). Deontological and altruistic guilt: Evidence for distinct neurobiological substrates. Hum. Brain Mapp. 32, 229–239. doi:10.1002/hbm.21009.

Bhikram, T., Abi-Jaoude, E., & Sandor, P. (2017). OCD: Obsessive-compulsive … disgust? The role of disgust in obsessive-compulsive disorder. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 42(5), 300–306. https://doi.org/10.1503/jpn.160079

Mancini, F. (2016). La mente ossessiva. Curare il disturbo ossessivo-compulsivo. Raffaello Cortina Editore.

L’identificazione dei sintomi base dei sottotipi di depressione: uno studio di coorte rappresentativo a livello nazionale

di Ilaria Bernardon
curato da Barbara Basile

Ogni individuo affetto da depressione varia in modo marcato sia nei sintomi sia nella risposta al trattamento. Il riconoscimento di questa  eterogeneità nella depressione ha spinto molti ricercatori a identificare dei sottotipi sintomatici validi per far maggior chiarezza sull’eziologia e per aiutare lo sviluppo di programmi di intervento e trattamento personalizzati. Infatti, negli ultimi anni, molti studi hanno utilizzato alcune tecniche, come l’Analisi delle Classi Latenti o LCA, per distinguere la qualità dei sintomi costituendo delle sottocategorie diagnostiche, e l’Analisi Fattoriale o FA, per quantificare i sintomi ponendoli lungo un continuum dimensionale di gravità, con lo scopo di chiarire l’eterogeneità dei sintomi depressivi.

La ricerca pubblicata in un articolo recente (Ten Have et al., 2016) prende in considerazione sia le variazioni della depressione che si riflettono qualitativamente tra categorie di sintomi, sia le differenze quantitative nella gravità del continuum dimensionale, in modo da predirne meglio il decorso e l’esito del trattamento.

Gli autori sono partiti analizzando i dati dell’indagine NEMESIS-2, uno studio epidemiologico olandese di coorte sulla salute mentale e sull’incidenza rappresentativa a livello nazionale della popolazione generale, di età compresa tra 18 e 64 anni. Dal campione generale di questo studio è stato creato un sottocampione di partecipanti, valutati con la CIDI 3.0 – Composite International Diagnostic Interview, che ha permesso di selezionare chi presentava un sintomo chiave della depressione. Per identificare i sottotipi depressivi, poi, sono stati utilizzati quattordici sintomi: umore depresso, perdita di interesse, cambiamento di appetito, cambiamento di peso, cambiamento nel sonno, disturbo psicomotorio, affaticamento/diminuzione dell’energia, sentimenti di inutilità/senso di colpa, mancanza di concentrazione/indecisione, pensieri suicidari, sintomi ansiosi, attacchi di panico, irritabilità e pensieri ricorsivi. Per studiare il campione e identificare il miglior modello di sottotipizzazione, sono state applicate tre tecniche di variabili latenti: l’LCA, l’FA e l’analisi di modellazione di una miscela di fattori o FMM che unifica alcune caratteristiche delle prime due tecniche.

Partendo dal peggior episodio depressivo vissuto dai pazienti, gli autori hanno identificato quattro classi di malattia, categorizzate secondo sintomi e gravità.

  1. classe 1 (28%) la depressione grave con ansia, nella quale vi appartenevano la maggior percentuale di adulti che presentava comorbilità con altri disturbi dell’umore, disturbo d’ansia e disturbi da uso di sostanze;
  2. (classe 2: 29,3%); la depressione moderata con ansia
  3. (classe 3: 23,6%) la depressione moderata senza ansia
  4. (classe 4: 19%) la depressione lieve, nella quale vi apparteneva la percentuale di adulti più bassa con diagnosi di qualsiasi disturbo dell’umore durante l’arco della vita e che aveva avuto genitori con una storia psichiatrica.

Le categorie mostravano una buona corrispondenza nel follow-up, dove la classe 1 (depressione grave con ansia) ha mostrato il decorso e i risultati peggiori, con il più alto tasso di utilizzo del servizio per problemi di salute mentale e il più alto numero di altri disturbi. I sottotipi depressivi moderatamente severi e lievi, invece, non differivano considerevolmente rispetto ai tassi di prevalenza di altri disturbi mentali e rispetto all’ideazione suicidaria, ma hanno mostrato differenze significative riguardo all’uso del servizio per la salute mentale e per problematiche in ambito sociale. Per quanto riguarda la classe meno grave, le differenze al follow-up erano meno evidenti e questo risultato potrebbe essere dato dal passaggio degli intervistati da una classe ad un altra durante la loro vita.

Le distinzioni ricavate da questo studio potrebbero aiutare a trovare gruppi di pazienti che condividono un profilo eziologico e un decorso della malattia simili e, di conseguenza, potrebbe aiutarci a scegliere il trattamento più appropriato. Questa ricerca ritiene che per gli studi futuri gli studiosi dovrebbero concentrarsi sulla stabilità della tipologia attuale nella popolazione generale, sulle valutazioni di follow-up e sui predittori di cambiamento tra i sottotipi nel tempo.

 

Bibliografia

Ten Have M, Lamers F, Wardenaar K, Beekman A, de Jonge P, van Dorsselaer S, Tuithof M, Kleinjan M, de Graaf R “The identification of symptom-based subtypes of depression: A nationally representative cohort study”. Journal of Affective Disorders 190 (2016) 395–406.

La riparazione di rotture nell’alleanza terapeutica – Safran et al., 2001

di Sandra Rienzi
a cura di Maurizio Brasini

Secondo Safran e collaboratori la negoziazione delle rotture nell’alleanza è fondamentale per il processo di cambiamento. In questo articolo gli autori hanno esaminato la ricerca riguardante i processi coinvolti nella riparazione delle rotture dell’alleanza al fine di estrapolare delle linee guida dalla pratica clinica. Dalla revisione dell’evidenza empirica  è emerso che un’alleanza terapeutica forte contribuisce al buon esito del trattamento. Ciò suggerisce che riconoscere e affrontare le debolezze dell’alleanza terapeutica è di fondamentale importanza per terapie di successo. Sfortunatamente la ricerca ha dimostrato che anche psicoterapeuti esperti possono avere difficoltà nel riconoscerle. Inoltre,  la consapevolezza da parte del terapeuta di riserve e preoccupazioni del paziente può essere dannosa per l’esito della terapia. Questo perché gli psicoterapeuti potrebbero o aumentare l’aderenza al loro modello di trattamento in modo rigido, o rispondere ai sentimenti negativi dei pazienti esprimendo a loro volta i propri sentimenti negativi. Al contrario, numerosi studi hanno suggerito che quando i terapeuti sono in grado di rispondere al paziente senza mettersi sulla difensiva, partecipare in prima persona all’alleanza, adattare il proprio comportamento e affrontare le fratture quando si verificano, l’alleanza migliora.

Il programma di ricerca di Safran e collaboratori sul processo di risoluzione delle rotture li ha portati a sviluppare un modello di trattamento basato su interventi che gli autori stessi hanno reputato dei facilitatori del processo risolutivo. Il modello BRT (Brief Relational Therapy)  è definito un trattamento a breve termine e comprende principi derivati da psicoanalisi relazionale, psicoterapia esperienziale e umanistica e contemporanee teorie su cognizione ed emozione. In uno studio preliminare da essi condotto su 128 pazienti con disturbi di personalità è emersa una maggior efficacia del modello BRT rispetto ad altre due tradizionali  psicoterapie a breve termine, una psicodinamica e l’altra cognitivo-comportamentale. Sebbene all’epoca gli autori ritenessero che questo filone di ricerca fosse ancora nelle fasi iniziali, ne sono state tratte delle implicazioni considerevoli per la pratica clinica che possono essere così sintetizzate:

  1. Gli psicoterapeuti dovrebbero essere coscienti del fatto che spesso i pazienti hanno sentimenti negativi rispetto alla terapia o alla relazione terapeutica e che sono riluttanti a condividere per paura della reazione del terapeuta. E’ quindi fondamentale che i terapeuti prestino attenzione ai piccoli segnali di rottura nell’alleanza in modo da poter prendere l’iniziativa nell’esplorarli insieme al paziente.
  2. Sembra importante per i pazienti la possibilità di esprimere i sentimenti negativi riguardo la terapia allo psicoterapeuta. I pazienti dovrebbero far emergere e far valere il proprio punto di vista su ciò che è emerso nel corso della terapia quando questo differisce dal punto di vista del terapeuta.
  3. Quando ciò avviene, è importante per i terapeuti rispondere in modo aperto, senza mettersi sulla difensiva, e accettare la responsabilità per il proprio ruolo nella relazione.
  4. Ci sono alcune evidenze del fatto che il processo di esplorazione delle paure e delle aspettative del paziente, che rende loro difficile esprimere i propri sentimenti negativi rispetto al trattamento, può contribuire al processo di risoluzione delle rotture dell’alleanza.

Le radici dell’altruismo umano – Felix Warneken e Micheal Tomasello

di Sandra Rienzi
curato da Francesco Mancini

Già Darwin (1871) sapeva che l’altruismo costituiva un problema per la sua teoria dell’evoluzione basata sulla selezione naturale. La soluzione a questa impasse proviene dalla genetica moderna e, in particolare, dalla Teoria della selezione di parentela di Hamilton e dalla Teoria dell’altruismo reciproco di Trivers. Questi meccanismi contribuiscono a spiegare le condotte altruistiche nell’uomo adulto. Meno si sa invece sul modo in cui la tendenza all’altruismo si sia sviluppata nell’uomo sia da un punto di vista ontogenetico che filogenetico. In questo articolo gli autori sostengono la tesi per cui i bambini piccoli siano intrinsecamente altruisti. Questa ipotesi si basa sui risultati provenienti da un insieme di recenti studi condotti sulla propensione di bambini di un anno di età ad aiutare il prossimo in maniera strumentale.

Da un punto di vista filogenetico, in ricerche condotte sugli scimpanzè, è emerso che anch’essi sembrano essere mossi da una motivazione di base ad agire altruisticamente osservabile più in alcune circostanze che in altre. Tutto ciò ha fatto ipotizzare l’esistenza di più radici filogenetiche distinte per ciascun dominio di attività.

Da un punto di vista ontogenetico, gli autori hanno osservato che lo sviluppo dell’altruismo è radicato nella tendenza dei bambini ad aiutare il prossimo spontaneamente (ossia in situazioni nuove o che prevedevano dei costi, senza essere incoraggiati ad aiutare, senza l’aspettativa di essere ricompensati).

In breve, ciò che gli autori rivendicano è che le tendenze altruistiche osservate nella prima ontogenesi umana sarebbero il risultato di una naturale predisposizione, dalla quale potrebbero poi svilupparsi le pratiche di socializzazione. La cultura avrebbe quindi un ruolo nel  nutrire l’altruismo nella psiche umana piuttosto che instillarlo in essa. L’internalizzazione delle norme prosociali suggerisce a sua volta una complessa interazione tra predisposizioni biologiche e inculturazione durante l’ontogenesi.

Sembra, quindi, che i bambini aiutino gli altri indiscriminatamente, senza tener conto del fatto che il beneficiario sia un parente o uno sconosciuto, se quest’ultimo ricambierà il favore o se, e in che modo, il loro comportamento avrà degli effetti sulla loro reputazione. Ad ogni modo, come ha affermato Dennis Krebs (2006), è implausibile, da una prospettiva evolutiva, che un altruismo naive di questo tipo possa sopravvivere. E’ stata quindi ipotizzata l’esistenza di misure di sicurezza nell’agire altruisticamente che da una parte impediscono all’”helper” di essere sfruttato dagli altri, e che dall’altra guidano la messa in atto di gesti altruistici verso alcuni individui e situazioni piuttosto che verso altri. Queste distinzioni concettuali nel dominio del comportamento prosociale iniziano ad essere acquisite dai bambini già nella media infanzia. Gli autori concludono aggiungendo che le ricerche future dovrebbero indagare il successivo sviluppo dell’altruismo umano nell’arco dell’infanzia, specificando in che modo i fattori evolutivamente cruciali che sostengono i comportamenti altruistici in età adulta, divengono gradualmente parte del processo di sviluppo.

Molto interessante in questo ambito è l’articolo di Luverà (2012) nel quale l’autrice vuole indagare il fenomeno dell’altruismo utilizzando un punto di vista naturalistico ed evoluzionistico, dalla comparazione tra l’altruismo umano e animale, alla discussione delle implicazioni sul sistema etico specificatamente umano.

La meditazione di consapevolezza e la pratica di accettazione

di Sabrina Bisogno
revisionato da Barbara Barcaccia

 Mindfulness è la traduzione di sati, termine in lingua pali genericamente tradotto in italiano come consapevolezza. Il testo di Henepola Gunaratana “La pratica della consapevolezza in parole semplici” accompagna il lettore nell’approfondimento di uno stile specifico di meditazione, la meditazione vipassana. Questo termine viene da due radici: passana, che significa “vedere”, e vi, che significa “in maniera speciale/in profondità”. La consapevolezza è paragonabile a ciò che osserviamo con la visione periferica, in contrasto con la messa a fuoco della visione centrale.

Secondo Gunaratana consapevolezza è quell’attimo prima che la nostra mente produca pensieri sugli oggetti in esame, quell’attimo prima che la mente dica: “ecco un cane”. È osservazione non giudicante, è la capacità della mente di osservare senza etichettare in “buono/cattivo”, “giusto/sbagliato”. Il meditante osserva, al pari dello scienziato al microscopio, le esperienze così come sono, per quanto possibile senza pre-concetti.

L’autore mette in luce quanto sia complicato spiegare a parole la consapevolezza e quanto lo si comprenda bene solo con la pratica. Chi medita procede, nel tempo, alla coltivazione della consapevolezza o presenza mentale.

La meditazione vipassana è la capacità di ascoltare attentamente, vedere attentamente, gustare attentamente. Ma che cosa si ascolta, si vede, si gusta nella meditazione?

Gunaratana sottolinea che il campo di studio è la nostra stessa esperienza, i nostri pensieri, sensazioni, percezioni. Chi medita, nel tempo, diviene maggiormente capace di osservare, con calma, impulsi, pensieri ed emozioni nel momento in cui si presentano alla mente e diviene consapevole dell’impatto che hanno su di sé. Osservare le esperienze nel momento stesso del loro apparire è sicuramente difficile, stare alla presenza di un’emozione negativa o di un pensiero che ci turba o di una sensazione spiacevole è faticoso. Eppure non è possibile affrontare veramente qualcosa se siamo impegnati a negarne l’esistenza.

È importante accettare di essere spaventati per poter osservare e gestire la nostra paura, così come per la rabbia, la noia, la tristezza, etc. Accettazione intesa proprio come la disponibilità a rimanere presenti, consapevoli, in compagnia di qualsiasi esperienza si manifesti.

Gunaratana fa un interessante collegamento tra consapevolezza e salute mentale. Salute, ci dice, è la capacità di osservare ciò che sta realmente accadendo dentro di noi. Le sue parole aiutano a riflettere su quanto la sofferenza psichica non sia determinata da ciò che esperiamo, dalle emozioni o dai pensieri in sé ma da ciò che ce ne facciamo, dai nostri tentativi di negare, reagire, controllare. Sviluppare la consapevolezza dunque ci permette di comprendere come gli eventi ci fanno sentire, come reagiamo solitamente a essi, e magari aiutarci a trovare nuove strategie, più efficaci, per gestire le difficoltà.

La consapevolezza è un’attenzione “nuda”, osserva qualsiasi cosa così com’è. Mentre il pensiero cosciente “sovraccarica” la nostra esperienza di concetti e idee, la consapevolezza ci allena a cogliere la verità dell’esistenza imparando a vedere il continuo flusso, il movimento continuo e costante del cambiamento.

Il punto di vista della meditazione è che, solo attraverso l’accettazione della realtà delle cose così come sono, per quanto spaventose o dolorose possano essere, cambiamento, crescita e guarigione possono prodursi …”

 

Per approfondimenti:

Henepola Gunaratana, La Pratica della Consapevolezza in parole semplici, trad. it. di Neva Papachristou, Casa Editrice AstrolabioUbaldini Editore, Roma (1995).

Jon Kabat-Zinn, Vivere Momento per Momento, trad. it. A. Sabbadini, Corbaccio editore, 2016.

Commento critico dell’articolo di Chambers, Gullone e Allen (2009) – Mindful emotion regulation: An integrative review

di Alessio Congiu, specializzando 2° anno SPC Verona
a cura di Alberto Chiesa

Nel presente articolo, Chambers, Gullone e Allen (2009) passano in rassegna una gran mole di studi inerenti le pratiche basate sulla Mindfulness e gli interventi psicologici basati sulle tecniche cognitivo-comportamentali standard, mostrandone i fondamenti concettuali ed empirici. Nell’incontro tra ideologie di pensiero distinte, la scienza cognitiva, qui incarnata nel modello di regolazione emozionale di Gross (1998), viene posta quale spartiacque capace di delimitare le aree di divergenza tra queste due grandi prospettive d’intervento sul disagio emozionale. Da un lato troviamo gli psicologi cognitivisti che, rifacentisi agli assunti teorici materialisti di gran parte della cultura filosofica occidentale, esaltano il ricorso a tecniche finalizzate ad intervenire sul processo emozionale a livello dei processi di valutazione cognitivo-affettiva primari dell’esperienza emozionale (es., ristrutturazione cognitiva); dall’altra troviamo invece gli psicologi buddisti che, aventi negli assunti teorici metafisici della tradizione filosofica buddista il proprio quadro di riferimento concettuale, propongono tecniche di gestione dell’attenzione finalizzate ad intervenire a livello dei processi di valutazione cognitivo-affettiva secondari (es., atteggiamento accogliente e non giudicante). Ad un livello più superficiale di disputa, l’elemento di discussione diventa così il ruolo imputabile alla persona che si trovasse in balia di un’esperienza affettiva indesiderata, con i primi a rimarcare l’importanza della modifica strategica degli elementi cognitivi determinati la stessa esperienza emozionale (affective re-appraisal), ed i secondi a promuovere tanto l’inibizione della tendenza comportamentale della risposta emozionale (principio della non azione), quanto la modifica degli elementi cognitivi determinanti la “meta-emozione”, ossia l’esperienza emotiva dell’emozione stessa (principio dell’accettazione incondizionata). È parere di chi scrive che entrambe le prospettive omettano di riconoscere come un utilizzo dell’una o dell’altra tecnica che non si accompagni all’acquisizione dei fondamenti concettuali o degli scopi per cui queste fossero state proposte, possa far intendere entrambe le pratiche come forme di evitamento esperienziale.  Gli autori, a dire il vero, sottolineano questo particolare, ma soltanto in direzione della prospettiva della Mindfulness, non riconoscendo piuttosto come gli stessi esponenti della terapia cognitiva standard imputino un ruolo alla tecnica non slegabile dal fine più alto dell’accettazione incondizionata di ogni vissuto caratterizzante la propria esperienza (Ellis, 1962). Quanto infatti sembra differire tra le due prospettive sembra puramente il metodo utilizzato per la messa in discussione del giudizio che la persona starebbe attribuendo alla propria esperienza: mediante dialogo interiore, per la terapia cognitivo-comportamentale standard; mediante focalizzazione attentiva e distanziamento cognitivo, per i sostenitori delle pratiche di Mindfulness. Diversamente, come giustamente sottolineano gli autori, se una differenza rilevante potrà essere rintracciata, la si dovrà ritrovare nel modello di genesi dell’esperienza emotiva, con la prospettiva buddista riconoscente l’ontogenesi dei processi di valutazione cognitivo-affettiva primari nella presenza di una convinzione distorta circa colui che percepisce (Io), ciò che viene percepito (contenuto dell’Io) e processo percettivo stesso (processi dell’Io).

Disturbi di personalità del Cluster B e rischio di violenza

di Alessandro Di Domenico
curato da Elena Bilotta

Diversi studi hanno dimostrato un collegamento tra alcuni tratti di personalità e il rischio di atti violenti. Una diagnosi precoce di disturbo di personalità (DP) potrebbe dunque avere un ruolo importante nella prevenzione di atti violenti finalizzati a danneggiare fisicamente e psicologicamente altri individui.

La ricerca suggerisce che una spiccata propensione all’impulsività e all’aggressività è presente negli individui con disturbi di personalità del Cluster B, soprattutto nei Disturbi Borderline, Narcisistico e Antisociale, che presentano spesso una comorbidità con altri quadri psicopatologici di Asse I come abuso di sostanze e gioco d’azzardo patologico.

Un articolo recente (Lowenstein et al., 2016) ha analizzato la letteratura relativa alla propensione alla violenza in questi tre DP. Approfondendo le differenze tra le varie organizzazioni di personalità, nel Disturbo Narcisistico il tratto dell’aggressività si manifesta maggiormente attraverso una difficoltà nel regolare la rabbia soprattutto quando viene minato il senso di grandiosità e onnipotenza, senza necessariamente sfociare in aggressioni fisiche. I soggetti con Disturbo Borderline di personalità presentano invece dei comportamenti violenti soprattutto nelle relazioni intime, spesso a causa di uno stile di attaccamento insicuro e la presenza di traumi dello sviluppo. Inoltre, è risultato che la difficoltà nella gestione delle emozioni sia il trigger che li predispone maggiormente ad atti di violenza fisica. A differenza dei disturbi precedentemente menzionati, i soggetti con Disturbo Antisociale di Personalità non presentano difficoltà nella regolazione delle emozioni ma tendono ad essere ostili, impulsivi e fisicamente maltrattanti, avendo spesso vissuto in contesti ambientali caratterizzati da violenza e propensione alla criminalità.

Allo scopo di studiare i fattori predisponenti associati a determinati tratti di personalità disfunzionali e arginare tempestivamente il rischio di agiti violenti, nell’articolo citato è stato proposto un modello che prenda in considerazione alcuni criteri diagnostici dei Disturbi Borderline, Antisociale e Narcisistico considerati predittivi: aggressività, instabilità relazionale, ideazione paranoide, senso di diritto e di esclusività, la mancanza di empatia unita alla difficoltà nel cogliere l’altrui punto di vista, la grandiosità e il timore abbandonico. La presenza di questi tratti, al di là della diagnosi categoriale, secondo gli autori, potrebbe rappresentare un importante fattore di predisposizione che, quando associati a fattori precipitanti come le difficoltà interpersonali, l’impulsività e la difficoltà della gestione delle emozioni, potrebbero predirre la messa in atto di comportamenti violenti. L’identificazione di questi tre fattori precipitanti (impulsività, difficoltà interpersonali e disregolazione emotiva), in aggiunta ai criteri “problematici” citati, potrebbe dunque permettere di identificare con maggior successo un eventuale rischio della messa in atto di comportamenti violenti.

In sostanza, gli autori suggeriscono che nella valutazione del rischio di comportamenti violenti, è molto importante che il clinico prenda anche in considerazione la presenza di determinati tratti o criteri diagnostici problematici, piuttosto che concentrarsi esclusivamente a formulare una diagnosi categoriale.

Bibliografia

Lowenstein J., Purvis C., Rose K., “A systematic review on the relationship between antisocial, borderline and narcissistic personality disorder diagnostic traits and risk of violence to others in a clinical and forensic sample” (2016)

 

Psicoterapia in dissento (riassunto e commento)

di Francesco Mariano Arbore

 David Veale è attualmente il Presidente del British Association of Behavioural and Cognitive Psychoterapies e nel suo articolo “Psychotherapy in dissent” cerca di confutare alcuni dei miti ed incomprensioni relativi alla terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e circa il programma IAPT (i.e. Increasing Access to Psychological Therapies programme) , auspicando un orientamento evidence-based anche per gli altri approcci psicoterapeutici. Il metodo utilizzato dall’autore  ,nella stesura del suo articolo, è stato quello di estrapolare da fonti di vario genere, come ad esempio lettere ed articoli pubblicati all’interno della rivista therapy today, alcuni fra i temi più ricorrenti che sollevavano diverse problematicità rispetto alla CBT, al fine di fornire risposte chiarificatrici, cercando di dissipare ogni perplessità. Di seguito verranno passati in rassegna alcuni fra i suddetti temi con annessi i commenti dell’autore.

  • “Ci dovrebbe essere una scelta più ampia da parte dei pazienti tra i differenti tipi di terapie offerte all’interno del NHS (i.e. National Health Service)”. Alcuni si lamentano in relazione al fatto che il paziente dispone di una bassa gamma di arbitrarietà circa le opzioni terapeutiche disponibili anche rispetto a quelle che vertono il disagio psicologico. Il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) è l’ente preposto , all’interno dell’NHS, ad indicare i trattamenti più efficaci relativamente al principio costi-benefici. In altre parole vengono dispensati quei trattamenti che gravano meno alla spesa ospedaliera ed al cliente a parità di benefici terapeutici. Quando al paziente viene concessa la possibilità di scegliere, quest’ultimo comunemente predilige una terapia psicologica efficace ai farmaci. Eppure parecchie persone che potrebbero potenzialmente trarre benefici da quella terapia, o non vengono indirizzati alla stessa, oppure optano per il settore privato. Il programma IAPT si propone di riconfigurare i servizi assistenziali in modo tale che siano più coerenti con le linee guida del NICE e possono fornire ai pazienti la possibilità di optare per una terapia psicologica per la depressione e per i disturbi d’ansia. È dunque auspicabile che approcci terapeutici di diverso orientamento trovino legittimazione rispetto alla loro efficacia terapeutica nei dati empirici piuttosto che negli aneddoti, cosicchè da poter essere inclusi tra i trattamenti erogati dal NHS e tra quelli coperti dalle compagnie di assicurazione. Adoperare una prospettiva evidence-based nelle proprie fondamenta epistemologiche, induce reiteratamente persino la stessa CBT a modificazioni sistemiche sia rispetto ai suoi paradigmi teorici, sia alle tecniche di intervento, i quali progressivamente si evolvono sulla base dei nuovi dati empirici acquisiti e si possono integrare con le nuove conoscenze anche di altro orientamento teorico, seppure di comprovata efficacia, in un’ottica di sincretismo.
  • “È la relazione che guarisce, non la tecnica”. Molti scienziati sono scettici rispetto al valore terapeutico della relazione. Tocca alle psicoterapie confutare questo pregiudizio con un solido corpus di prove. Diversi terapeuti di matrice cognitivista sostengono che esistono degli agenti chiave di cambiamento che agiscono meglio o addirittura soltanto (ndr) all’interno di una buona relazione terapeutica. I terapeuti cognitivo-comportamentali non sono meccanicistici o freddi, ma vengono valutati dalla maggior parte dei clienti come tra i più caldi fra i terapeuti. Allo stesso modo, processi transferali e controtransferali non vengono ignorati nei problemi complessi. A tal proposito autori come Gilbert & Leahy discutono più in dettaglio della relazione terapeutica all’interno della CBT.
  • “Tutte le terapie sono uguali in realtà”. Questa considerazione deriva da uno studio di Stiles et al che presenta due principali criticità. Da una parte non è stata adoperata una metodologia basata sulle sperimentazioni controllate randomizzate (i.e. RCTs) per pazienti che ricevevano differenti tipi di terapie; dall’altra, il campione che riportava entrambe le valutazioni nel pre e post-test è inferiore al 38% dei casi. Di conseguenza si può supporre che gli eventuali “effetti terapeutici” riscontrati non sono statisticamente significativi e possono essere imputabili al recupero naturale. In realtà, per dimostrare che tutte le terapie siano ugualmente efficaci, abbiamo bisogno di più sperimentazioni controllate randomizzate con un confronto rispetto ai pazienti in lista d’attesa. Tuttavia, la CBT è stata segnalata più efficace rispetto alla psicoterapia psicodinamica basata sul transfert nel disturbo borderline di personalità.
  • “I risultati dipendono largamente dal terapeuta”. In realtà i risultati terapeutici dipendono, da un lato, da una supervisione adeguata, e dall’altro, da un’aderenza da parte del terapeuta al protocollo di trattamento. Per migliorare quest’ultimo fattore, si è soliti videoregistrare le sessioni terapeutiche in modo tale che vengano valutate su una scala standardizzata da un osservatore indipendente, anche in relazione alla qualità della relazione terapeutica. La qualità in terapia è inoltre migliorata dai terapeuti che lavorano in team e che si specializzano in un particolare disturbo, o gruppo di disturbi per la supervisione.
  • “I clienti hanno bisogno di discutere sulla radice del problema”. La CBT non prende in considerazione i presunti fattori eziologici originali alla base di un problema, in quanto possono essere legati ad aspetti temperamentali o biologici che non possono essere conosciuti. Inoltre, ricercare all’infinito la radice delle difficoltà può incoraggiare processi disfunzionali quali la ruminazione che mantiene il problema. Tuttavia esistono tecniche di immagini utili a comprendere le esperienze passate, in modo tale da aggiornare il loro significato o che agiscono su credenze disadattive per renderle più funzionali nell’ hic et nunc.
  • “La CBT ignora il contesto sociale”. La CBT non ignora il contesto sociale, anzi è consapevole degli effetti negativi di fattori contestuali quali povertà, neglect, abuso continuativo e mancanza di supporto sociale sul funzionamento individuale. La CBT lavora sul potenziamento delle risorse di fronteggiamento individuale piuttosto che sui fattori ambientali che non possono essere annullati tout court.
  • “La CBT è guidata da un esperto, direttiva e rende le persone automi passivi”. Niente potrebbe essere più lontano dalla verità. Una CBT efficace richiede collaborazione e negoziazione. I clienti sono operatori attivi nel comprendere i significati che attribuiscono agli eventi , alle loro esperienze interne o ai loro comportamenti di evitamento che svolgono una funzione di rinforzo sui sintomi. I clienti hanno la responsabilità di cambiare durante la terapia, una volta che raggiungono una buona comprensione psicologica sui fattori di mantenimento di un disturbo, affinché possano rincanalarsi rispetto a traiettorie di vita funzionali come l’occupazione lavorativa o di un ruolo sociale. Il loro ruolo attivo si esplica sia nello svolgimento dei compiti o training “a casa” tra le sessioni terapeutiche, sia nel testare il valore adattivo di credenze, processi cognitivi o comportamenti manifestati ( i.e. condotta).
  • “La CBT è solo una soluzione tecnica o un cerotto”. La CBT è un modello supportato da protocolli d’intervento che deriva dalla ricerca sui processi cognitivi e sui comportamenti. L’impostazione di intervento non è direttiva, ma viene condivisa col cliente che , una volta impostata una tabella di marcia col terapeuta, può optare per differenti compiti che possono essere impiegati per ottenere un determinato stato desiderato od obiettivo terapeutico.
  • “La CBT non è capace di aiutare i clienti che non possono leggere o scrivere o concentrarsi”. La CBT dispone di diverse tecniche che si basano su materiale di supporto, quali immagini o giochi, che possono essere utilizzati per le persone che non possono leggere o scrivere e che già sono impiegati nei servizi che si occupano di disabilità intellettive e di apprendimento anche relative all’infanzia.
  • “La CBT è troppo intellettuale”. La CBT fatta male potrebbe apparire in questo modo. Tuttavia, nella CBT i clienti vengono indirizzati ad agire ed a testare le loro credenze o paure mentre stanno provando emozioni (quindi non è condotta intellettualmente).
  • “Lo IAPT sarà una soluzione economica”. Lo IAPT non consiste solo nel fornire una terapia psicologica, ma inoltre riguarda il miglioramento della qualità della terapia. Possono essere inclusi nel servizio solo terapeuti accreditati che avranno raggiunto uno standard minimo di addestramento, e che parteciperanno a seminari e conferenze per mantenere il loro accreditamento. I protocolli d’intervento saranno flessibili sulla base delle necessità del contesto e saranno sottoposti a scale di valutazione rispetto agli esiti terapeutici.
  • “La CBT sta diventando ipervenduta”. La CBT non rappresenta un rimedio universale e non può offrire una soluzione rapida. Tuttavia, dopo quasi 40 anni di ricerca, sta operando ragionevolmente bene. L’effect size e il range di disturbi trattati incrementa parallelamente ad ogni nuova generazione di ricercatori e l’autore predice che continuerà ad adattarsi e svilupparsi non appena nuovi dati verranno raccolti.

Questi sono in breve i più salienti temi mossi contro la CBT e la loro trattazione critica dovrebbe servire al lettore a costruirsi una visione più profonda della metodologia CBT , avulsa da miti e pregiudizi. A tal proposito, per approfondire la conoscenza del paradigma cognitivista, può essere utile la visione di un video caricato sulla piattaforma Youtube  (Hotel Tiziano 04 dic. 2015), che riguarda l’intervento in un seminario del Prof.  Cristiano Castelfranchi dal titolo: “Equivoci ed attacchi al Cognitivismo, sua trasformazione; nuovi equivoci e nuove sfide”.

Perchè si uccide? Fattori di Rischio Psicosociali e del Neurosviluppo negli assassini seriali e di massa.

di Valentina Di Mauro
curato da Elena Bilotta

Proprio l’imperiosità del comando “non uccidere” ci assicura che discendiamo da una serie lunghissima di generazioni di assassini i quali avevano nel sangue, come forse ancora abbiamo noi stessi, il piacere di uccidere.
SIGMUND FREUD

Le domande sul perché qualcuno vorrebbe uccidere un gran numero di esseri umani non hanno risposte e la maggior parte delle discussioni si focalizzano sui fattori precipitanti degli omicidi, sia seriali che di massa.

Bisogna iniziare con il definire e differenziare le due tipologie prese in esame dalla letteratura: il serial killer (assassino seriale) è colui che uccide in almeno tre occasioni con un periodo di “raffreddamento” nel mezzo. È sottolineata l’importanza del periodo intermedio, per il fatto che ogni evento omicida sia vissuto come emozionalmente distinto e separato. I delitti hanno ciclicità temporale. Leggi tutto “Perchè si uccide? Fattori di Rischio Psicosociali e del Neurosviluppo negli assassini seriali e di massa.”