Diagnosi del disturbo ossessivo compulsivo

di Alessandra Mancini

L’uso combinato di diversi strumenti di misura consente di valutare meglio la gravità del DOC

Gli strumenti che il clinico ha a disposizione per diagnosticare il Disturbo ossessivo compulsivo (DOC) sono numerosi. Tra questi, lo Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) e il Padua Inventory Revised (PI-R) sono generalmente i più utilizzati. Tuttavia, alcuni risultati mostrano un basso grado di accordo tra punteggi di gravità del DOC, se misurati con l’Y-BOCS o con il PI-R. Questo dato suggerisce che i due strumenti misurano caratteristiche differenti del DOC. Un ulteriore aspetto da tenere in considerazione nel valutare quali strumenti usare è la loro capacità di cogliere la differenza tra sintomi ossessivi e psicotici, soprattutto nei casi in cui le ossessioni posseggono un contenuto particolarmente bizzarro. Infatti, come dimostrato da Tara Niendam, professoressa all’Università della California, e colleghi, i sintomi ossessivi non sono di per sé degli indicatori di rischio di psicosi; tuttavia, la diagnosi differenziale è facilitata dall’uso di diversi strumenti di misura. Pertanto, l’integrazione di più questionari sembrerebbe indicata al fine di cogliere la complessità del DOC.
Ma qual è il grado di accordo (o di “validità convergente”) tra i diversi strumenti? A questa domanda hanno tentato di rispondere Giuseppe Femia e i colleghi della Scuola di Psicoterapia SPC di Roma in un recente articolo pubblicato sulla rivista Clinical Neuropsychiatry.
Gli autori hanno utilizzato sia questionari autosomministrati, come la Symptoms Checklist-90 (SCL-90-R) e il PI-R, sia un’intervista semi-strutturata (i.e. la Y-BOCS), e un questionario di personalità (i.e. Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2 o MMPI-2). I questionari sono stati somministrati a un gruppo di 121 pazienti con DOC, a 54 pazienti con altri disturbi d’ansia (tra cui Agorafobia, Ansia sociale e Ansia Generalizzata) e a un gruppo di 23 pazienti con Depressione. Lo studio, infatti, mirava a testare le differenze tra il gruppo con DOC e i gruppi di controllo nell’accordo tra le diverse scale utilizzate, oltre che naturalmente:

  • il grado di accordo tra l’MMPI-2 e l’SCL-90, sia per quanto riguarda le scale associate ai sintomi psicotici, sia per quelle associate alla presenza di sintomi ossessivi;
  • il grado di accordo tra i punteggi totali ottenuti nel PI-R e nell’Y-BOCS con le altre scale che misurano la presenza di sintomi ossessivi (MMPI-2 e SCL-90).

I risultati mostrano un buon grado di accordo tra MMPI-2 e SCL-90, sia per quanto riguarda le scale che misurano i sintomi psicotici, sia in quelle che misurano sintomi ossessivi. Per quanto riguarda le scale di psicosi, questo dato è risultato vero in tutti e tre i gruppi (DOC, ansiosi e depressi), mentre l’accordo tra scale che misurano i sintomi e i tratti ossessivi è risultato vero solo negli ossessivi e negli ansiosi, ma non nei depressi. Quest’ultimo dato, in particolare, riflette le caratteristiche condivise tra il DOC e gli altri disturbi d’ansia. Inoltre, gli autori hanno potuto riscontrare un elevato grado di accordo tra tutte le scale utilizzate per valutare i sintomi e i tratti ossessivi nel gruppo di pazienti con DOC. Infine, sempre in questo gruppo, i dati hanno mostrato una debole ma significativa correlazione positiva tra PI-R e Y-BOCS (che appunto indica un certo grado di accordo anche nei punteggi di questi due questionari).
È interessante notare che per quanto riguarda l’SCL-90, i pazienti con DOC hanno ottenuto punteggi più elevati rispetto agli altri due gruppi di pazienti sia nei punteggi relativi ai sintomi ossessivi, sia nei punteggi di psicoticismo. Secondo gli autori, la presenza di credenze bizzarre nel DOC può portare all’innalzamento di queste scale. Tuttavia, come dimostrato da Paul Salkovskis, direttore dell’Oxford Institute for Clinical Psychology Training and Research e dell’Oxford Cognitive Therapy Centre, questo tipo di credenze arbitrarie, anche quando molto radicate, non può essere considerato come un sottotipo di psicosi poiché la terapia cognitiva risulta efficace per esse come per le credenze meno radicate. Come evidenziato da Francesco Mancini nel volume “La Mente Ossessiva”, la ragione del mantenimento di tali credenze e del comportamento bizzarro che ne consegue è da ricercarsi nello scopo di evitare di essere immorali. Inoltre, come ipotizzato da Maria Pontillo e dallo stesso Mancini in una recente revisione della letteratura, la sovrapposizione tra stati mentali psicotici e ossessivi può essere presa in considerazione in presenza di comorbidità con un disturbo schizotipico di personalità. Pertanto, gli autori concludono che elevati punteggi nelle scale di psicoticismo possono essere utilizzati come un indice di gravità del DOC, più che come indicatori di psicosi.
Stando a questi dati, sembrerebbe dunque che gli strumenti utilizzati dagli autori posseggano un buon grado di accordo e che l’uso combinato di più strumenti faciliti il processo diagnostico e consenta non solo di valutare la presenza di sintomi e tratti ossessivi nella loro complessità, ma anche di valutare la gravità di questo disturbo su diversi livelli.

Per approfondimenti

Femia, G., Visco Comandini F., Cosentino, T., Sorbara, F., Gragnani, A. (2018). Identification of specific correlation in obsessive-compulsive disorder among different measures. Clinical Neuropsychiatry, 15, 6, 379-383.

Gli effetti dei traumi infantili

di Alessandra Mancini

L’impatto delle esperienze traumatiche infantili sullo sviluppo neurobiologico e cognitivo

Le esperienze traumatiche in età infantile rappresentano, come è noto, un fattore di rischio che può predire l’insorgenza di disturbi psicologici in età adulta. Questo tema è stato approfondito ad Amsterdam al convegno della Società Internazionale di Schema Therapy. Durante una delle keynote, la professoressa Kim Felmingham dell’Università di Melbourne, specializzata in Disturbo Postraumatico da Stress (PTSD), ha citato numerosi studi che rivelano come il trauma infantile abbia un impatto significativo sullo sviluppo neurobiologico, sui processi psicologici e sul funzionamento ormonale e cognitivo.

A livello cerebrale, il modello neurobiologico prevalente del PTSD suggerisce la compromissione delle funzioni di inibizione esercitate dalla corteccia prefrontale (la parte evolutivamente più recente del cervello dei mammiferi) sulle regioni dello striato (una parte più profonda del cervello, che si occupa di elaborare l’informazione emotiva). Inoltre, evidenze raccolte tramite la risonanza magnetica funzionale (fMRI, una tecnica in grado di rappresentare per immagini l’attività delle aree più profonde del cervello) mostrano l’iperattività della regione dell’amigdala (l’area del cervello associata all’elaborazione di stimoli emotivi come la paura). A livello funzionale, questa alterazione viene rispecchiata in una iperattività del sistema di rilevamento delle minacce, che può provocare reazioni di allerta spropositate e ricordi traumatici altamente intrusivi. Nel complesso, tale quadro risulta nella difficoltà a prevenire la naturale estinzione delle risposte di paura, favorendo il mantenimento del disturbo.

Quali sono dunque le tecniche terapeutiche efficaci per il trattamento del PTSD? Alcuni studi fMRI hanno mostrato come la tecnica cognitivo comportamentale dell’“esposizione” (che consiste proprio nel confrontarsi con lo stimolo che suscita paura) e la tecnica dell’Eye-movement desentization and reprocessing (EMDR) siano efficaci nell’incrementare l’inibizione esercitata dalla corteccia prefrontale sull’amigdala e nel ridurre l’iperattività dell’amigdala stessa.
Un ulteriore aspetto del PTSD consiste nell’intrusività dei ricordi traumatici. Tali ricordi sono, infatti, generalmente frammentari, intensamente emotigeni e facilmente elicitati da stimoli ambientali (ad esempio suoni molto forti e improvvisi). Come sottolineato da Felmingham, questo aspetto può trovare una spiegazione a livello ormonale, poiché durante il trauma vengono rilasciati ormoni dello stress come noroadrenalina e cortisolo. L’arousal (attivazione psicofisiologica) durante la formazione della memoria porta ad un iper-consolidamento degli aspetti sensoriali dei ricordi traumatici e ad una contestualizzazione inferiore degli stessi, risultando in tracce mnestiche più emotigene e facilmente accessibili. Tecniche terapeutiche come quelle dell’esposizione immaginativa, accompagnata dalla ristrutturazione cognitiva (un protocollo elaborato da Ehlers e Clark dell’Università di Oxford), sono volte proprio a promuovere una narrazione coerente del trauma, volta a de-enfatizzare gli aspetti sensoriali e a facilitare l’integrazione dei ricordi traumatici nella memoria autobiografica e stanno ottenendo numerose prove d’efficacia.
Infine, l’intervento della professoressa Felmingham ha sottolineato il ruolo di periodi sensibili critici nello sviluppo dell’individuo, in grado di amplificare gli effetti stessi del trauma a livello cerebrale ed emotivo. Ad esempio, il PTSD accompagnato da dissociazione, che sembra associato all’esposizione ripetuta a eventi traumatici in età infantile e che è stato recentemente riconosciuto come un sottotipo specifico di PTSD nella quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico e dei Disturbi Mentali (DSM-5), è caratterizzato da un quadro di attivazione cerebrale differente (se non opposta) a quella descritta in precedenza, con l’iperattività delle regioni corticali prefrontali e scarsa o assente risposta dell’amigdala agli stimoli di minaccia. A livello clinico, i pazienti con questo sottotipo di PTSD sembrano non rispondere alle tecniche di esposizione e hanno bisogno di trattamenti più lunghi, volti allo sviluppo delle capacità di riconoscimento e di regolazione emotiva. Infine, Felmingham ha mostrato interessanti dati in fase di pubblicazione, che suggeriscono che l’esposizione al trauma in età infantile porti a conseguenze cerebrali diverse dall’esposizione in età adulta. In particolare, uno studio svolto con il collega Richard Bryant dell’Università UNSW di Sydney ha mostrato come, a parità di gravità dei sintomi, il trauma avvenuto in età infantile porti a una maggiore attivazione di aree come l’amigdala e la corteccia dorsolaterale prefrontale in risposta a stimoli attivanti, rispetto al trauma subito in età adulta. Questi dati non sorprendono se si pensa che il cervello in età infantile è in fase di maturazione. In particolare, le strutture neurali implicate nel trauma hanno picchi di maturazione (quindi di vulnerabilità al trauma) differenti. Ad esempio, l’ippocampo ha un picco di vulnerabilità intorno ai 2-4 anni, l’amigdala in preadolescenza (10-12 anni) e la corteccia prefrontale in tarda adolescenza (14-17 anni). L’esposizione al trauma durante questi picchi, conclude Felmingham, ha un effetto potenzialmente amplificante.

Per approfondimenti:

Felmingham, K.L. (2017). The Neurobiology of Posttraumatic Stress Disorder: Recent Advances and Clinical Implications. Australian Clinical Psychologist, 3(1) Article no. 005