Disturbo borderline o bipolare?

di Chiara Serra

Quali elementi distintivi differenziano il disturbo borderline di personalità dal disturbo bipolare?

Negli ultimi anni si è registrata una maggiore attenzione alla promozione di una corretta diagnosi differenziale tra il disturbo borderline di personalità (DBP) e il disturbo bipolare (DB). L’interesse nasce dalla difficoltà a differenziarli soprattutto quando manifestano sintomi sovrapponibili, come impulsività e disregolazione emotiva. Ad esempio, le esplosioni di rabbia dei DBP assomigliano alle manifestazioni sintomatologiche delle fasi ipomaniacali nel DB del tipo II, mentre l’instabilità dell’umore è confondibile con le oscillazioni timiche dello spettro bipolare, in particolare dei quadri ciclotimici. Mentre alcuni studiosi hanno avanzato l’ipotesi che il DBP piuttosto che un disturbo distintio sia parte dello spettro bipolare (Paris, 2007) altri studi hanno indicato la presenza di elementi distintivi nel differenziare i quadri psicopatologici, come l’età dell’esordio, la storia di vita, la fenomenologia degli stati depressivi vissuti, la qualità delle relazioni interpersonali e l’identità di sé (Kernberg & Yeomans, 2013).

E’ stato svolto un approfondimento della letteratura nell’ambito del project sperimentale “Diagnosi differenziale tra DBP e DB” condotto dal Dott. Femia e dalla Dott.ssa Basile (project realizzato all’interno dei percorsi di eccellenza delle Scuole di Specializzazione in Psicoterapia Cognitiva APC e SPC). Uno degli studi più recenti che ha contribuito a chiarire il dilemma diagnostico è quello di Bayes e collaboratori (2016), che aveva l’obiettivo di identificare un set di elementi psicopatologici capaci di orientare il clinico nella diagnosi differenziale, soprattutto nei casi più complessi ove la sintomatologia è sovrapponibile.

Il campione sperimentale includeva 226 partecipanti suddivisi in pazienti con DBP e pazienti con DB. I due gruppi sono stati ulteriormente distinti sulla base delle tre modalità diagnostiche utilizzate: una diagnosi rigorosa basata sui criteri qualitativi e temporali del DSM-IV, un’altra basata sui criteri maturati dai clinici nella pratica quotidiana e una terza basata sull’impiego meno stringente dei criteri DSM-IV, escludendone i limiti temporali.

A prescindere dalle tre strategie diagnostiche utilizzate, è stato identificato un set di variabili che differenzia significativamente i due gruppi di pazienti. Il modello proposto, che include tutte le variabili identificate, predice con un livello di accuratezza pari al 88% l’occorrenza di uno dei quadri psicopatologici. Nello specifico la presenza di abusi sessuali infantili, gli episodi di depersonalizzazione e l’appartenenza al genere femminile sono i migliori predittori del disturbo borderline di personalità. Gli autori hanno ipotizzato una stretta relazione tra la prevalenza delle donne nel DBP e gli abusi sessuali: la maggiore diffusione del DBP nelle donne potrebbe essere spiegata dal rischio di essere vittima di abuso sessuale più elevato del 2-3% rispetto agli uomini. Accanto a queste caratteristiche, sono risultati discriminanti anche le difficoltà interpersonali e la sensibilità alle critiche altrui. A confermare questo risultato è l’osservazione clinica, in cui uno dei core psicopatologici del paziente borderline è rappresentato dalle difficoltà interpersonali, tradotte in condotte di svalutazione e/o idealizzazione dell’altro e nella marcata presenza di timori abbandonici. Ancora poco valutata nel DBP è invece la sensibilità alle critiche altrui, una dimensione che assume significato se messa in relazione con la sensibilità al rifiuto, caratteristica del paziente DBP. Il maggior livello di accuratezza nella diagnosi pari al 95% si raggiunge aggiungendo al modello discusso i sintomi ipomaniacali, la cui presenza esclude necessariamente una diagnosi di DBP a favore di una orientata al disturbo bipolare.

Concludendo, lo studio ha approfondito gli elementi distintivi nella diagnosi differenziale tra DBP e DB, evidenziando la rilevanza clinica nella diagnosi di DBP della vulnerabilità storica, della sensibilità nei rapporti interpersonali e dell’appartenenza al genere femminile. Una direzione futura nel nostro project mira all’identificazione di indici testologici per valutare la presenza degli elementi discussi.

 

Bibliografia

Bayes, AJ, McClure, G, Fletcher, K, Román Ruiz del Moral, YE, Hadzi‐Pavlovic, D, Stevenson, JL, Manicavasagar, VL, Parker, GB. Differentiating the bipolar disorders from borderline personality disorder. Acta Psychiatr Scand 2016: 133: 187–195.

Kernberg, O. F., & Yeomans, F. E. (2013). Borderline personality disorder, bipolar disorder, depression, attention deficit/hyperactivity disorder, and narcissistic personality disorder: practical differential diagnosis. Bulletin of the Menninger Clinic, 77, 1-22.

Paris, J. (2007). The Nature of Borderline Personality Disorder: Multiple Dimensions, Multiple Symptoms, but One Category. Journal of Personality Disorders 21:457–473.

Think bipolar

di Valentina Silvestre

I disturbi bipolari: dalla diagnosi al trattamento

Think bipolar” è l’espressione che ha accompagnato le giornate del corso “I disturbi bipolari: dalla diagnosi al trattamento” tenutosi a inizio marzo nella sede della Scuola di Psicoterapia Cognitiva di Roma. Un corretto processo di valutazione è il primo passo che un clinico deve compiere prima di intraprendere un trattamento. L’inquadramento diagnostico è un processo complesso: diversi disturbi possono presentare gli stessi sintomi. È proprio da qui che Marco Saettoni, psichiatra psicoterapeuta cognitivo-comportamentale, ha introdotto il concetto di “fare una diagnosi corretta”. Partendo dalla fenomenologia clinica e dall’inquadramento nosografico dei disturbi bipolari, ha sottolineato l’importanza di un assessment trasversale della sintomatologia presente e di una valutazione longitudinale, che tenga conto della storia di vita del paziente. Frequente è stato il riferimento al neuropsichiatra tedesco Emil Kraepelin, che definisce la “psicosi maniaco-depressiva” caratterizzata da eccitamento e inibizione di tre dimensioni: umore, pensiero, energia.

Successivamente, lo psicologo psicoterapeuta Andrea Gragnani ha introdotto il modello cognitivo-comportamentale dei disturbi bipolari. La mente bipolare presenta una dicotomia del sé: nelle fasi espansive il sé è di tipo grandioso, capace, totipotente, forte, energico e invulnerabile; nelle fasi depressive è fallimentare, impotente, anergico, debole e vulnerabile. Il paziente bipolare è costantemente impegnato nel tentativo di evitare o prevenire lo scenario caratterizzato dalla percezione di sé impotente, senza energia, bisognoso e vulnerabile, attraverso il perseguimento dello scopo dell’autodeterminazione. Per far questo, il paziente mette in atto una strategia ipercompensatoria che possa favorire la costruzione di un sé capace, di valore, energico, autonomo e invulnerabile e ricco di potenzialità.

Nell’ultima parte della prima giornata, Lisa Lari, psicologa psicoterapeuta, ha descritto l’intervento con il paziente bipolare: lo scopo principale è il raggiungimento o il mantenimento dell’eutimia attraverso una serie di sotto-obiettivi. Il trattamento prevede una prima parte di psicoeducazione, allo scopo di favorire una maggiore consapevolezza del disturbo e del suo funzionamento. Le fasi successive sono: cambiamento e accettazione, attraverso una modificazione delle credenze; riduzione della dicotomia identitaria; regolazione delle emozioni; riduzione delle ricadute e delle vulnerabilità. L’intervento è di tipo modulare e non protocollato, caratterizzato dalla flessibilità sulle fasi del trattamento e su obiettivi e strumenti.

Ad aprire la giornata del sabato è stata la psicologa psicoterapeuta Stefania Iazzetta, che ha presentato l’esperienza di intervento di gruppo per pazienti bipolari svolta a Grosseto. Il modello di riferimento è quello degli psicologi Francesc Colom ed Eduard Vieta, con quattro sessioni aggiuntive.

Caratteristiche dell’intervento proposto sono: la psicoeducazione per i pazienti e per i familiari, in modo che possano avere un ruolo attivo nella gestione del disturbo, gli interventi di tipo comportamentale come, ad esempio, l’attivazione e l’inattivazione comportamentale, e gli interventi di tipo cognitivo. Nello specifico, è stato illustrato l’utilizzo della Life Chart (retrospective e prospective) non solo come ricostruzione dettagliata della storia del paziente e come monitoraggio dell’umore ma anche, secondo un’ottica cognitivista, come uno strumento di indagine dei contenuti cognitivi del paziente, al fine di far emergere rappresentazioni, credenze e scopi della persona e di evidenziare come questi stati mentali possano influenzare l’andamento del tono dell’umore.

La giornata si è conclusa con la descrizione dell’intervento sulla noia, quella condizione che determina sofferenza psicologica e pattern comportamentali disfunzionali e che, nei disturbi bipolari, può rappresentare un campanello d’allarme per nuove fasi di scompenso timico.

Il corso si è distinto per l’aspetto pratico: ampio spazio è stato dedicato alle esercitazioni e alla presentazione di casi clinici attraverso simulate che hanno coinvolto i partecipanti, che hanno potuto sperimentare le difficoltà di approccio e di gestione, soprattutto in relazione a specifiche fasi del disturbo, del paziente bipolare.

 

Perché la noia è interessante?

di Barbara Basile

Poco sopportata e evitata a tutti i costi… La sua intolleranza predispone all’abuso di sostanze e ad assumere comportamenti rischiosi: eppure la noia ha dei risvolti positivi

La noia, temuta e combattuta, risulta essere, dopo la rabbia, l’emozione che più spesso si cerca di sopprimere, con conseguenze a volte drammatiche. Emozioni di noia sono associate all’impulsività e alla ricerca di forti sensazioni e inversamente correlate alla qualità della vita e dei rapporti sociali. Di fatti, le persone che hanno difficoltà a tollerare questa emozione spesso ricorrono a comportamenti dannosi pur di liberarsene.

Da alcune ricerche è emerso che la noia è, assieme ai vissuti ansiosi e depressivi, il più frequente attivante delle abbuffate (binge eating). In un altro studio, tramite un simulatore di guida, è stato misurato il livello di distraibilità al volante. Si è osservato che chi ha una maggiore tendenza alla noia guida più velocemente, ha riflessi meno pronti nel gestire gli imprevisti e guida più spesso al centro della strada. In un’altra indagine si è osservato che oltre il 50% di studenti statunitensi con elevata tendenza alla noia faceva un uso significativamente maggiore di tabacco, droghe e alcol, rispetto ai colleghi meno sensibili  a questa emozione.

La società di oggi è sempre più complessa e articolata, offrendo un numero crescente di stimoli. A livello del Sistema Nervoso Centrale, la stimolazione produce un rilascio di dopamina e più la mente viene stimolata, più diventa dipendente e va alla ricerca di nuovi input. Di conseguenza, la capacità di restare concentrati su un compito per un tempo più lungo diventa sempre più difficile. In un esperimento sorprendente, alcuni ricercatori dell’Ohio hanno mostrato come persone sane a cui veniva chiesto di restare per 20 minuti soli e inoperosi in una stanza, sceglievano spontaneamente di provare dolore pur di interrompere l’esperienza della noia. Il 24% delle donne e il 67% degli uomini hanno scelto, almeno una volta, di auto-somministrarsi uno stimolo elettrico doloroso pur di “sentire qualcosa”.

In Germania un gruppo di studiosi ha identificato cinque diverse forme di noia partendo da una noia “indifferenziata”, più lieve e innocua (attiva per esempio, quando si assiste a lezioni o convegni o quando si è in attesa in fila), a una forma più acuta (definita “epathetic boredom”), a cui corrisponde un abbassamento dell’attivazione fisiologica e che sembra associata alla depressione. Proprio in Italia, un gruppo di psicoterapeuti cognitivisti sta indagando il ruolo di questa emozione nell’ambito della psicopatologia, con particolare focus sui disturbi dell’umore. In occasione del recente Congresso della Società Italiana di Terapia Cognitivo-Comportamentale (SITCC) a Verona, i colleghi toscani hanno presentato i dati di una ricerca in cui la noia è stata misurata in tre gruppi di pazienti affetti da Disturbo Bipolare di Tipo 1 (DB1), Disturbo Bipolare di Tipo 2 (DB2) o da un Disturbo Ciclotimico. I dati preliminari hanno mostrato che, rispetto agli altri, i pazienti con DB1 erano più suscettibili a questa emozione e tendevano a cercarne la causa nell’ambiente esterno. Analogamente, solo nel DB1, la noia era significativamente correlata con alcuni indici di malessere soggettivi, quali l’attivazione psicomotoria, l’umore instabile, l’irritabilità, tendenze suicidarie e uso di sostanze.

Intesa come un momento di stallo in cui gli scopi sono disattivi, la funzione della noia sembrerebbe ingaggiare in nuove attività, ricercando nuovi scopi e obiettivi. Diversi ricercatori sostengono che la noia promuova il mind wondering, il fantasticare, e che questo possa a sua volta facilitare il problem solving e il pensiero creativo. Alcune persone sono riuscite a trasformare l’intolleranza alla noia in qualcosa di positivo, abbracciando serenamente l’incessante bisogno di nuovi stimoli in modo adattivo.

SITCC 2018 – Le dimensioni cognitive dei disturbi bipolari

di Silvia Timitilli

All’interno del XIX congresso nazionale SITCC, che si è svolto nella sede del polo universitario Giorgio Zanotto di Verona, Sabato 22 si è tenuto il simposio intitolato “Le dimensioni cognitive dei disturbi bipolari. Approfondimenti”, presieduto dal Dott. Marco Saettoni (psichiatra e psicoterapeuta, didatta SPC Grosseto) in veste di Chairman e dal Dott. Antonio Nisi (psicologo e psicoterapeuta, didatta SPC Verona) in qualità di Discussant.

I disturbi bipolari costituiscono un’importante realtà clinica con una significativa distribuzione nella popolazione generale (prevalenza lifetime 2,8%, Fassassi et a., 2014) e con un peso rilevante in termini di costi sociali. Nel simposio sono stati forniti spunti di riflessione per la comprensione dei possibili stati mentali sottostanti gli aspetti clinici, tentando di proporre criteri di diagnosi differenziale rispetto a quadri morbosi spesso concomitanti e in parte sovrapposti nell’espressione sintomatologica, illustrando inoltre strumenti diagnostici e di intervento di rapido e pronto utilizzo per il terapeuta cognitivo-comportamentale.

La qualità dei lavori presentati è stata di assoluto spessore, mettendo in evidenza l’importanza di integrare le conoscenze derivanti dalla ricerca con le conoscenze provenienti dall’osservazione clinica.

La prima relazione dal titolo “Studio delle correlazioni tra processi cognitivi, psicologici e comportamentali nel disturbo bipolare” ha visto l’intervento della Dott.ssa Michela Lupo (SPC Grosseto). In linea con i più recenti studi che hanno cercato di indagare alterazioni specifiche delle capacità cognitive in accordo alla specifica fase umorale del disturbo, nel presente lavoro si è cercato di affrontare specificatamente la possibile correlazione tra alterazioni psicologiche, deficit cognitivi e fasi di malattia. L’obiettivo è stato dimostrare come l’alterazione di alcuni processi cognitivi possa correlare con aspetti personologici e del comportamento in una popolazione di soggetti Bipolari di tipo 1 e 2. Il campione dello studio è stato composto da soggetti con Disturbo Bipolare di tipo 1 e 2 in fase eutimica, sottoposti ad una estesa batteria di test volta a svolgere un’approfondita valutazione cognitiva e personologica. I risultati hanno evidenziato specifiche alterazioni nelle funzioni esecutive coinvolte negli aspetti decisionali, di programmazione e pianificazione delle azioni.

La Dott.ssa Lisa Lari (SPC Grosseto), nella relazione “Disturbo Bipolare e Disturbo Borderline di Personalità: caratteristiche cognitive, emotive e comportamentali differenziali”, ha presentato una raffinata analisi della diagnosi differenziale tra i due disturbi. Le similarità esistenti tra i due quadri possono generare nel clinico difficoltà di inquadramento diagnostico e, soprattutto, difficoltà nella scelta della strategia di intervento da seguire, sia che si tratti di un intervento psicoterapico o psicofarmacologico. La comprensione delle dinamiche mentali, emotive e comportamentali specifiche di ciascuno dei due disturbi risulta dunque un elemento imprescindibile per implementare un efficace intervento terapeutico. Il confronto è stato condotto prendendo in esame cinque aree di interesse clinico, in particolare: 1) gli stati mentali coinvolti nella costruzione del costrutto identitario; 2) “scelta” e perseguimento degli scopi esistenziali; 3) pattern emotivi; 4) dominio relazionale; 5) pattern comportamentali. Dall’analisi condotta emerge come i due disturbi, pur quanto caratterizzati da manifestazioni sintomatologiche simili, costituiscano due differenti realtà cliniche. Entrambi i disturbi, ad esempio, presentano una dicotomia relativa al costrutto identitario: mentre nel disturbo bipolare ritroviamo una dicotomia stato-dipendente con un’alternanza della visione di un sé grandioso (tipica delle fasi espansive) alla visione di un sé fallimentare (tipica delle fasi depressive); nel disturbo borderline di personalità è rintracciabile una confusione identitaria costante, in cui si alterna una valutazione transitoria e desiderabile di poter essere accettabili a una visione senza speranza di un sé indegno, inaccettabile e difettato.

Nell’intervento successivo, “Assessment e trattamento dei Disturbi Bipolari: Il Life Chart Method”, la Dott.ssa Stefania Iazzetta (SPC Grosseto) ha presentato l’utilizzo del Life Chart Retrospective Method (LCM-r) in ottica cognitiva. Si tratta di un metodo di ricostruzione degli episodi di alterazione dell’umore nel tempo, della loro gravità e il relativo impairment funzionale, evidenziando gli eventi psicosociali concomitanti alla fase di alterazione timica. Attraverso esemplificazioni di casi clinici, il metodo è stato presentato in un’ottica squisitamente cognitivista, mettendo in evidenza l’utilità dell’approfondimento dei contenuti mentali che si generano nella mente del paziente al presentarsi degli eventi, per procedere poi all’individuazione delle credenze e degli scopi centrali per l’individuo. Questo intervento riveste una duplice funzione: in una prospettiva di trattamento, consente di proporre un intervento psicoterapico più raffinato e ritagliato sul paziente. Sul piano della ricerca, permette di delineare un modello di funzionamento mentale del disturbo.

A concludere il simposio è la Dott.ssa Laura Bernabei (SPC Roma) con la relazione “Valutazione e trattamento della cognizione nel disturbo bipolare. Applicazione del protocollo Cognitive Remediation in Integrated Treatment – CRiIT”. L’impiego del CRiIT nei pazienti bipolari trova ragione nell’osservazione clinica e sperimentale della presenza di un profilo di funzionamento cognitivo tipico di questi pazienti, caratterizzato da alterazioni delle abilità attentive, mnesiche ed esecutive che ne compromettono il funzionamento sociale, soprattutto in termini di perdita di ruoli sociali (familiari, lavorativi, relazionali). Il CRiIT si è dimostrato come uno dei trattamenti più efficaci delle funzioni cognitive in pazienti con schizofrenia e studi di esito hanno indicato come l’impiego di tale protocollo in individui affetti da Disturbo Bipolare, associato a interventi di riabilitazione psichiatrica, abbia condotto a significativi miglioramenti nel funzionamento sociale e psicopatologico. Nel presente lavoro è stata presentata l’applicazione del protocollo in un campione di pazienti affetti da Disturbo Bipolare di tipo 1 e 2, trattati farmacologicamente e in una fase eutimica protratta, mettendo in luce i rapidi e importanti miglioramenti ottenuti sul funzionamento cognitivo e psicosociale. L’applicazione del protocollo CRiIT potrebbe dunque costituire un importante intervento terapeutico da includere nel bagaglio del terapeuta cognitivo-comportamentale al fine di favorire il raggiungimento del recovery in quadri psicopatologici così complessi.

Montagne russe tra luce e ombra: il Disturbo Bipolare

di Emanuela Pidri

Depressione e mania possono essere considerate come due facce della stessa medaglia

La vita di ogni individuo è scandita da periodi contraddistinti da entusiasmo, energia e felicità, alternati a periodi di stanchezza, noia e apatia. Questi cambiamenti di solito sono fisiologici e non interferiscono con la vita quotidiana dell’individuo. Ma cosa succede se si indossano delle lenti che colorano il mondo di nero rendendolo privo di senso e subito dopo rendono i colori eccessivamente brillanti tanto da far apparire tutto incredibile e possibile? La vita delle persone affette da Disturbo Bipolare è caratterizzata da un’alternanza ricorrente di stati d’animo estremi. Loro vivono costantemente sulle montagne russe: grandi picchi di entusiasmo, eccitazione, euforia (mania) ed abissi senza fine di disperazione, vuoto, tristezza (depressione). La transizione da uno stato emotivo all’altro può essere innescata da circostanze impreviste, da forte stress o da eventi di vita negativi che aumentano il rischio di episodi depressivi o eventi positivi che possono condurre a sintomi maniacali, ipomaniacali e a comportamenti a rischio. Il contesto familiare, l’educazione e la genetica giocano, inoltre, un ruolo importante nel determinare l’esordio della patologia ed il suo decorso. Leggi tutto “Montagne russe tra luce e ombra: il Disturbo Bipolare”

…e quando il paziente bipolare rifiuta il trattamento?

di Lisa Lari

I pazienti affetti da Disturbo Bipolare pongono frequentemente il terapeuta di fronte ad una situazione specifica e complessa: il rifiuto, totale o parziale, del trattamento. Almeno questo è quello che ho riscontrato nella mia esperienza professionale, essendomi trovata in più di un’occasione ad interagire con pazienti bipolari che esplicitamente esprimevano la loro riluttanza ad affrontare un programma combinato con l’associazione di un approccio psicoterapico al trattamento farmacologico.

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Psicoeducazione e Terapia Cognitivo Comportamentale nel Disturbo Bipolare: alcune esperienze

di Lisa Lari

Il trattamento dei pazienti bipolari presenta caratteristiche e complessità particolari. In tale ambito, un ruolo significativo può sicuramente essere riconosciuto alla psicoeducazione.

Tale approccio, semplificando, consiste nel fornire al paziente in modo chiaro, semplice, didattico e possibilmente interattivo, le informazioni e le istruzioni per prevenire ed affrontare, su di un piano concreto, i disturbi mentali e disagi di natura psicologica ed interpersonale. Leggi tutto “Psicoeducazione e Terapia Cognitivo Comportamentale nel Disturbo Bipolare: alcune esperienze”