Disturbo borderline o bipolare?

di Chiara Serra

Quali elementi distintivi differenziano il disturbo borderline di personalità dal disturbo bipolare?

Negli ultimi anni si è registrata una maggiore attenzione alla promozione di una corretta diagnosi differenziale tra il disturbo borderline di personalità (DBP) e il disturbo bipolare (DB). L’interesse nasce dalla difficoltà a differenziarli soprattutto quando manifestano sintomi sovrapponibili, come impulsività e disregolazione emotiva. Ad esempio, le esplosioni di rabbia dei DBP assomigliano alle manifestazioni sintomatologiche delle fasi ipomaniacali nel DB del tipo II, mentre l’instabilità dell’umore è confondibile con le oscillazioni timiche dello spettro bipolare, in particolare dei quadri ciclotimici. Mentre alcuni studiosi hanno avanzato l’ipotesi che il DBP piuttosto che un disturbo distintio sia parte dello spettro bipolare (Paris, 2007) altri studi hanno indicato la presenza di elementi distintivi nel differenziare i quadri psicopatologici, come l’età dell’esordio, la storia di vita, la fenomenologia degli stati depressivi vissuti, la qualità delle relazioni interpersonali e l’identità di sé (Kernberg & Yeomans, 2013).

E’ stato svolto un approfondimento della letteratura nell’ambito del project sperimentale “Diagnosi differenziale tra DBP e DB” condotto dal Dott. Femia e dalla Dott.ssa Basile (project realizzato all’interno dei percorsi di eccellenza delle Scuole di Specializzazione in Psicoterapia Cognitiva APC e SPC). Uno degli studi più recenti che ha contribuito a chiarire il dilemma diagnostico è quello di Bayes e collaboratori (2016), che aveva l’obiettivo di identificare un set di elementi psicopatologici capaci di orientare il clinico nella diagnosi differenziale, soprattutto nei casi più complessi ove la sintomatologia è sovrapponibile.

Il campione sperimentale includeva 226 partecipanti suddivisi in pazienti con DBP e pazienti con DB. I due gruppi sono stati ulteriormente distinti sulla base delle tre modalità diagnostiche utilizzate: una diagnosi rigorosa basata sui criteri qualitativi e temporali del DSM-IV, un’altra basata sui criteri maturati dai clinici nella pratica quotidiana e una terza basata sull’impiego meno stringente dei criteri DSM-IV, escludendone i limiti temporali.

A prescindere dalle tre strategie diagnostiche utilizzate, è stato identificato un set di variabili che differenzia significativamente i due gruppi di pazienti. Il modello proposto, che include tutte le variabili identificate, predice con un livello di accuratezza pari al 88% l’occorrenza di uno dei quadri psicopatologici. Nello specifico la presenza di abusi sessuali infantili, gli episodi di depersonalizzazione e l’appartenenza al genere femminile sono i migliori predittori del disturbo borderline di personalità. Gli autori hanno ipotizzato una stretta relazione tra la prevalenza delle donne nel DBP e gli abusi sessuali: la maggiore diffusione del DBP nelle donne potrebbe essere spiegata dal rischio di essere vittima di abuso sessuale più elevato del 2-3% rispetto agli uomini. Accanto a queste caratteristiche, sono risultati discriminanti anche le difficoltà interpersonali e la sensibilità alle critiche altrui. A confermare questo risultato è l’osservazione clinica, in cui uno dei core psicopatologici del paziente borderline è rappresentato dalle difficoltà interpersonali, tradotte in condotte di svalutazione e/o idealizzazione dell’altro e nella marcata presenza di timori abbandonici. Ancora poco valutata nel DBP è invece la sensibilità alle critiche altrui, una dimensione che assume significato se messa in relazione con la sensibilità al rifiuto, caratteristica del paziente DBP. Il maggior livello di accuratezza nella diagnosi pari al 95% si raggiunge aggiungendo al modello discusso i sintomi ipomaniacali, la cui presenza esclude necessariamente una diagnosi di DBP a favore di una orientata al disturbo bipolare.

Concludendo, lo studio ha approfondito gli elementi distintivi nella diagnosi differenziale tra DBP e DB, evidenziando la rilevanza clinica nella diagnosi di DBP della vulnerabilità storica, della sensibilità nei rapporti interpersonali e dell’appartenenza al genere femminile. Una direzione futura nel nostro project mira all’identificazione di indici testologici per valutare la presenza degli elementi discussi.

 

Bibliografia

Bayes, AJ, McClure, G, Fletcher, K, Román Ruiz del Moral, YE, Hadzi‐Pavlovic, D, Stevenson, JL, Manicavasagar, VL, Parker, GB. Differentiating the bipolar disorders from borderline personality disorder. Acta Psychiatr Scand 2016: 133: 187–195.

Kernberg, O. F., & Yeomans, F. E. (2013). Borderline personality disorder, bipolar disorder, depression, attention deficit/hyperactivity disorder, and narcissistic personality disorder: practical differential diagnosis. Bulletin of the Menninger Clinic, 77, 1-22.

Paris, J. (2007). The Nature of Borderline Personality Disorder: Multiple Dimensions, Multiple Symptoms, but One Category. Journal of Personality Disorders 21:457–473.

Se il mio bambino fosse Borderline?*

di Giuseppina Fiorillo

Come riconoscere i primi sintomi di un’organizzazione borderline di personalità in età evolutiva e come arrivare a una prima diagnosi

Il Disturbo Borderline di Personalità diagnosticato in età evolutiva (prima infanzia-adolescenza) risulta essere una realtà sempre più consistente e con un’importante incidenza nella popolazione generale: negli ultimi anni, i ricercatori hanno dimostrato la presenza di caratteristiche disadattative persistenti, individuabili sin dalla tenera età. È importante sottolineare che tale disturbo, a differenza di quanto accade in età adulta, non è stabilmente definibile e dunque lo sviluppo evolutivo del bambino potrebbe determinare, nelle fasi evolutive successive, soluzioni intrapsichiche non patologiche.
Fondamentali, in ogni caso, sono la presa in carico e la diagnosi precoce, in quanto la stabilizzazione di un’organizzazione borderline di personalità in adolescenza comporta serie conseguenze in termini di presenza di comportamenti devianti.
Le cause dell’insorgenza del Disturbo Borderline di Personalità sono state ricercate, da qualche anno, nella presenza di fattori neuro-biologici traumatici, educativi e/o ambientali nelle storie evolutive dei piccoli pazienti: è stato così dimostrato che questi sono i principali fattori patogenetici responsabili dello sviluppo del DBP in età evolutiva (e adulta); tali fattori sono presenti in maniera frequente in tale disturbo a differenza di ciò che accade per tutti gli altri disturbi di personalità.
Il bambino Borderline nella prima infanzia presenta comportamenti incongrui verso le figure genitoriali, risulta essere capriccioso, oppositore, rabbioso e totalmente incapace di auto consolarsi. Numerose sono anche le manifestazioni a scuola: il bambino Borderline mostra comportamenti provocatori verso gli insegnanti e i compagni, scatenando delle risposte sociali negative dovute alla mancata comprensione del disturbo le quali, inconsapevolmente, esasperano l’intero nucleo sintomatologico.
Il DBP in età evolutiva è portatore di molteplici sofferenze: il bambino è incapace di controllare i propri impulsi e presenta un’instabilità nei rapporti interpersonali; vive il rapporto con l’altro e con sé stesso navigando tra isole di idealizzazione e svalutazione.
In adolescenza, tale disturbo comincia a stabilizzarsi e, a causa delle pressioni psicosociali ed evolutive, tende ad assumere le caratteristiche e le proporzioni di un disturbo di personalità “adulto”,  stabile e cronico. In tal caso, le conseguenze possono essere molto gravi: il ragazzo potrebbe, infatti, mettere in atto gesti auto lesivi e/o tentativi di suicidio.

Quando e come intervenire per il trattamento del DBP in età evolutiva?

 I ricercatori ritengono che sia importante considerare la fascia d’età che va dai 6 ai 12 anni (età scolare-preadolescenza) come  periodo in cui intervenire per il trattamento dei disturbi di personalità. In tale periodo, a differenza della prima infanzia, si ha una maggiore certezza diagnostica e non ci si ritrova a combattere contro una personalità già definita come, invece, accade in adolescenza.

Il trattamento residenziale è l’opzione di intervento maggiormente utilizzata ed efficace per il DBP in età evolutiva. Ideato dagli studiosi John Gunderson e Kathryn Bleiberg, prevede l’integrazione di ogni aspetto della vita del bambino/adolescente all’interno di un contesto terapeutico e garantisce il pieno coinvolgimento della famiglia del paziente, dell’équipe curante e di psicoterapeuti, psicologi, insegnanti e case famiglia a sostegno.
Il “modello residenziale” consiste nel regolare le attività di vita quotidiane, nel riconoscere e modificare i gravi comportamenti disadattativi.
Identificare i primi sintomi di un DBP in età evolutiva è importante affinché non venga preclusa  al bambino la possibilità di ricevere un trattamento adeguato, evitando così che tale disturbo comprometta e danneggi un’età spensierata come quella infantile e soprattutto getti le basi di ulteriori e più gravi patologie in età adulta.

* Estratto dalla tesi triennale in Psicologia Clinica, Università Guglielmo Marconi

L’amore e la violenza

di Caterina Parisio

Disregolazione emotiva e funzionamento Borderline

“Betty ha talento […] con l’amore e la violenza. Vive bene, vive male. Non esiste differenza tra la morte di una rosa e l’adolescenza”. È un ritmo quasi ansiogeno quello che scandisce il testo di Betty, canzone del gruppo italiano Baustelle.

I profili di donna tracciati dai Baustelle recitano spesso il ruolo di personaggi dal funzionamento borderline, socialmente ai margini della nostra società. I loro brani parlano di adolescenti alla ricerca di un’identità, delineano profili di persone dinamiche, in continuo movimento, perse tra dipendenze, condotte trasgressive e autodistruttive:
come Betty, una giovane donna disintegrata e ambivalente, che vive stati mentali tanto intensi quanto inconciliabili.

La disregolazione e vulnerabilità emotiva, caratteristica saliente della nostra Betty, unitamente alla difficoltà di integrare stati mentali opposti o contraddittori e all’impossibilità di mantenere una stabilità delle rappresentazioni, determina una caoticità nella regolazione delle scelte, che possono così oscillare rapidamente da un fattore all’altro, con conseguente incoerenza del comportamento e difficoltà a perseguire scopi a lungo termine: “ride quando la tocchi, finge quando è felice […] come foglia al vento, temi per la sua vita”.

Stati mentali non integrati e processi di transizione rapidi e spesso drammatici sono caratteristici dei soggetti con funzionamento borderline. Nella principale letteratura sull’argomento si individua la rappresentazione di un sé indegno come nucleo di base: da questa rappresentazione derivano varie sensazioni attraverso cui un soggetto può transitare.

“Piove su immondizia e tamerici, sui suoi cinquemila amici, sui ragazzi e le città”: piove sulle tamerici, ma anche sull’immondizia e su una vita costruita a puntino su quello che vogliono gli altri, l’infelicità dei tempi moderni. Qui gli autori del testo sembrano voler descrivere lo stato di vuoto in cui versa Betty, i cinquemila amici virtuali su Facebook, l’immondizia come metafora di questa percezione di indegnità del sé.

Il sé indegno e vulnerabile spesso sottopone i soggetti borderline a un’intollerabile pressione fatta di pericolo, precarietà, indegnità. A volte ci si sottrae a questa pressione distaccandosi da tutto e da tutti ed entrando in uno stato di vuoto e di anestesia emotiva. È questa la condizione in cui si verificano frequentemente gesti suicidari e atti autolesivi, che rappresentano l’effetto di uno stato di distacco assoluto dal mondo: “Betty ha sognato di morire, sulla circonvallazione; prima ancora di soffrire era già in putrefazione senza alcun dolore”.

La gestione disregolata del vuoto finisce quasi invariabilmente con l’alimentare il senso di indegnità/vulnerabilità. Il circuito indegnità/vulnerabilità-vuoto-gestione disregolata-indegnità/vulnerabilità è quello che genera i comportamenti più a rischio per l’incolumità dei soggetti con funzionamento borderline.

Per il trattamento di soggetti con disturbo borderline di personalità con rischio suicidario cronico, nasce nel 1993 la DBT (Dialectical Behaviour Therapy), ideata da Marsha Linehan e successivamente applicata ad altre condizioni psicopatologiche, quali dipendenza da sostanze e da alcool, disturbi del comportamento alimentare, suicidarietà in adolescenza.

In Betty gli autori, chissà se conoscitori delle tecniche d’intervento della Linehan, delineano comunque per la nostra eroina un finale forse dalle tinte meno noir e aprono a un alito di speranza: “Betty sfida il buio, come la fine di una galleria […] tanto poi ritorna il sole”.

 

Per approfondimenti:

Antonino Carcione, Giuseppe Nicolò, Antonio Semerari (2016), Curare i casi complessi.

Giancarlo Di Maggio, Antonio Semerari (2003), I Disturbi di Personalità. Modelli e Trattamento. Ed. Laterza

Marilyn Manson è un modello negativo?

di Aureliano Pacciolla

Quale messaggio può dare questo personaggio alla società e agli adulti più vulnerabili?

Perché uno psicologo dovrebbe essere interessato all’intervista di Paolo Bonolis a Marilyn Manson, andata in onda su “Music” il 6 dicembre scorso su Canale 5?
Se i modelli hanno un valore nella crescita di tutti noi, specie negli adolescenti, tutti gli psicologi e i pedagogisti (inclusi genitori ed educatori professionali) dovrebbero essere massimamente interessati alle domande: “Cosa insegna questa persona alle nuove generazioni?”, “Quale messaggio questa persona dà alla nostra società e agli adulti più vulnerabili?”.
D’altra parte, sarebbe anche giusto lasciar cadere nell’oblio ciò che avrebbe dovuto suscitare scalpore (per i messaggi ritenuti dissacranti anche dai non bigotti) ma che ha ottenuto l’effetto opposto. Leggi tutto “Marilyn Manson è un modello negativo?”

La psicoeducazione per il Disturbo Borderline di Personalità

di Alessandra Micheloni

Dalla visione d’insieme degli interventi psicoeducativi alla terapia Structured Clinical Management

La psicoeducazione può essere definita come “un intervento utile al processo conoscitivo e di cambiamento”. Classicamente era rivolta ai nuclei familiari (con o senza la presenza dei pazienti), mentre negli ultimi anni sono stati progettati e valutati interventi psicoeducazionali centrati su problematiche più specifiche e rivolti ai soli pazienti. Come specificato nel “Manuale di psichiatria territoriale” di Nicolò e Pompili, affinché sia efficace, è necessario che questo tipo di tecnica rispetti delle regole comunicative formali: deve essere chiara, semplice e interattiva, deve comprendere tecniche di modeling (apprendimento imitativo) e fornire “un’informazione sistematica, strutturata, didatticamente orientata sia sulla patologia che sul suo trattamento, con lo scopo di far acquisire, ai pazienti e ai loro familiari, modalità per fronteggiare e gestire la malattia”. La finalità di tale intervento è promuovere il recupero del paziente, incrementare e migliorare il supporto sociale e ridurre le ricadute. È importante sottolineare che la psicoeducazione è definita come una formazione rivolta a pazienti e ai familiari e non è un’alternativa alla psicoterapia familiare o cognitivo-comportamentale o ad altre forme di psicoterapia.
Si rivolga, ad esempio, attenzione ai Disturbi di Personalità, in particolare al Disturbo Borderline di Personalità (DBP). Leggi tutto “La psicoeducazione per il Disturbo Borderline di Personalità”

Disturbo borderline di personalità: informazioni utili per i familiari

di Elisabetta Pizzi

Inghiottiti dal vortice della sofferenza dei propri cari, i familiari di persone con DBP si trovano spesso ad affrontare da soli le situazioni più critiche

Il disturbo borderline di personalità (DBP) è un disturbo caratterizzato da un’instabilità pervasiva nei rapporti interpersonali, un’instabilità nell’immagine di sé e una marcata impulsività. Chi ne soffre mostra delle reazioni emotive molto intense che oscillano drammaticamente nel corso della giornata, anche per motivi apparentemente poco importanti. Questi cambiamenti d’umore sono dovuti a una difficoltà biologica e involontaria a regolare le proprie emozioni. Tutti sperimentano emozioni intense, come ad esempio la sensazione di avere il cuore in gola quando ci si accorge di aver appena rischiato di essere investiti da una macchina. Le persone con DBP esperiscono delle emozioni così intense regolarmente, senza avere la capacità di autocalmarsi. A volte il dolore emotivo è così forte da indurle ad attuare dei veri e propri comportamenti autodistruttivi – come tagli, bruciature sul corpo, uso di alcol e droghe, abuso di psicofarmaci e tentativi di suicidio – pur di sentire qualche forma di sollievo. I comportamenti autolesivi diventano, così, dei potenti “regolatori emotivi” in quanto consentono di abbassare le emozioni dolorose in modo molto veloce e automatico e distraggono dal problema. “Quando bevo non penso più a niente”, dicono spesso i pazienti in cura. Leggi tutto “Disturbo borderline di personalità: informazioni utili per i familiari”

Come adattare i materiali DBT per i pazienti sordi

di Stefania Fadda photo Stefania Fadda

L’approccio dialettico-comportamentale (DBT), sviluppato da Marsha Linehan (Linehan, M. 1993) per il trattamento di pazienti con comportamento suicidario cronico affetti da Disturbo Borderline di Personalità, è il primo modello terapeutico con efficacia dimostrata in tale disturbo. Pertanto, è auspicabile che anche i pazienti sordi abbiano accesso al trattamento DBT e, affinché questo avvenga, si rivela necessario l’adattamento dei materiali utilizzati.

Nell’adattare il materiale scritto si dovrà tener conto del bagaglio culturale, del funzionamento psicologico e delle competenze in lingua italiana posseduti dai pazienti sordi. Ad esempio, schede ed esercizi potrebbero essere modificati in tre forme che rispondano a differenti abilità di lettura e comprensione dei pazienti: una prima forma potrebbe rivolgersi a coloro i quali possiedono minime abilità di lettura e comprensione e, pertanto, necessitano di materiale iconico; una seconda forma potrebbe rivolgersi a coloro i quali sono in grado di leggere l’italiano ad un livello elementare ed, infine, una terza forma a coloro i quali leggono l’italiano ad un livello avanzato. Ad esempio, nel modulo dedicato alle abilità nucleari di mindfulness, immagini quali quella di Dorothy e della sfera di cristallo nel “Mago di Oz” aiuterebbero pazienti con povere capacità linguistiche a comprendere l’importanza di osservare prendendo distanza critica da ciò che viene esperito (i pensieri non sono la realtà) (Glickman e Gulati, 2003). Per i pazienti con maggiori competenze linguistiche tali semplificazioni non sono necessarie, tuttavia è consigliabile utilizzare un linguaggio più chiaro e diretto rispetto a quello presente nelle schede rivolte ai pazienti udenti.

Per orientare il paziente alle varie componenti e procedure del programma DBT, i terapeuti utilizzano spesso una varietà di metafore. Queste ultime, per risultare efficaci con i pazienti sordi, devono essere significative in Lingua dei Segni Italiana e tener conto della cultura sorda e delle esperienze di vita peculiari dei pazienti sordi. Devono, quindi, essere di tipo visivo e comprensibili sia da un punto di vista linguistico che concettuale. Ad esempio, quando si introduce l’abilità di “tolleranza della sofferenza mentale/angoscia” si potrebbero utilizzare i cambiamenti del tempo come metafora per lavorare sulle emozioni: è, infatti, difficile controllare il meteo come lo è controllare le proprie emozioni, tuttavia è possibile rispondere efficacemente in situazioni che attivano emozioni forti, così come ci si può preparare ad affrontare il freddo. Quando si introduce l’argomento dell’ambiente invalidante potrebbe essere utile discutere dell’esperienza comune a molte persone sorde di essersi sentite invalidate dal “mondo udente”, in primis dalla famiglia d’origine.

All’interno del modulo “efficacia nelle relazioni interpersonali” vengono spesso utilizzati acronimi quali, ad esempio, “DEAR MAN” il cui fine è quello di ricordare ai pazienti i sette passi che consentono di richiedere ciò di cui si ha bisogno e dire di “no” (Descrivere, Esprimere, Affermare, Rinforzare, Mantenere la Mindfulness, Apparire fiduciosi, Negoziare). Con i pazienti sordi non fluenti in italiano gli acronimi risultano spesso poco utili in quanto il significato viene perso nella traduzione in Lingua dei Segni. Negli Stati Uniti sono stati creati acronimi comprensibili per le persone sorde mediante l’impiego di lettere che formano parole dalla dattilologia nota e associate a segni di uso quotidiano. Ad esempio, l’acronimo “DEAR MAN” è stato modificato in “DEAF CAN”, più semplice da ricordare e adeguato culturalmente. I sette concetti dell’acronimo originale sono rimasti invariati, ma collocati in posizioni differenti e segnati in modo comprensibile per i pazienti sordi (Describe, Express, Ask/Say no, Focus, Confident appearance, Add rewards, Negotiate/suggest).

Rispetto ai pazienti sordi italiani, sia l’adattamento per le persone udenti italiane che quello per le persone sorde americane non si rivela efficace, infatti entrambi mancano di accessibilità linguistica e culturale. Un passo in tale direzione sarebbe, pertanto, auspicabile al fine di rendere la DBT sempre più fruibile da parte dei pazienti sordi.

Riferimenti

Glickman, N., & Gulati, S. (Eds.). (2003). Mental health care of deaf people: A culturally affirmative approach Mahway, NJ: Lawrence Erlbaum.

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guiliford Press.

Il Disturbo Borderline di Personalità: modelli di comprensione e strategie di trattamento Cognitivo-Comportamentali

di Sara Di Biase, Giulia Paradisi e Lisa Lari

La vulnerabilità emotiva, la dissociazione, le reazioni emotive acute ed improvvise, l’impulso ad agire sulla base di esse, la forte sensibilità verso la perdita, i profondi sentimenti di vuoto. E ancora…il brutale istinto che trascina verso la distruzione delle relazioni, l’oscillazione della consapevolezza che porta a confondere l’immaginazione con la realtà e ad agire sulla base di rappresentazioni fantastiche… Sono l’eterogeneità e la variabilità sintomatiche a caratterizzare il quadro del Disturbo Borderline di personalità (DBP), di fronte al quale i clinici si trovano ad osservare tutta la psicopatologia, come turisti che visitino uno stato in cui convivono gruppi etnici diversi. Leggi tutto “Il Disturbo Borderline di Personalità: modelli di comprensione e strategie di trattamento Cognitivo-Comportamentali”

La Terapia Dialettico Comportamentale: adattamento per i pazienti sordi – Seconda Parte.

di Stefania Fadda 

La DBT (Dialectical behavior therapy) vede le origini del disturbo borderline nella disregolazione emotiva e combina l’utilizzo della validazione emotiva con l’insegnamento di tecniche per tollerare l’angoscia, ridurre le emozioni dolorose ed eliminare i problemi comportamentali. Leggi tutto “La Terapia Dialettico Comportamentale: adattamento per i pazienti sordi – Seconda Parte.”