Sensazioni corporee, che paura!

di Miriam Miraldi
Anxiety sensitivity e Disturbo Ossessivo Compulsivo
La persona che soffre di Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) si trova a dover fronteggiare pensieri o immagini negative di tipo intrusivo, attivando compulsioni volte a neutralizzare il disagio da esse prodotto. La Terapia Cognitivo Comportamentale (TCC) può essere un valido aiuto in quanto, attraverso tecniche espositive con prevenzione della risposta (E/RP, Exposure with response prevention), favorisce il graduale avvicinamento agli stimoli temuti, al netto della messa in atto delle usuali strategie disfunzionali che il soggetto utilizza, e che sono generalmente di evitamento e fuga. Tuttavia, non tutte le tecniche sono egualmente efficaci per tutti gli individui e vi sono fattori che possono influenzare gli esiti trattamentali, come ad esempio la copresenza di depressione grave. La ricercatrice americana Shannon M. Blakey e colleghi si sono chiesti di recente se anche la cosiddetta Anxiety Sensitivity (AS), o “sensibilità all’ansia”, possa essere un elemento perturbante il buon esito della terapia per il disturbo ossessivo.
La AS consiste in una peculiare propensione a considerare pericolosi per la propria integrità psicofisica segnali, anche normali, di arousal, o attivazione corporea fisiologica (p.es. palpitazioni, lievi capogiri, vertigini, etc.), che vengono letti dal soggetto non come semplicemente fastidiosi, quanto piuttosto come ambigui o minacciosi, causando un inevitabile incremento dell’ansia; così, ad esempio, una persona con elevata sensibilità all’ansia potrebbe interpretare erroneamente un senso di costrizione toracica come segno di infarto, oppure le vertigini come segno di stare “perdendo il controllo”. Sebbene il concetto di AS sia principalmente associato al disturbo di panico o al disturbo di ansia per la salute, esso è considerato un processo transdiagnostico e un fattore di vulnerabilità per la psicopatologia in genere tanto che – per esempio- specie la dimensione cognitiva dell’AS si associa alla gravità dei sintomi nel DOC. Ci sono motivi per ipotizzare che l’AS possa impattare negativamente sulla buona riuscita del trattamento per tale disturbo. Innanzitutto, l’attivazione ansiosa viene spesso “provocata” durante la terapia di esposizione e pertanto, gli individui con un AS elevato tendono a temere non solo gli stimoli di esposizione di per sé, ma anche le sensazioni di attivazione che vengono “terapeuticamente” indotte durante l’esposizione. Ciò potrebbe comportare che i pazienti affetti da DOC con AS elevata possano essere soggetti a episodi di panico durante l’esposizione, il che condurrebbe a comportamenti di evitamento e ostacolerebbe sia l’aderenza al trattamento, che la fiducia nelle tecniche; inoltre, le ossessioni di alcuni pazienti potrebbero direttamente riguardare sensazioni somatiche ambigue: per esempio, un paziente che presenta un DOC da contaminazione può essere particolarmente ipervigilante e ansioso in risposta a sensazioni di nausea, che spesso accompagnano l’attivazione ansiosa.
La ricerca di Blackey ha inteso esaminare la misura in cui i livelli di partenza di AS possano influenzare l’esito del trattamento in un campione di individui con diagnosi clinica di DOC: 187 partecipanti sono stati inclusi in un programma di trattamento residenziale presso il Centro dei Disturbi Ossessivo-Compulsivi del Rogers Memorial Hospital di Oconomowoc, nel Wisconsin, che comprendeva una media di 28 ore settimanali di esposizioni graduate, gruppi di psicoeducazione, terapia cognitivo comportamentale individuale. Tutti i partecipanti hanno completato una batteria di questionari self report, sia pre- che post-trattamento, che includeva: una scala di valutazione dei sintomi ossessivo-compulsivi (DOCS,Dimensional Obsessive-Compulsive Scale); una scala di valutazione della depressione (BDI-II, Beck Depression Inventory-II); e infine una scala specifica per l’Anxiety Sensitivity (ASI, l’Anxiety Sensitivity ), un questionario di 16 item sulle credenze riguardanti la pericolosità dell’arousal (ad es., “Mi fa paura quando il mio cuore batte rapidamente”). Scopo dello studio era comprendere perché alcuni pazienti con DOC non aderiscono o rispondono alla TCC, sebbene sia l’intervento gold standard per tale disturbo.
Coerentemente con l’ipotesi dei ricercatori, l’AS era correlata positivamente con la gravità del DOC prima della terapia e ciò indica che un livello maggiore di paura delle sensazioni corporee è associato all’aumento della gravità del DOC. Lo studio ha confermato, inoltre, che maggiori livelli basali di AS, prospettivamente, predicono la gravità dei sintomi anche dopo la terapia.
Un importante passo è considerare il meccanismo attraverso il quale AS ostacola gli effetti della terapia sul DOC: si può ipotizzare che un AS elevata possa amplificare le difficoltà di esposizione; in particolare, le esposizioni che generano attivazione fisiologica possono essere vissute come più impegnative o angoscianti non solo a causa della paura degli stimoli (ad esempio, “Toccare il gabinetto mi farà star male”), ma anche a causa della minaccia associata all’attivazione fisiologica (es. “Se il mio cuore batte forte, avrò un infarto”). Sembra quindi che i pazienti ossessivi con alta Anxiety Sensitivity si debbano confrontare simultaneamente con due stimoli di paura condizionati durante le esposizioni, che potrebbero comprensibilmente portare a una più complicata aderenza al trattamento.
La terapia dovrebbe dunque implicare l’uso simultaneo di esposizioni “enterocettive” e di esposizioni in vivo : per esempio, una paziente che interpreta le sue mani tremanti come un’indicazione che è altamente probabile che agisca i suoi pensieri ossessivi indesiderati di pugnalare una persona cara, potrebbe condurre esercizi di esposizione enterocettiva “su misura” (es., tenendo una posizione di pressione per indurre il tremore) immediatamente prima di tenere un coltello, mentre è vicino alla persona cara (esposizione in vivo).
Per quanto riguarda le implicazioni cliniche, può dunque essere vantaggioso avvalersi anche di tecniche di esposizione enterocettiva, per modificare l’interpretazione erronea di sintomi fisici, inducendo deliberatamente sensazioni corporee temute, ma senza impegnarsi in strategie di riduzione dell’attivazione fisiologica, allo scopo di estinguere la paura delle sensazioni legate all’arousal: questo potrebbe aumentare la compliancenelle tecniche terapeutiche di esposizione che si utilizzano per il DOC e la buona riuscita della terapia.
Per approfodimenti:
Blakey, S. M., Abramowitz, J. S., Reuman, L., Leonard, R. C., & Riemann, B. C. (2017).  Anxiety sensitivity as a predictor of outcome in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 57, 113-117.
Calamari, J. E., Rector, N. A., Woodard, J. L., Cohen, R. J., & Chik, H. M. (2008). Anxiety sensitivity and obsessive—compulsive disorder. Assessment,15(3), 351-363.
​Gragnani, A., Cosentino, T., Bove, A., & Mancini, F. (2011). Trattamento breve con l’uso dell’esposizione enterocettiva in un caso di disturbo di panico con agorafobia. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale,17 (2), 235-250.

Clinica della Mente Ossessiva

di Valentina Silvestre e Cecilia Laglia

Secondo weekend del ciclo di workshop dedicato al disturbo ossessivo compulsivo

Nel secondo weekend del ciclo di workshop “Clinica della Mente Ossessiva”, tenutosi a fine marzo presso la sede della Scuola di Psicoterapia Cognitiva di Verona, Barbara Barcaccia, psicologa psicoterapeuta, ha introdotto e approfondito gli interventi di terza ondata della psicoterapia cognitiva.
La prima giornata è stata incentrata sull’applicazione della Mindfulness nel trattamento del paziente ossessivo. Il primo protocollo basato sulla mindfulness fu il programma Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), riduzione dello stress basato sulla mindfulness, descritto dal suo autore Jon Kabat-Zinn e indicato per la gestione dello stress in persone con malattie organiche e/o con difficoltà di coping rispetto al dolore e alla disabilità. Negli anni si sono sviluppati numerosi protocolli basati sulla mindfulness per i disturbi clinici, Mindfulness-Based Interventions (MBI), che ricalcano la struttura dell’intervento MBSR ma che presentano delle specificità a seconda del disturbo target. L’applicazione della mindfulness al trattamento di disturbi psicologici implica il divenire consapevoli di ciò che sta accadendo dentro di noi e ri-direzionare l’attenzione per non essere travolti dalla prepotenza dei contenuti mentali. La mindfulness è l’opposto dell’agire con il «pilota automatico», meccanicamente e inconsapevolmente. Per molti pazienti con DOC questo rappresenta un’abilità rilevante: è proprio la reattività automatica a intrusioni, emozioni e sensazioni a determinare l’innesco di circoli viziosi auto-invalidanti. In un contesto di Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT), i pazienti accettano di esporsi grazie al precedente addestramento alla mindfulness, in cui la pratica rende l’esposizione meno traumatica.
Nella seconda e terza giornata è stata messa in evidenza l’importanza dell’applicazione dell’Acceptance and Commitment Therapy (ACT) nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo.
Il tema dell’accettazione ha le proprie radici nella tradizione filosofica Occidentale che si è, poi, incontrata con quella Orientale e con i più recenti sviluppi degli interventi clinici basati su accettazione e mindfulness. L’ACT sottolinea l’importanza di due aspetti centrali: l’accettazione di ciò che non si può evitare e l’impegno a camminare in direzione dei propri desideri e valori. L’obiettivo dell’ACT non è quello di cambiare i contenuti dei pensieri disfunzionali ma il modo di rapportarsi ad essi, imparando a riconoscerli come prodotti della nostra mente. Nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) lo scopo è quello di aiutare il paziente ad accettare l’esperienza di colpa e confrontarlo con la possibilità di smettere di prevenire il rischio di essere moralmente imperfetto. Nel favorire l’accettazione della colpa, la rinuncia allo scopo di prevenire la colpa può implicare nel paziente con DOC una diminutio sul piano del valore morale: si ha una rinuncia senza diminutio quando il paziente valuta la possibilità di rinunciare a mettere in atto i tentativi di soluzione come qualcosa che può essere moralmente imperfetto ma compatibile con il mantenimento del proprio valore morale. L’identificazione dei propri valori personali è un passo fondamentale: rappresentano la bussola che indica la direzione, la direzione di vita prescelta. Sono il motore del cambiamento in terapia, ciò che consentirà al paziente di affrontare la sofferenza per poter vivere una vita degna di essere vissuta. Le giornate si sono strutturate in un’ottica esperienziale, per apprendere in prima persona le tecniche proposte. Come ha affermato Jon Kabat-Zinn: “L’insegnamento deve scaturire dalla pratica personale”.

Misofonia e dintorni

di Monica Mercuriu

Nell’ultimo decennio c’è stato un crescente interesse per la reazione di fastidio nei confronti di suoni specifici, che si traduce in un’estrema risposta emotiva

 Roberta è una ragazza di 13 anni affetta da Sindrome di Tourette. Frequenta la classe terza media e racconta che il momento peggiore della sua giornata è la cena insieme alla sua famiglia. Roberta è felice di ritrovarsi a tavola con suo fratello, suo padre e sua madre, ma appena si siede a tavola sa che inizierà a percepire dei fastidiosi suoni: è la mamma che, mangiando, secondo Roberta produce rumori odiosi e intollerabili.
Roberta inizia quindi a urlare e ad emettere una serie di tic per cancellare quei suoni insopportabili, ma questo non basta a far cessare il fastidio: la rabbia e l’insofferenza aumentano a dismisura. La madre smette di mangiare, è costretta ad alzarsi dalla tavola e Roberta resta lì, sola, arrabbiata, e allo stesso tempo si sente in colpa. Adora stare con la madre, eppure in quei momenti la odia profondamente.

Nell’ultimo decennio, c’è stato un crescente interesse per la misofonia, una condizione caratterizzata da una reazione di fastidio (miso-) per suoni specifici (-phonia), che si traduce in un’estrema risposta emotiva.
Qualsiasi suono può agire come trigger acustico, sebbene la maggior parte dei pazienti sia sensibile a suoni orali e suoni nasali (ad es. masticare, russare, canticchiare) o rumori ambientali (ticchettio, clic con penna, ecc.) .
I suoni trigger sono spesso specifici per una situazione o persona e le risposte emotive vanno dal disagio alle esplosioni gravi di  rabbia, con emozioni negative segnalate sia  verso l’individuo che produce il suono sia verso la situazione ambientale, unitamente a una sensazione di perdita di controllo, che può sfociare in aggressioni verbali e, nei casi peggiori, in  aggressioni fisiche.
Tale reazione è stata riscontrata molto frequentemente nei soggetti affetti da Disturbo ossessivo compulsivo, disturbi da tic, sindrome di Tourette, disturbo dello spettro autistico.

Uno studio molto recente, condotto da Francesco Cardona e collaboratori, ha messo in evidenza alcune caratteristiche fondamentali di questo fenomeno, analizzando le reazioni di giovani pazienti in età pediatrica, affetti da Disturbo cronico da tic.
Una prima differenziazione fondamentale dev’essere fatta con l’iperacusia, dove lo stimolo ambientale viene percepito dal soggetto come doloroso, producendo un disagio fisico importante; l’intensità della reazione è modulata dalle caratteristiche di quel suono (frequenza e volume).
Nella misofonia invece, la reazione emotiva non può chiaramente essere spiegata dalle caratteristiche fisiche del suono: molto spesso i pazienti riferiscono di reazioni a suoni quasi impercettibili (suoni durante la masticazione, suoni pronunciati all’interno o alla fine di una parola, suoni legati alla respirazione).
Il neuroscienziato Sukhbinder Kumar e altri hanno ipotizzato un’interferenza alterata con attivazione anormale della connettività funzionale della corteccia insulare anteriore (implicata nell’elaborazione emotiva) in risposta a stimoli misofonici, proponendo che ciò possa mediare l’eccitazione fisiologica e influenzare le emozioni associate con suoni altrimenti innocui.
La misofonia, all’interno di un disturbo neuro comportamentale come la Sindrome di Tourette, costituisce un’importante comorbidità che, aggiunta alla presenza di DOC, DDAI ed alle problematiche comportamentali legate alla gestione della rabbia, rende la situazione dei piccoli pazienti e delle loro famiglie, spesso critica e faticosa.

I pazienti che presentano questa condizione sono portati a emettere numerosi tic in risposta al trigger acustico, con l’intento di cancellare il fastidio percepito e trovare sollievo rispetto alla situazione dolorosa in cui si trovano; altre volte, vi sono vere e proprie crisi comportamentali, caratterizzate da rabbia sia verbale che fisica, rivolta verso la persona fonte del suono, che  nella maggior parte dei casi è uno dei genitori. Tali reazioni sono a elevato impatto emotivo sia per il bambino sia per la famiglia, e portano all’instaurarsi di circoli viziosi che, invece di favorire una risoluzione o un parziale contenimento del problema, lo esasperano o mantengono nel tempo.
Non ci sono ancora studi completi sul trattamento di questo fenomeno, sia la farmacoterapia sia la psicoterapia cognitivo comportamentale, attraverso l’utilizzo di tecniche come l’Esposizione con Prevenzione della Risposta (ERP), possono risultare efficaci per alleviare il sintomo ed agire in maniera efficace sul paziente e sull’ambiente familiare.

 

Per approfondimenti

Misophonia in Children with Tic Disorders: A Case Series

Sally Robinson, PhD,* Tammy Hedderly, MD,* Giulia Conte, MD,† Osman Malik, MD,*

Francesco Cardona, MD†; (J Dev Behav Pediatr 0:1–7, 2018)

Trattamento intensivo del DOC a Roma

di Benedetto Astiaso Garcia

È attivo, presso la Scuola di Psicoterapia Cognitiva di Roma, il servizio per il trattamento intensivo del Disturbo Ossessivo Compulsivo

 

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo affligge, in Italia, circa un milione di persone. Gli effetti sulla qualità della vita dei pazienti e dei loro familiari possono essere davvero molto negativi. In molti casi, l’intera attività quotidiana del paziente è condizionata dal disturbo, con gravi conseguenze per la vita di relazione e per il lavoro o lo studio. Esistono trattamenti di provata efficacia che consistono in cure farmacologiche e psicoterapeutiche. In accordo con diversi studi di esito, la psicoterapia cognitivo comportamentale è la psicoterapia di elezione. Il gruppo di professionisti che si occupa specificatamente di DOC, nell’ambito della Scuola di Psicoterapia Cognitiva di Roma ha misurato l’efficacia di uno specifico protocollo terapeutico cognitivo comportamentale che ha un duplice obiettivo. Da una parte, aiutare il paziente ad accettare livelli via via crescenti delle minacce rappresentate dalle ossessioni, rinunciando in modo progressivo alle compulsioni e ad altri tentativi di soluzione, come ad esempio le richieste di rassicurazione, le ruminazioni e gli evitamenti. In questo modo si riduce l’effetto dei processi psicologici che mantengono e aggravano il disturbo. Dall’altra, si tratta di intervenire sulla vulnerabilità al disturbo che, come molte ricerche suggeriscono, consiste nel timore catastrofico di essere colpevoli, che nella maggior parte dei casi deriva da esperienze precoci di rimproveri vissuti come molto dolorosi, e dunque da evitare ad ogni costo.
Esistono tecniche utili per ridurre la drammaticità delle memorie di queste esperienze la cui efficacia è stata misurata dal Gruppo DOC che opera con il patrocinio della Scuola di Psicoterapia Cognitiva. La gravità di molti pazienti suggerisce il ricorso a trattamenti intensivi. Il Gruppo DOC offre la possibilità di un intervento di quattro settimane, intervallate da una di riposo, che consiste in:

  • Valutazione psichiatrica, formulazione del caso e batteria di test iniziale dopo le prime due settimane e alla fine del trattamento;
  • Quattro ore al giorno di addestramento alla accettazione delle ossessioni, che utilizza tecniche derivate dalla Acceptance and Commitment Therapy, tecniche di ristrutturazione cognitiva e Esposizione e Prevenzione della risposta;
  • Due ore al giorno di intervento sulle memorie tramite la Imagery with Rescripting;
  • Quattro incontri di Parent training. I familiari sono spesso coinvolti nel disturbo e, nonostante le migliori intenzioni, per comprensibili esasperazioni, alimentano il disturbo stesso. Pertanto è opportuno aiutarli a reagire e a gestire i sintomi del familiare in modo efficace.

L’esperienza del Gruppo DOC e quella di altri gruppi, mostrano che il trattamento intensivo può essere di particolare utilità per i casi più gravi e anche per le persone che, per motivi logistici, hanno difficoltà a seguire una psicoterapia a frequenza settimanale.

Le procedure di intervento e il loro rationale sono riportate nel volume “La mente ossessiva”, curato dal neuropsichiatra infantile e psicoterapeuta cognitivista Francesco Mancini e pubblicato nel 2016 per Raffaello Cortina Editore.

Effetti di esperienze negative precoci

di Miriam Miraldi

Schemi maladattivi nel Disturbo Ossessivo Compulsivo

Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è una condizione clinica caratterizzata da pensieri o impulsi indesiderati, che definiamo “ossessioni”, e dai tentativi di ridurre o neutralizzare l’ansia attraverso compulsioni – mentali o comportamentali – di tipo ritualistico. Le linee guida indicano come interventi elettivi la terapia comportamentale, con l’uso di tecniche di esposizione quali l’ERP (Exposure and response prevention), e la terapia farmacologica (principalmente inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, SSRI). Tuttavia, il 50% dei pazienti non risponde in modo soddisfacente a queste forme di trattamento e inoltre, persone con DOC che presentano in comorbidità disturbi di personalità o gravi difficoltà interpersonali ricevono meno benefici dalla tradizionale terapia cognitivo-comportamentale (CBT); questo sembrerebbe dipendere anche dalle difficoltà che tali pazienti manifestano nell’accedere alle loro stesse emozioni.

La Schema Therapy (ST) ideata dallo psicoterapeuta Jeffrey Young è un approccio di terza generazione, integrato, che armonizza le strategie della CBT con modelli legati alla teoria dell’attaccamento, l’analisi transazionale, la gestalt e la psicoanalisi delle relazioni oggettuali. Young identifica 18 Schemi Maladattivi Precoci, ovvero temi generali e pervasivi relativi al sé e all’altro, costituiti da ricordi, emozioni, sensazioni corporee e pensieri, e che si strutturano a partire dal temperamento di base, dalle esperienze frustranti e da bisogni non soddisfatti dai caregiver nell’età dello sviluppo. A partire dagli schemi maladattivi, si sviluppano anche i mode, definiti come stati emotivi intensi che si verificano quando gli schemi vengono attivati e includono le strategie di coping adottate. Per gestire il disagio derivante dall’attivazione degli schemi, gli individui sviluppano stili di coping specifici che rappresentano “strategie di sopravvivenza” e che includono, ad esempio, la “resa” (sottomissione a relazioni di abuso o trascuratezza), l’evitamento (dissociazione, evitamento comportamentale, uso di sostanze o altre strategie per evitare il contatto con bisogni emotivi) e l’ipercompensazione (es. il tentativo di controllare gli altri o le situazioni, oppure la ricerca di approvazione).

La ST nasce come trattamento per difficoltà relazionali, ma ha mostrato efficacia anche su Disturbi di Asse I. Specifici schemi e mode sono stati proposti per diversi disturbi e Ellen Gross ha presentato una formulazione per il DOC secondo l’approccio ST. A tal proposito, Katia Tenore e colleghi hanno indagato il ruolo degli schemi, dei mode e degli stili di coping in 51 soggetti non clinici che presentavano alti sintomi di DOC e li hanno confrontati con un gruppo di controllo di soggetti senza questa sintomatologia. Nel gruppo che presentava precise peculiarità per le caratteristiche del DOC, sono stati identificati Schemi Maladattivi prevalenti quali “sfiducia/abuso”, “vulnerabilità al pericolo” e “standard severi/ipercriticismo”, che hanno conseguentemente attivato in misura maggiore specifici mode, in particolare “genitore esigente” e “bambino vulnerabile” (che prova emozioni negative come tristezza, solitudine, colpa, vergogna), e stili di coping disfunzionali, come l’evitamento.

Lo schema “sfiducia/abuso” si riferisce al fatto che il soggetto viva con l’aspettativa che gli altri intenzionalmente lo possano ferire, umiliare, manipolare o approfittarne. Le persone con questo schema verosimilmente hanno subito forme di abuso, sono state trattate in modo ingiusto oppure hanno ricevuto sistematicamente severe punizioni da parte dei loro caregivers; infatti, diversi studi riportano che molti pazienti con DOC presentano esperienze traumatiche durante l’infanzia. Il clima familiare descritto dai pazienti ossessivi risulta molto centrato sulla moralità e sul rispetto rigido di norme; inoltre spesso queste persone ricordano le reazioni genitoriali come distanzianti e caratterizzate da espressioni facciali di diniego, come “mettere su il muso”. Il mode “bambino vulnerabile” può sorgere in risposta a un messaggio punitivo o critico dettato dall’aver commesso errori o dal non aver raggiunto determinati standard elevati. In queste persone, anche la paura di essere rimproverati, criticati o umiliati quando si commette un errore può dunque spiegare la presenza dello schema di sfiducia/abuso nel DOC.

Lo schema “standard severi/ipercriticismo” si basa sulla convinzione di dover puntare al massimo e di dover evitare critiche. È caratterizzato da un senso di pressione verso se stessi e si attiva con il mode “genitore esigente”, che spinge verso obiettivi irrealisticamente alti, portando a comportamenti ipercontrollanti e perfezionistici, al fine di evitare errori e prevenire un senso generale di insuccesso; queste modalità possono spiegare i comportamenti compulsivi dei pazienti, come il controllo, i lavaggi e la ruminazione.

L’altro schema che si è mostrato attivo nel gruppo di partecipanti che mostravano sintomi ossessivo-compulsivi è la “vulnerabilità al pericolo”, intesa come suscettibilità sia a fattori interni (es. i propri pensieri) che esterni (es. un timore di contaminazione), in riferimento al timore esagerato connesso alla credenza di una catastrofe imminente.

L’identificazione di specifiche caratteristiche di personalità nel DOC può avere importanti implicazioni cliniche. La presenza dello schema di sfiducia/abuso, ad esempio, potrebbe avere un ruolo ostativo nella costruzione di un’alleanza terapeutica sicura, mentre lo schema degli standard elevati potrebbe portare i pazienti a lottare per obiettivi non realistici o perfezionistici, anche all’interno della terapia stessa. Inoltre, affrontare il tema delle modalità genitoriali esigenti e punitive costituisce un importante lavoro sulla vulnerabilità storica e rappresenta un ulteriore aspetto rilevante nel trattamento del DOC, poiché queste sembrano essere fortemente associate ai comportamenti compulsivi, che rappresentano il modo disfunzionale di far fronte a tali regole genitoriali introiettate. In sintesi, la Schema Therapy sostiene come esperienze negative precoci nella storia di vita di una persona possano divenire sensibilizzanti rispetto a specifici contenuti cognitivi ed emotivi tipici di alcuni disturbi, come ad esempio il disturbo ossessivo-compulsivo. 


Per approfondimenti

Tenore, K., Mancini, F., & Basile, B. (2018). Schemas, modes and coping strategies in obsessive-compulsive like symptoms. Clinical Neuropsychiatry15(6).

Gross, E., Stelzer, N., & Jacob, G. (2012). Treating OCD with the schema mode model. In The Wiley-Blackwell Handbook of Schema Therapy (pp. 173-184). John Wiley & Sons, Ltd., Oxford.

Predire i sottotipi di DOC usando i fattori cognitivi

di Martina Maderloni
a cura di Barbara Basile

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) è un disturbo d’ansia caratterizzato da ossessioni, ovvero idee, pensieri, impulsi o immagini persistenti ed intrusive, che spesso comportano preoccupazione, e dalle quali segue la messa in atto di rituali compulsivi mentali o comportamentali.

Non è il contenuto delle idee intrusive a determinare la psicopatologia bensì la drammaticità con cui questo contenuto viene vissuto. Solitamente quando alcune normali intrusioni sono valutate come importanti ed altamente inaccettabili o immorali esse diventano ossessioni.

Attualmente c’è un crescente consenso circa il fatto che i fattori cognitivi e particolari tipologie di credenze disfunzionali siano correlati ai sintomi del DOC tuttavia pochi studi hanno tentato di determinare quali particolari fattori cognitivi possano specificatamente predire i differenti sottotipi del disturbo ossessivo.

Recentemente i ricercatori dell’Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG) hanno analizzato 3 domini di credenze rilevanti nell’eziologia e nel mantenimento del DOC: responsabilità/ sovrastima della minaccia; importanza/ controllo del pensiero; perfezionismo/ intolleranza dell’incertezza.

  • L’iper-responsabilità è la credenza di essere responsabile di aver causato o impedito un evento negativo ed i suoi esiti a causa dei pensieri intrusivi;
  • La sovrastima della minaccia è la credenza che eventi negativi siano molto probabili;
  • La sovrastima dell’importanza del pensiero consiste nel credere che i propri pensieri negativi ossessivi possano causare un evento negativo oppure che avere brutti pensieri equivalga moralmente ad agire una cattiva azione;
  • Il controllo del pensiero è la credenza che un completo controllo dei pensieri intrusivi sia necessario e possibile;
  • Il perfezionismo consiste nella credenza che sia necessario essere perfetti e non commettere errori;
  • L’intolleranza dell’incertezza è la credenza di dover essere certi al 100% che eventi negativi non si verifichino.

Ramezani e colleghi (2016) hanno indagato se i fattori cognitivi proposti dall’OCCWG possano specificatamente predire i sottotipi di DOC trovando che la responsabilità/ sovrastima della minaccia è un predittore significativo della maggior parte dei sottotipi del disturbo inclusi i sottotipi “controllo” (checking), “lavaggio” (washing) e “accumulo”. Invece, il sottotipo “ordine e simmetria” è predetto dalle credenze di perfezionismo/intolleranza dell’incertezza e dall’importanza/controllo del pensiero. Il sottotipo “accumulo”, nello specifico, è predetto oltre che dalla responsabilità/sovrastima della minaccia anche dalle credenze di perfezionismo/intolleranza dell’incertezza. A differenza degli altri due domini di credenze, quindi, le credenze di responsabilità/sovrastima della minaccia predicono la maggior parte dei sottotipi di DOC. Anche se emergono correlazioni significative fra le credenze di perfezionismo/ intolleranza dell’incertezza e quelle di importanza/ controllo del pensiero con tutti i sottotipi di DOC questi domini cognitivi, invece, non fungono da predittori distintivi e specifici del disturbo ossessivo. Gli autori suggeriscono che queste ultime due classi di fattori cognitivi siano cruciali anche per altri tipi di disturbi: le credenze di perfezionismo, ad esempio, possono giocare un ruolo chiave nei disturbi dell’alimentazione mentre le credenze di intolleranza dell’incertezza possono essere cruciali nel disturbo d’ansia generalizzata.

 

 

Quando il disgusto è patologico

di Sara Quaranta
a cura di Brunetto De Sanctis

Correlati cognitivi e psicofisiologici del disgusto nel disturbo ossessivo compulsivo

Nel mondo, tre persone ogni duecento soffrono di Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) e per quanto possa capitare a tutti di sentirsi contaminati dopo aver utilizzato un bagno pubblico e che per questo ci si lavi un po’ più del normale, in queste persone i sintomi sono pervasivi oltre che invalidanti. La letteratura scientifica ha dimostrato che il disgusto ha un ruolo rilevante nel DOC. Questa emozione di base la cui funzione evolutiva è la protezione della salute da malattie contagiose, con l’evoluzione della società si è espansa ai domini socio-morali. Una reazione di disgusto ha due componenti: la propensione/tendenza a rispondere con disgusto e la sensibilità/avversione alle sensazioni di disgusto.
Gli psicologi cognitivisti Alexis E. Whitton, Julie D. Henry e Jessica R. Grisham hanno voluto indagare: 1) se ci fosse corrispondenza tra elevato disgusto di tratto self-report e risposte fisiologiche intense in individui con diagnosi DOC; 2) se le credenze ossessive fossero associate a risposte di disgusto tenendo sotto controllo variabili come la diagnosi e il disgusto di tratto.
Per la risposta fisiologica del disgusto, sono state utilizzate l’elettromiografia facciale e l’analisi dell’attività elettrodermica. La prima è stata utilizzata col fine di registrare l’attività di un particolare pattern di muscoli facciali coinvolti nell’espressione del disgusto: il muscolo levatore del labbro superiore (muscolo prossimo al naso che permette di arricciare il labbro superiore) e il muscolo corrugatore del sopracciglio che permette di contrarre la fronte. La seconda finalizzata a registrare l’indice del livello di conduttanza epidermica, il quale tende ad aumentare durante la visione di film o immagini disgustosi.
Al fine di valutare la presenza e la gravità delle credenze ossessive, è stato somministrato l’Obsessive Beliefs Questionnaire-44 (OBQ-44), un questionario self-report costituito da 44 item suddivisi in tre sottoscale: responsabilità/stima del pericolo; perfezionismo/certezza; importanza/controllo dei pensieri.
I partecipanti sono stati divisi in tre gruppi: 25 individui con diagnosi di disturbo ossessivo-compulsivo, 25 individui con diagnosi di disturbo d’ansia e 25 individui sani. Inoltre è stato selezionato un set di 36 immagini statiche raggruppabili in sei categorie di domini tematici differenti (bagni sporchi, pattumiere, sangue, trasgressioni morali, immagini neutre e immagini negative ma non disgustose).
Le risposte fisiologiche sono state registrate durante la visione di ogni immagine attraverso dei sensori opportunamente applicati sul viso dei partecipanti e inoltre è stato chiesto loro di fornire un punteggio da 1 (per niente disgustato) a 8 (estremamente disgustato).
La presentazione delle categorie come pure delle immagini entro ogni categoria ha seguito un ordine random.
Dai punteggi medi del disgusto self-report si evince che rispetto agli individui sani e ansiosi, gli individui con DOC erano più propensi e sensibili a reazioni di disgusto e valutavano significativamente più disgustose immagini raffiguranti bagni sporchi e pattumiere.
Per quanto riguarda i risultati elettromiografici ed elettrodermici non è emersa nessuna significativa differenza tra i gruppi.
In conclusione, sebbene gli individui con DOC abbiano una maggiore propensione a reagire con disgusto a stimoli francamente disgustosi, è stato osservato che la presenza e la gravità delle credenze ossessive correlava positivamente con il disgusto self-report anche durante la visione di immagini neutre e che l’attività del muscolo levatore del labbro superiore era elevata durante la visione di immagini negative. Per queste ragioni si parla di “disgusto patologico”, cioè una tendenza a rispondere con reazioni di disgusto anche in contesti in cui non sono presenti stimoli disgustosi.

Clinica della mente ossessiva

di Valentina Silvestre e Cecilia Laglia

Primo weekend del ciclo di workshop dedicato al disturbo ossessivo compulsivo

A gennaio scorso si è svolto, presso la sede della Scuola di Psicoterapia Cognitiva di Verona, il primo weekend del ciclo di workshop “Clinica della Mente Ossessiva”.
La prima giornata è stata aperta dal neuropsichiatra infantile, psicoterapeuta cognitivista e direttore delle Scuole di Psicoterapia Cognitiva dell’Associazione di Psicologia Cognitiva APC Francesco Mancini, che ha evidenziato l’obiettivo del corso di creare una rete di psicoterapeuti che si occupino di disturbo ossessivo-compulsivo e condividano non solo una rappresentazione del funzionamento del paziente ossessivo ma anche le modalità di intervento. Mancini ha spiegato come rendere uniforme un intervento sia estremamente vantaggioso in termini di efficacia del trattamento: condividere un modello di riferimento e il razionale dell’intervento consente un confronto tra professionisti e una migliore comprensione e risoluzione soprattutto in caso di difficoltà, incongruenze o inefficienze.
Secondo il neuropsichiatra, l’approccio cognitivista ha dato un enorme contributo allo studio del disturbo ossessivo-compulsivo, tuttavia “è fondamentale non subordinare il disturbo alla tecnica”. Mancini ha infine delineato e schematizzato il modello di funzionamento e la formulazione di una concettualizzazione razionale del profilo interno del DOC.
Olga Ines Luppino, insieme con Katia Tenore, ha parlato dell’Esposizione con Prevenzione della Risposta (E/RP), un intervento di efficacia empirica che prevede una prima fase di esposizione allo stimolo elicitante il timore ossessivo per un tempo maggiore a quello normalmente tollerato e la successiva rinuncia alla messa in atto di comportamenti di ricerca di sicurezza. L’E/RP è un intervento evidence based e richiede una preparazione del paziente: l’esposizione perdura fino alla scomparsa del disagio e può essere applicata solo in fase avanzata del percorso di trattamento. La giornata è stata caratterizzata da un’impostazione nettamente pratica: i partecipanti sono stati suddivisi in piccoli gruppi per consentire esercitazioni sulla formulazione del caso clinico, la ricostruzione dello schema del disturbo e l’esposizione graduata.
Nella seconda giornata, Stefania Fadda ha esposto e approfondito le varie tecniche di intervento che si possono utilizzare nella pratica clinica, per ridurre il senso di responsabilità e accettare il rischio del paziente con DOC. La fase di ristrutturazione cognitiva ha l’obiettivo di ridurre le assunzioni di minaccia di colpa o di contaminazione del paziente ossessivo. È stato dedicato ampio spazio alle esercitazioni in piccoli gruppi: il vantaggio è stato quello di toccare con mano le difficoltà che si possono incontrare nel lavoro con questa tipologia di pazienti.
A chiusura di questo primo weekend, Angelo Maria Saliani ha presentato l’intervento con i familiari, descrivendo i processi interpersonali che coinvolgono non solo le persone che vivono a stretto contatto con il paziente DOC ma anche gli interlocutori abituali. Le possibili reazioni alla sintomatologia ossessivo-compulsiva si inseriscono su un continuum i cui estremi sono accommodation e antagonismo, entrambi fattori di mantenimento del DOC. Tuttavia non risultano essere le uniche modalità di interazione disfunzionale: Saliani ha descritto sette trappole interpersonali osservate nell’esperienza clinica, che comportano un fallimento sistematico dei tentativi di aiuto. Più efficaci risultano gli interventi di psicoeducazione e auto-osservazione delle trappole: la conoscenza del disturbo e il monitoraggio dei propri comportamenti consente di trasformare i dialoghi da viziosi in virtuosi. Esercitazioni, simulate e role playing sono stati un’ottima occasione di riflessione e confronto nonché di applicazione di quanto appreso durante l’ultima giornata.

Appuntamento a marzo per il secondo weekend!

Per approfondimenti:

Francesco Mancini, La mente ossessiva: curare il disturbo ossessivo compulsivo, 2016, Raffaello Cortina Editore

Diagnosi del disturbo ossessivo compulsivo

di Alessandra Mancini

L’uso combinato di diversi strumenti di misura consente di valutare meglio la gravità del DOC

Gli strumenti che il clinico ha a disposizione per diagnosticare il Disturbo ossessivo compulsivo (DOC) sono numerosi. Tra questi, lo Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) e il Padua Inventory Revised (PI-R) sono generalmente i più utilizzati. Tuttavia, alcuni risultati mostrano un basso grado di accordo tra punteggi di gravità del DOC, se misurati con l’Y-BOCS o con il PI-R. Questo dato suggerisce che i due strumenti misurano caratteristiche differenti del DOC. Un ulteriore aspetto da tenere in considerazione nel valutare quali strumenti usare è la loro capacità di cogliere la differenza tra sintomi ossessivi e psicotici, soprattutto nei casi in cui le ossessioni posseggono un contenuto particolarmente bizzarro. Infatti, come dimostrato da Tara Niendam, professoressa all’Università della California, e colleghi, i sintomi ossessivi non sono di per sé degli indicatori di rischio di psicosi; tuttavia, la diagnosi differenziale è facilitata dall’uso di diversi strumenti di misura. Pertanto, l’integrazione di più questionari sembrerebbe indicata al fine di cogliere la complessità del DOC.
Ma qual è il grado di accordo (o di “validità convergente”) tra i diversi strumenti? A questa domanda hanno tentato di rispondere Giuseppe Femia e i colleghi della Scuola di Psicoterapia SPC di Roma in un recente articolo pubblicato sulla rivista Clinical Neuropsychiatry.
Gli autori hanno utilizzato sia questionari autosomministrati, come la Symptoms Checklist-90 (SCL-90-R) e il PI-R, sia un’intervista semi-strutturata (i.e. la Y-BOCS), e un questionario di personalità (i.e. Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2 o MMPI-2). I questionari sono stati somministrati a un gruppo di 121 pazienti con DOC, a 54 pazienti con altri disturbi d’ansia (tra cui Agorafobia, Ansia sociale e Ansia Generalizzata) e a un gruppo di 23 pazienti con Depressione. Lo studio, infatti, mirava a testare le differenze tra il gruppo con DOC e i gruppi di controllo nell’accordo tra le diverse scale utilizzate, oltre che naturalmente:

  • il grado di accordo tra l’MMPI-2 e l’SCL-90, sia per quanto riguarda le scale associate ai sintomi psicotici, sia per quelle associate alla presenza di sintomi ossessivi;
  • il grado di accordo tra i punteggi totali ottenuti nel PI-R e nell’Y-BOCS con le altre scale che misurano la presenza di sintomi ossessivi (MMPI-2 e SCL-90).

I risultati mostrano un buon grado di accordo tra MMPI-2 e SCL-90, sia per quanto riguarda le scale che misurano i sintomi psicotici, sia in quelle che misurano sintomi ossessivi. Per quanto riguarda le scale di psicosi, questo dato è risultato vero in tutti e tre i gruppi (DOC, ansiosi e depressi), mentre l’accordo tra scale che misurano i sintomi e i tratti ossessivi è risultato vero solo negli ossessivi e negli ansiosi, ma non nei depressi. Quest’ultimo dato, in particolare, riflette le caratteristiche condivise tra il DOC e gli altri disturbi d’ansia. Inoltre, gli autori hanno potuto riscontrare un elevato grado di accordo tra tutte le scale utilizzate per valutare i sintomi e i tratti ossessivi nel gruppo di pazienti con DOC. Infine, sempre in questo gruppo, i dati hanno mostrato una debole ma significativa correlazione positiva tra PI-R e Y-BOCS (che appunto indica un certo grado di accordo anche nei punteggi di questi due questionari).
È interessante notare che per quanto riguarda l’SCL-90, i pazienti con DOC hanno ottenuto punteggi più elevati rispetto agli altri due gruppi di pazienti sia nei punteggi relativi ai sintomi ossessivi, sia nei punteggi di psicoticismo. Secondo gli autori, la presenza di credenze bizzarre nel DOC può portare all’innalzamento di queste scale. Tuttavia, come dimostrato da Paul Salkovskis, direttore dell’Oxford Institute for Clinical Psychology Training and Research e dell’Oxford Cognitive Therapy Centre, questo tipo di credenze arbitrarie, anche quando molto radicate, non può essere considerato come un sottotipo di psicosi poiché la terapia cognitiva risulta efficace per esse come per le credenze meno radicate. Come evidenziato da Francesco Mancini nel volume “La Mente Ossessiva”, la ragione del mantenimento di tali credenze e del comportamento bizzarro che ne consegue è da ricercarsi nello scopo di evitare di essere immorali. Inoltre, come ipotizzato da Maria Pontillo e dallo stesso Mancini in una recente revisione della letteratura, la sovrapposizione tra stati mentali psicotici e ossessivi può essere presa in considerazione in presenza di comorbidità con un disturbo schizotipico di personalità. Pertanto, gli autori concludono che elevati punteggi nelle scale di psicoticismo possono essere utilizzati come un indice di gravità del DOC, più che come indicatori di psicosi.
Stando a questi dati, sembrerebbe dunque che gli strumenti utilizzati dagli autori posseggano un buon grado di accordo e che l’uso combinato di più strumenti faciliti il processo diagnostico e consenta non solo di valutare la presenza di sintomi e tratti ossessivi nella loro complessità, ma anche di valutare la gravità di questo disturbo su diversi livelli.

Per approfondimenti

Femia, G., Visco Comandini F., Cosentino, T., Sorbara, F., Gragnani, A. (2018). Identification of specific correlation in obsessive-compulsive disorder among different measures. Clinical Neuropsychiatry, 15, 6, 379-383.