Memorie di colpa e presente ossessivo

di Manuel Petrucci

Uno studio sull’efficacia dell’Imagery with Rescripting nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo

Diverse prospettive teoriche enfatizzano il ruolo della responsabilità/colpa nella genesi e nel funzionamento del Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC). Nello specifico, pur nella diversità dei contenuti con cui si manifestano, la minaccia nucleare veicolata dalle ossessioni sarebbe quella della possibilità di essere responsabili di atti gravemente immorali o dannosi. Di conseguenza, le compulsioni si configurano come atti mentali o comportamenti osservabili che hanno lo scopo di prevenire tale minaccia, percepita come catastrofica. A corroborare questa idea, numerose evidenze empiriche mostrano che i pazienti ossessivi riportano punteggi più alti alle misure di responsabilità e colpa rispetto a pazienti con altri disturbi e ai controlli sani, che interventi volti alla riduzione del senso di responsabilità/colpa risultano in una riduzione dei sintomi e che, al contrario, aumentando sperimentalmente il senso di responsabilità/colpa, anche i soggetti sani si comportano in maniera assimilabile al DOC.

I pazienti DOC presentano dunque una elevata vulnerabilità attuale all’esperienza della responsabilità e della colpa, e gli studiosi si sono chiesti quali possano essere gli eventi e le situazioni che nel corso della vita favoriscono lo sviluppo di questa vulnerabilità. Dai racconti dei pazienti e dalle ricerche emerge che i contesti familiari dei pazienti DOC sono spesso caratterizzati da standard elevati, marcata attenzione alla moralità e regole rigide, la cui trasgressione comporta reazioni critiche e punitive da parte delle figure di riferimento, in particolare a carico della relazione stessa. Il bambino è dunque esposto da un lato al senso di inadeguatezza rispetto alle norme di condotta, dall’altro può percepire che a causa di un suo errore o una sua mancanza una relazione per lui vitale è stata compromessa, come segnalato non solo dall’aperta disapprovazione e dai rimproveri, ma anche da forme di “delusione” e di vero e proprio ritiro dell’affetto a scopo punitivo.

Se attraverso la psicoterapia vengono modificate le valutazioni, le emozioni e le rappresentazioni di sé associate ai ricordi di esperienze di critica, rimprovero o punizione, ciò risulta in un miglioramento della sintomatologia ossessiva? È questo il quesito che si sono posti un gruppo di ricercatori del gruppo APC-SPC di Roma, che stanno conducendo uno studio su pazienti DOC utilizzando la tecnica dell’Imagery with Rescripting, i cui risultati preliminari sono stati presentati al “Sixth Meeting on Obsessive-Compulsive Disorder” organizzato dalla European Association for Behavioural and Cognitive Therapies (EABCT), tenutosi ad Assisi dal 17 al 20 maggio 2018.

Dopo una fase di assessment, dieci pazienti con diagnosi di DOC sono stati intervistati allo scopo di indagare la presenza di ricordi di esperienze di colpa legate a critiche o rimproveri, ma non direttamente connesse alla sintomatologia attuale. Dopo l’intervista, i pazienti sono stati sottoposti a tre sessioni di Imagery with Rescripting (ImR) focalizzate sui ricordi individuati, non in concomitanza con una psicoterapia. L’ImR è una tecnica esperienziale di derivazione gestaltica che viene ampiamente utilizzata nell’ambito della Schema Therapy e ha l’obiettivo di consentire una “riscrittura” di ricordi traumatici, introducendo all’interno della scena rievocata elementi di cambiamento, in particolare figure di riferimento, che possano prendersi cura di quei bisogni fondamentali che sono stati trascurati o violati nell’episodio specifico.

Per verificare l’efficacia dell’intervento, prima e dopo le sessioni di ImR sono state somministrate misure relative alla sintomatologia ossessiva (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, Y-BOCS), ansiosa (Beck Anxiety Inventory, BAI), depressiva (Beck Depression Inventory II, BDI), e una per la valutazione della propensione al timore di colpa (Fear of Guilt Scale, FOGS). I risultati hanno mostrato una generale riduzione, a tre mesi dalle sessioni di imagery, dei punteggi riportati in tutti gli strumenti utilizzati. In particolare, sei pazienti su dieci hanno presentato un miglioramento clinicamente significativo (stimato in una riduzione di 11 punti alla Y-BOCS e in un punteggio totale inferiore a 17) dei sintomi DOC, con i restanti che hanno mostrato comunque un trend verso il miglioramento. Emerge inoltre una riduzione significativa del timore di colpa, come misurato dalla FOGS, in sei pazienti su dieci, e una riduzione complessiva dell’ansia (BAI) in quattro pazienti su dieci.

Pur essendo preliminari e ottenuti su un campione ancora limitato di pazienti, i dati emersi da questa ricerca indicano in maniera chiara che lavorare sulla vulnerabilità storica è una strategia con grandi potenzialità nella cura del disturbo ossessivo, ancor di più se si considera che le sessioni di imagery non sono state svolte all’interno di un percorso psicoterapeutico più ampio, e non hanno avuto come target ricordi di episodi ricollegabili direttamente allo sviluppo dei sintomi presentati dai pazienti. Le caratteristiche dell’ImR la rendono uno strumento prezioso ed efficace per questo tipo di intervento, in quanto consente a voci con toni e messaggi diversi di esprimersi laddove risuona perenne un’eco di sofferenza e pericolo, in un passato cristallizzato, e che dunque non è mai realmente passato.

Per approfondimenti:

Tenore, K., Basile, B., Cosentino, T., De Sanctis, B., Fadda, S., Gragnani, A., Luppino, O.I., Perdighe, C., Romano, G., Saliani, A.M., & Mancini, F. (2018). Efficacy of Imagery with Rescripting in treating OCD: a single case series experimental design (preliminary results). Presentazione orale al “Sixth EABCT SIG Meeting on OCD”, Assisi, 17-20 Maggio 2018.

Mancini, F. (a cura di) (2016). La mente ossessiva. Milano: Cortina.

Toc Toc = Doc Doc

di Giuseppe Femia

Le sfumature del Disturbo ossessivo compulsivo rappresentato in un film commedia spagnola

Tratto da una pièce teatrale, il film spagnolo “Toc toc” propone il tema del Disturbo ossessivo compulsivo mediante una chiave narrativa esilarante, con uno spirito che potrebbe sollecitare una reazione aspra da parte di coloro che ne soffrono, ma al contempo stimolare processi di riflessione, normalizzazione e ironia. La storia narrata regala strategicamente sorprese, stupendo lo spettatore fino alla fine.
Nonostante il registro scherzoso, si sottolinea la sofferenza e la compromissione del disagio nelle sue diverse forme e tipologie, ne vengono sottolineati gli aspetti caratteristici, i costi connessi e i vissuti di demoralizzazione, alternati a rabbia e tristezza che ne conseguono.
Anna Maria, una delle pazienti, spiega come le amiche l’hanno emarginata e non la invitino più a partecipare alle loro iniziative e anche gli altri protagonisti elencano i danni derivati dal DOC e subiti da diverso tempo. Inoltre, vengono fotografate sia le risorse di ciascun protagonista sia gli aspetti personologici rilevanti.
I clienti, aspettando che arrivi lo psicoterapeuta specialista, in ritardo a causa di un disguido dovuto alla compagnia aerea, e ritrovandosi in sala di attesa, poco alla volta iniziano, un po’ sbruffando e un po’ stuzzicandosi vicendevolmente, a conoscersi e svelarsi nel loro disagio.
Diventa interessante il palesarsi degli aspetti di compulsione, inizialmente più evidenti, per poi arrivare alle ossessioni che man mano si manifestano in modo più chiaro: esattamente come spesso avviene in terapia, i provvedimenti comportamentali si presentano e vengono esibiti più facilmente.
Per esempio, una delle protagoniste ripete in modo ritualistico il segno della croce ma, solo dopo aver costruito con gli altri un rapporto di fiducia, riesce a confidare al gruppo di avere “pensieri cattivi e indesiderati”.
Si assiste dunque alla rappresentazione del DOC nelle sue diverse sfaccettature: dal timore della contaminazione con lavaggi ripetuti e prolungati, al sotto-tipo da ordine e simmetria, alla compulsione per i calcoli, oltre che alle ossessioni aggressive e ai pensieri etero-aggressivi a cui corrispondono compulsioni di controllo e di tipo religioso.
C’è chi teme di aver dimenticato le chiavi di casa o di non aver chiuso i rubinetti, chi non può camminare su linee che non siano simmetriche e chi deve necessariamente ripetere le frasi almeno due volte, o fare calcoli continui e incessanti.
Il confidare agli altri le proprie paure e ossessioni gradualmente sembra illustrare allo spettatore il vissuto secondario di vergogna che spesso si riscontra nella pratica clinica, oltre che il timore di poter essere giudicati come matti o strani.
Seppure sotto forma di commedia, il regista illustra le tecniche di esposizione con prevenzione delle risposte come metodo terapeutico capace di attivare un processo di cambiamento nel paziente, promuovendo orgoglio e gioia, quando si riesce a tollerare il contatto con la fonte e lo scenario fobico anche per pochi minuti
I protagonisti affrontano il loro problema sostenuti da una dinamica di gruppo, si alleano nelle loro debolezze e ossessioni.
Questo tipo di situazione sembra promuovere in qualche modo una capacità di decentramento da se stessi sino a determinare una partecipazione verso la sofferenza dell’altro, mettendo da parte l’egocentrismo generato dal sintomo.
Tale raffigurazione andrebbe a confermare come l’isolamento, che spesso accompagna il disordine ossessivo, sia in qualche modo un fattore di mantenimento del problema presentato, mentre lo scambio e la condivisione andrebbero a costituirsi in quanto fattori di protezione rispetto all’evoluzione del disturbo.
Appena si innesca, fra i diversi clienti, un clima emotivo e affettivo, la tragedia personale sembra passare in secondo piano.
L’aspetto di rassicurazione, alle volte fuorviante nel percorso psicoterapico classico, quando operato dal terapeuta viene in questo caso offerto da un gruppo che si lega in modo altruistico con empatia e determinazione.
Questo film sembra stimolare osservazioni circa la possibilità di pensare alla terapia di gruppo come “setting” di potenziamento a quello individuale nel trattamento de DOC, come fonte ulteriore di sostegno e confronto.
Sollecita considerazioni cliniche, rappresenta i momenti espositivi e potrebbe essere condivisibile con i pazienti in una fase avanzata della terapia in cui è già stato trattato lo stato acuto di sofferenza, al fine di stimolare processi di accettazione e de-catastrofizzazione.

Il ruolo del Disgusto nel disturbo Ossessivo-compulsivo

di Cinzia Calluso
a cura di Barbara Basile

Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è un disturbo invalidante che si caratterizza per la presenza di compulsioni che causano una sostanziale compromissione del funzionamento ed un elevato dispendio di tempo. Esso è stato a lungo classificato come un disturbo d’ansia, tuttavia, è emerso che l’ansia potrebbe non essere l’emozione primaria in questi pazienti. Sia sul versante della ricerca comportamentale, che delle neuro-immagini, sono emersi sempre più dati a favore del coinvolgimento di altre emozioni come la colpa e il disgusto.

In particolare, i pazienti DOC sembrerebbero sperimentare un’aumentata propensione (i.e., maggiore frequenza) e sensibilità (i.e., grado di negatività) al disgusto. Altre prove del coinvolgimento del disgusto nel DOC derivano da studi di evitamento comportamentale (i.e., compiti di difficoltà crescente, volti a misurare il grado di abituazione rispetto ad una certa emozione) che hanno confrontato i punteggi di abituazione alla paura e al disgusto. I risultati mostrano una progressiva abituazione alla paura, ma non al disgusto, all’aumentare della difficoltà del compito. Questo dato ha notevoli implicazioni per le terapie di esposizione e prevenzione della risposta, che si basano su tale principio. Ulteriori dati derivano da compiti di riconoscimento delle espressioni facciali, in cui i pazienti DOC mostrano un deficit nel riconoscimento del disgusto, ma non di altre emozioni. Ciò potrebbe essere dovuto alla tendenza ad associare al disgusto una più vasta gamma di espressioni facciali.

Importanti indicazioni sul ruolo del disgusto nella sintomatologia del DOC derivano dagli studi di neuro-immagine che hanno identificato le regioni chiave nell’elaborazione delle risposte emotive di disgusto. La percezione di immagini, odori o sapori sgradevoli sembrerebbe associata ad un aumento dell’attivazione funzionale dell’insula, del cingolo anteriore e dello striato. Interessante notare che queste aree sono coinvolte anche nell’elaborazione della colpa, e in particolare della colpa di tipo morale-deontologico, una emozione rispetto alla quale i pazienti con DOC sono particolarmente sensibili (Basile et al., 2011, 2014; Mancini, 2016).

Rispetto al DOC, studi di risonanza magnetica funzionale hanno suggerito che esso si caratterizzi per la compromissione a carico del circuito cortico-striato-talamo-corticale. In paradigmi di attivazione dei sintomi – in cui i pazienti vengono esposti a stimoli rilevanti per il loro dominio sintomatologico – si osserva un aumento dell’attività a carico dell’insula, della corteccia orbito frontale, del cingolo anteriore e del caudato.

In generale, sembrerebbe esserci una stretta corrispondenza tra le regioni coinvolte nell’elaborazione del disgusto e le regioni implicate nella fisiopatologia del DOC. Al contrario, l’amigdala – regione chiave nell’elaborazione di ansia e paura – non risulta comunemente attiva nei paradigmi di attivazione dei sintomi in pazienti DOC. Questo lascerebbe ipotizzare un più sostanziale coinvolgimento delle emozioni di colpa e disgusto nella patogenesi del DOC.

In conclusione, l’inquadramento del disgusto nei modelli teorici del DOC potrebbe contribuire ad una maggiore comprensione del disturbo e, parallelamente, ad un miglioramento degli approcci terapeutici. Pertanto, sebbene siano necessarie ulteriori ricerche, i dati attualmente presenti in letteratura sembrano sufficienti a supportare la necessità di operare una ristrutturazione del modello teorico del DOC.

Reference:

Basile, B., Mancini, F., Macaluso, E., Caltagirone, C., and Bozzali, M. (2014). Abnormal processing of deontological guilt in obsessive-compulsive disorder. Brain Struct. Funct. 219, 1321–1331. doi:10.1007/s00429-013-0570-2.

Basile, B., Mancini, F., Macaluso, E., Caltagirone, C., Frackowiak, R. S. J., and Bozzali, M. (2011). Deontological and altruistic guilt: Evidence for distinct neurobiological substrates. Hum. Brain Mapp. 32, 229–239. doi:10.1002/hbm.21009.

Bhikram, T., Abi-Jaoude, E., & Sandor, P. (2017). OCD: Obsessive-compulsive … disgust? The role of disgust in obsessive-compulsive disorder. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 42(5), 300–306. https://doi.org/10.1503/jpn.160079

Mancini, F. (2016). La mente ossessiva. Curare il disturbo ossessivo-compulsivo. Raffaello Cortina Editore.

Nessun deficit nel Disturbo Ossessivo

di Stefania Fadda

La neuropsicologia del Disturbo Ossessivo Compulsivo

Ricorrere a deficit cognitivi nella spiegazione del Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) appare facilmente compatibile con l’idea che tale disturbo sia la manifestazione di una patologia del Sistema Nervoso Centrale e sembra suggerito da alcuni aspetti della sintomatologia ossessiva stessa.

In occasione del Sesto meeting EABCT dello Special Interest Group (SIG) sul Disturbo Ossessivo Compulsivo, svoltosi ad Assisi dal 17 al 20 maggio 2018, Amitai Abramovitch ha riferito come negli ultimi decenni questo argomento sia stato oggetto di dibattiti e ricerche nel tentativo di rispondere alla domanda se il DOC possa essere spiegato in termini di deficit cognitivi.

In particolare, nel suo position paper, il ricercatore americano ha proposto una rassegna dello stato dell’arte della neuropsicologia del DOC, includendo i risultati degli studi condotti su ogni specifico dominio cognitivo, con riferimento ad adulti e bambini. Vediamoli qui di seguito, partendo dal dominio della memoria.

L’ipotesi della presenza di un deficit di memoria nei pazienti con DOC non ha ricevuto solido supporto. Sono, invece, disponibili vari studi che evidenziano come i controlli ripetuti producano una riduzione della fiducia nella memoria. Infatti, la ripetizione dei controlli aumenta la familiarità con gli stimoli che, a sua volta, promuove un’elaborazione di tipo concettuale. In questo modo si determina l’inibizione dell’elaborazione percettiva, la quale fa sì che il ricordo sia meno vivido e dettagliato. La riduzione della vividezza e del dettaglio, infine, promuove una sfiducia nella memoria.

In riferimento all’attenzione il meccanismo coinvolto è il medesimo riscontrato per la memoria. Infatti, con l’aumento dei controlli, l’elaborazione percettiva viene inibita in favore di quella concettuale, la quale porta l’individuo a fidarsi meno delle proprie capacità attentive. Inoltre, durante i primi controlli, quando l’elaborazione è ancora di tipo percettivo, è probabile che l’individuo scopra nuovi dettagli dello stimolo da ricordare e che proprio tale arricchimento percettivo contribuisca a una riduzione della fiducia nella propria attenzione.

Inoltre i pazienti con DOC riportano incertezze rispetto alla percezione (“Vedo che il ferro da stiro è staccato, ma non mi fido di ciò che vedo”) e cercano di fronteggiarle mediante comportamenti perseverativi quali la fissazione prolungata dello sguardo. Tuttavia, la fissazione incrementa la sensazione di incertezza in una spirale di mantenimento e dà luogo a sensazioni di tipo dissociativo.

Un altro dominio preso in considerazione è stato il monitoraggio della realtà. La difficoltà, riferita dai pazienti ossessivi, nel discernere se un’azione, ad esempio chiudere la porta di casa, sia stata realmente compiuta o solo immaginata risiede non in un deficit di monitoraggio, ma in una sfiducia nell’origine del proprio ricordo. Sfiducia che nasce da una sequenza simile a quella che porta alla sfiducia nella propria memoria.

La ripetizione e la perseverazione, viste nei domini fin qui descritti, inducono sfiducia anche in altre funzioni mentali, quali la comprensione di testi e il ragionamento. Rispetto alla prima funzione, sappiamo che l’effetto che consegue alla ripetizione di una parola (“latte, latte, latte, latte”) consiste in una sorta di alienazione soggettiva, come se la parola divenisse strana o irreale, sebbene il suo significato rimanga integro. Rispetto alla seconda funzione, i pazienti ossessivi spesso riferiscono che quando si trovano di fronte a una situazione apparentemente innocua e della quale si sentono responsabili, il timore che possa verificarsi un esito negativo li spinge a impegnarsi in lunghi ragionamenti, ipotizzando i possibili scenari che condurrebbero all’esito temuto. Tuttavia, questo tipo di ragionamento è perseverativo e sortisce l’effetto di aumentare l’incertezza circa l’esito temuto.

Infine, il dominio del controllo inibitorio: il carattere intrusivo e ripetitivo dei pensieri ossessivi e la difficoltà a controllarli hanno suggerito l’ipotesi che i pazienti con DOC abbiano un deficit nell’abilità a dismetterli o inibirli, o che nei pazienti ossessivi sia deficitaria la capacità di interrompere i rituali compulsivi. In letteratura, le prestazioni dei pazienti ossessivi differiscono a seconda del paradigma utilizzato per misurare l’inibizione della risposta. Infatti, il compito Go/No-Go e il Continuous Performance Test (CPT) sono utilizzati per investigare la capacità di inibire un’azione, mentre lo Stop-Signal Task (SST) fornisce una misura della capacità di interrompere il flusso di un’azione in corso. La maggioranza degli studi che ha utilizzato il compito Go/No-Go o il CPT ha riportato un numero simile di errori di commissione nei pazienti DOC rispetto ai soggetti non DOC. Inoltre, con lo SST è stato riscontrato come la familiarità comprometta l’inibizione della risposta verso stimoli familiari. Ci si chiede, quindi, se dare retta ai pensieri intrusivi che preoccupano il paziente, o non interrompere le compulsioni, non rappresenti un modo per perseguire gli obiettivi più importanti per il paziente stesso.

In conclusione, rispetto alla domanda iniziale, se il DOC possa essere spiegato in termini di deficit cognitivi, Abramovitch risponde che le ricerche non supportano questa tesi. Al contrario, le stesse dimostrano che i presunti “deficit” dipendano dal peculiare funzionamento dei pazienti ossessivi. Pertanto, al fine di rendere conto della fenomenica ossessiva e delle sue variazioni nei diversi domini e condizioni di responsabilità si rivela necessario ricorrere a scopi e credenze del paziente.

Per approfondimenti:

Amitai Abramovitch The neuropsychology of OCD across the life span: A critical perspective. Sixth Meeting of the EABCT SIG on OCD, Assisi 17-20 Maggio 2018.

Fadda, S., Gragnani,A., Couyoumdjian A., Mancini, F. Deficit cognitivi e Disturbo Ossessivo Compulsivo (2016). In Mancini, F. (a cura di) La Mente Ossessiva. Curare il disturbo ossessivo-compulsivo, Raffaello Cortina.

L’amo o non l’amo?

di Roberta Trincas

Ci sono dubbi che vanno risolti, altri che non possono essere risolti, altri ancora che è meglio non risolvere. Roberto Gervaso

È la persona giusta per me? Sono innamorato di lei? È abbastanza carino per me? Sono attratto? È abbastanza intelligente per me?

Sono alcuni dei dubbi che possono presentarsi alla mente quando si è coinvolti in una relazione sentimentale. Normali incertezze attraverso le quali la persona compie delle valutazioni per giungere alla scelta di un partner. Tuttavia, vi sono casi in cui questi dubbi diventano estremamente frequenti, persistenti e intrusivi tanto da “ossessionare” la persona e generare un malessere che si ripercuote nella relazione con il partner: è quanto succede nella mente di chi soffre di Disturbo Ossessivo-Compulsivo da Relazione.

In questo tipo di disturbo, le ossessioni sono principalmente focalizzate sui difetti del proprio partner e su ciò che non va nella relazione: generalmente fanno riferimento a difetti fisici, abilità sociali, alla moralità o all’intelligenza del partner; mentre le ossessioni sulla relazione possono riguardare dubbi circa il proprio amore o quello del partner, o più in generale circa la validità o meno della relazione (“È la relazione giusta per me? Lo amo veramente?”).

Il DOC da Relazione ha caratteristiche e sintomi simili al Disturbo Ossessivo-Compulsivo. Per esempio, il controllo (o checking) può esprimersi attraverso la messa alla prova delle capacità intellettive del partner, sottoponendolo a quesiti di fisica o matematica, oppure controllando continuamente se ha i capelli a posto o se è ben vestito. Può ricorrere a un continuo monitoraggio delle proprie sensazioni emotive al fine di provare la veridicità dei propri sentimenti d’amore (“Sono sempre emozionato quando lo/la vedo? Penso sempre a lui/lei quando non c’è? Mi attrae quando facciamo sesso?”). Può esserci la tendenza a confrontarsi con altre coppie per verificare se gli altri risultano più felici e appagati o se ci si possa sentire attratti da altri. Chi soffre di Disturbo Ossessivo-Compulsivo da Relazione può richiedere rassicurazioni, confidarsi con amici per capire quale decisione prendere in merito alla propria relazione; può attuare diversi evitamenti, per esempio evitare di guardare o parlare con altri/e uomini/donne, oppure evitare di investire e coinvolgersi nella relazione, di compiere gesti d’amore o di esprimere affetto perché non si sente sicuro dei propri sentimenti. Così come il DOC, anche quello da Relazione tende all’autocritica per incapacità nel controllare le proprie ossessioni, con la tendenza a colpevolizzarsi. Infatti, chi soffre del DOC da Relazione si sente estremamente responsabile della sofferenza del partner, teme di illuderlo e per questo motivo si tiene distante emotivamente o si colpevolizza facilmente rispetto ai propri dubbi sulla relazione.

Ciò che caratterizza nello specifico il DOC da Relazione è che gli effetti del malessere del singolo si ripercuotono sulla qualità della relazione stessa, creando un circolo vizioso per cui lo scarso impegno genera minore coinvolgimento e minore ricerca di comportamenti alternativi positivi.

Ma quali sono le motivazioni che spingono queste persone a investire così tante energie e tempo ossessionandosi su ciò che non va del partner e della relazione? Secondo alcuni psicologi israeliani, Doron e Derby, il DOC da Relazione ha come scopo fondamentale fare la scelta giusta, trovare la persona giusta, avere la relazione giusta. Secondo il loro modello teorico, alla base dello sviluppo del DOC da Relazione vi sarebbero fattori di vulnerabilità e specifiche credenze disfunzionali. La vulnerabilità consiste in una scarsa autostima e un ideale di relazione e di partner, per cui l’autostima di queste persone può dipendere dalla qualità della loro relazione sentimentale o dalle caratteristiche del partner. Per esempio, possono sentirsi sminuiti nel loro valore personale dai difetti del partner e vergognarsene. Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che i DOC da Relazione hanno più credenze “estreme” sull’amore rispetto ai DOC e ai soggetti non clinici. Per esempio, sono convinti che “essere nella relazione giusta corrisponda a essere sempre felici”, o che “se ci si sente infelici ciò dipenda dalla propria relazione”, o ancora possono credere che “pensare sempre all’altro o sentirsi sempre emozionati con il partner sia un segno di amore”.

Spesso nella storia di vita di queste persone ritroviamo storie familiari con alta conflittualità tra genitori, per cui il bambino cresce con l’idea che il conflitto sia da evitare perché fortemente temuto; oppure hanno avuto genitori controllanti o gelosi. Le esperienze familiari possono fungere da modello e generare alcuni timori riguardanti la relazione, per esempio “ho paura di rivivere la relazione che hanno vissuto i miei genitori, ho paura di essere come loro”, “ho paura di non riuscire mai a uscire dalla relazione”.

Il DOC da Relazione è un disturbo difficile da identificare e trattare, tuttavia recentemente Doron e Derby hanno sviluppato tecniche cognitivo-comportamentali al fine di intervenire specificatamente sul problema. Il trattamento prevede una prima fase di riduzione del circolo ossessivo, e quindi dei sintomi e delle credenze eccessive sull’amore. Successivamente, si aiuta la persona a sperimentare la relazione prima ancora di prendere qualsiasi decisione. In particolare, si aiuta la persona a distogliere l’attenzione da un ideale d’amore e fare i conti invece con una realtà fatta di pregi e difetti. Il percorso verso l’accettazione comprende l’elaborazione della perdita di un ideale, e il graduale impegno nella relazione che comporta anche la capacità di trovare un compromesso tra i propri valori e le caratteristiche del partner. Quindi si invita la persona a riflettere su quanto può essere disposta ad accettare che il partner non rispecchi determinati valori e, contemporaneamente a impegnarsi in comportamenti che favoriscano il coinvolgimento e l’esperienza della relazione stessa. In altre parole, il cammino verso la guarigione prevede il passaggio dal “ti amo o non ti amo?” verso il “ti amo anche se non sei bravo in matematica”.

Per approfondimenti:

Doron, G., & Derby, D. (2017). Assessment and treatment of relationship-related OCD symptoms (ROCD): A modular approach. In J. S. Abramowitz, D. McKay, & E. A. Storch (Eds.), The Wiley Handbook of Obsessive Compulsive Disorders, 547.

Tutta “colpa” di Freud e non solo!

di Annalisa Bello

 Un recente studio ha cercato di gettare luce sul ruolo della rabbia e dell’aggressività latente nel Disturbo Ossessivo Compulsivo. Si sarà riusciti nell’impresa?

Da sempre calamitante l’attenzione e la curiosità dei clinici, il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) non ha mancato a solleticare anche la mente freudiana che interpretava la spiccata moralità di questa categoria di pazienti come l’esito di una formazione reattiva a impulsi aggressivi e erotici repressi. Un’aggressività così prorompente da dover essere celata, insomma. In linea con le assunzioni di Freud, alcuni studi riportano punteggi elevati a misure self-report (autosomministrate) di rabbia in soggetti con sintomatologia ossessiva rispetto a quelli di controllo. L’intrigante accoppiata tra la rabbia e il DOC parrebbe assumere particolare rilevanza nella categoria dei checkers (controllori), sebbene le evidenze a tal riguardo sembrino essere contrastanti. All’interno di questo background alquanto confondente, sembrerebbe esserci un imputato: le misure self-report il cui svantaggio sarebbe proprio la scarsa puntualità dei resoconti soggettivi, inficiati ulteriormente da variabili come la desiderabilità sociale. La pensano così Claus e collaboratori che, in uno studio pubblicato su Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry nello scorso gennaio, hanno cercato di gettare luce sull’aggressività latente nel DOC, indagandola attraverso misure più implicite e affidabili, come l’Implicit Association Test (IAT). Gli autori si aspettano, infatti, di confermare la presenza di elevati tratti di aggressività in pazienti DOC rispetto ai controlli. A tal fine, hanno reclutato 58 pazienti con DOC e 28 partecipanti sani i quali, dopo un’iniziale fase di valutazione, atta a validare la diagnosi di DOC, erano chiamati a svolgere il compito sperimentale. Nella fattispecie, i partecipanti allo studio erano chiamati a svolgere un compito di doppia categorizzazione veloce di stimoli appartenenti a quattro categorie: ogni soggetto doveva associare, in tempi rapidi, parole non aggressive a se stesso e parole aggressive alla categoria “altro”; poi le coppie venivano invertite e la categorizzazione era in termini di “io/aggressivo” contro “altri/non aggressivi”.

Sorprendentemente per gli autori, i pazienti con DOC palesavano una rappresentazione di sé meno aggressiva rispetto ai controlli, come confermato ulteriormente dal pattern di correlazioni negative tra il test che misurava la sintomatologia ossessiva e il compito sperimentale, in linea con la fetta di letteratura che, ricorrendo a misure self-report, non aveva osservato il freudiano connubio tra aggressività e DOC. Le inaspettate risultanze hanno messo alla prova gli autori che hanno posto una riflessione: se da un lato la “scomoda” evidenza potrebbe essere dovuta a una differenza tra l’appraisal (valutazione) personale sull’aggressività dei pazienti ossessivi rispetto a quelli di controllo, dall’altro la chiave di volta, secondo Claus e collaboratori, risiederebbe nel senso di responsabilità inflazionata tipica del DOC, che porterebbe i pazienti a neutralizzare con le compulsioni i pensieri ossessivi associati a dannosità per sé o per gli altri. In tal senso, la rabbia e l’aggressività sarebbero gli esiti di un’opera di neutralizzazione non pienamente riuscita. O, ancora: l’aggressività del DOC potrebbe essere più congrua con concetti relati a un pattern più covert (non manifesto) e non esplicito come quello ritratto dalle parole target utilizzate nel compito. Oppure potrebbe essere che, sempre a detta degli autori, il medesimo senso di responsabilità inflazionata abbia portato i pazienti ossessivi ad aderire responsabilmente alla consegna sperimentale di svolgere il compito correttamente e nel minor tempo possibile.

Non resta che chiedersi: ma perché stupirsi tanto? Non risiede forse altrove il nucleo psicopatologico del DOC?

Che schifo! Sarò stato contaminato?

di Barbara Basile

Cosa è il disgusto? Che funzione ha nella nostra vita e cosa accade se siamo troppo sensibili ad esso?

 Il disgusto ci salva dall’ingestione di cibi andati a male o dal contatto con sostanze potenzialmente pericolose. Grazie alla sua intensa sgradevolezza, associata a una specifica espressione del viso, a sensazioni fisiologiche (come nausea e vomito) e a una risposta di repulsione e allontanamento, l’uomo è riuscito a evitare alimenti putrefatti, a sottrarsi al contatto con animali sporchi e potenziali vettori di malattia, a evitare il possibile contagio tramite ferite o manifestazioni corporee potenzialmente dannose. Tutte queste caratteristiche e manifestazioni sono descritte in modo molto evocativo nel libro “Il Profumo” di Patrick Süskind.

Un’altra accezione più evoluta e socialmente determinata è quella del disgusto socio-morale, inteso come regolatore delle relazioni tra le persone. Capita spesso di sentir dire: “Che persona disgustosa!”, “Quell’individuo mi fa schifo! Non ci voglio avere a che fare”, rispetto a soggetti che agiscono in modo immorale, per esempio pedofili, stupratori, dittatori politici o personaggi che in qualche modo ledono, usano o approfittano degli altri. In questo senso, il disgusto incoraggia risposte di rifiuto e repulsione e anche di punizione (come accade, ad esempio, per i condannati criminali che vengono sottoposti a una pena da scontare in carcere).

Il disgusto si apprende fin dai primi mesi di vita, quando i genitori usano manifestazioni verbali o smorfie per indicare al bambino di non toccare o raccogliere oggetti sporchi e potenzialmente dannosi. Le figure genitoriali hanno quindi un ruolo fondamentale nell’insegnare al bambino come approcciarsi a questa emozione e rappresentano un modello di apprendimento molto importante.

Nel Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) il disgusto gioca un ruolo chiave. Ciò è particolamente vero nel sottotipo da contaminazione, in cui si ha il timore di potersi sporcare o di essere contagiati da una possibile malattia. Queste paure molto intense spingono a comportamenti di evitamento (arrivando anche a non uscire più di casa), di controllo e soprattutto di lavaggio, con lo scopo di prevenire a tutti i costi qualsiasi possibile contaminazione. Il film francese “Supercondriaco – Ridere fa bene alla salute” rappresenta abbastanza fedelmente quali possono essere i timori e i comportamenti che una persona affetta da questo disturbo vive.

Trattare chi ha una elevata sensibilità al disgusto è molto difficile, soprattutto considerando il forte potere attivante che questa emozione racchiude. Il flooding rappresenta una possibile tecnica di intervento terapeutico, difficile da attuare poichè richiede una fortissima adesione del paziente. Si tratta di un approccio comportamentale, in cui l’individuo entra in contatto con le situazioni che generano ansia in modo non-graduale e prolungato. L’ipotesi è che nel soggetto esposto allo stimolo ansiogeno per molto tempo, pian piano la risposta d’ansia si attenui fino alla completa estinzione. Proprio questo, senza anticipare troppo il finale del film diretto da Dany Boon, è quello che sperimenta il protagonista. Altri interventi consistono nell’aiutare il paziente a esporsi gradualmente agli stimoli disgustosi o pericolosi, senza poi mettere in atto i comportamenti di lavaggio (Esposizione e Prevenzione della Risposta, E/RP). Ancora, si può chiedere all’individuo di associare più volte gli stimoli disgustosi con stimoli valutati da lui come molto gradevoli. Se correttamente applicato, questo processo di controcondizionamento dovrebbe depotenziare l’effetto attivante negativo degli stimoli disgustosi. Anche in ambito scientifico, purtroppo, gli studi volti a verificare l’efficacia di uno specifico trattamento psicoterapico sono ancora scarsi.

 

Per approfondimenti:

 – Questa et al., Cognitivismo Clinico (2013) 10, 2, 161-172

– Mancini F. (2016), a cura di “La mente ossessiva”. Raffaello Cortina Editore

L’essenziale è invisibile agli occhi

di Giuseppe Femia

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo relazionale

Il disturbo ossessivo di tipo relazionale sembra essere diventato un fenomeno sempre più diffuso e manifesto. Nello specifico, tale condizione viene definita R-OCD: Relationship Obsessive-Compulsive Disorder e richiede incessanti controlli a causa di pensieri intrusivi e ricorrenti, al punto da interferire nel funzionamento globale.

La ruminazione, meccanismo tipicamente implicato nei ragionamenti di pensiero prudenziale, si concentra sulla qualità dei propri rapporti affettivi e sul dubbio circa le proprie relazioni amorose.

I rapporti diventano terreno fertile per pensieri ricorrenti che angosciano e attivano sensazioni di ansia e sofferenza generalizzata.

I pensieri tipici potrebbero essere: “Se non fossi innamorato? Se non fosse la persona giusta per me? E se stessi scegliendo male? Se non sono così sicuro, allora dovrei lasciarla/o? Non dovrei avere questi dubbi? Se gli facessi male? Forse non è il caso di creare un legame?

Queste domande richiedono continui controlli sulla relazione, su se stessi e sulle proprie emozioni.

Si assiste a una quasi inversione del sentire emotivo con una continua vigilanza cognitiva sui propri sentimenti, sulle sensazioni, comprese quelle concernenti la sessualità.

Questo tipo di fenomeni innescano processi di ragionamento emozionale che selezionano in modo arbitrario e selettivo dettagli, ricordi e sensazioni che andrebbero a confermare il rischio che la relazione non sia quella giusta.

Ad esempio, ci si concentra su ricordi in cui le interazioni amorose non sono state brillanti o momenti di attrazione anche solo transitoria per un’altra persona, oppure paragoni con rapporti precedenti, cercando di misurare il coinvolgimento emotivo attuale paragonato a quello del passato con un altro partner o durante i momenti iniziali di innamoramento. Alla base si rintracciano anche meccanismi dicotomici di pensiero in cui non si riesce a trovare una via di mezzo, una sorta di visone della coppia o bianca (ideale-perfetta) o nera (distruttiva, noiosa, deludente).

Tali manifestazioni spesso bloccano le persone, inibiscono l’avvio di una buona capacità di entrare in contatto con gli altri e la costruzione di legami di scambio reciproco e autentico, riducendo così la spontaneità delle interazioni.

Talvolta capita di trovarsi incastrati in relazioni non soddisfacenti per l’incapacità di chiudere il rapporto in corso, nonostante sia disfunzionale a causa della continua incertezza circa la scelta giusta o sbagliata su cui si “tribola” senza sosta.

Sembrerebbe instaurarsi una relazione con tratti di dipendenza emotiva e vissuti di colpa esperiti.

In particolare sembra essere presente il timore di poter ferire gli altri, un senso di colpa altruistico che anticipa il dolore che si potrebbe arrecare al partner: “Potrei farla/o stare male, potrebbe impazzire a causa mia”.

Alle volte capita di dover mettere sotto controllo anche la reazione dell’altro di fronte a tematiche di chiusura e abbandono, o si presenta l’impulso di dover chiudere la relazione, per sfuggire all’insorgenza di stati ansiosi incontrollabili. Il distanziamento viene dapprima prodotto per controllare i propri dubbi e, in un secondo momento, interpretato erroneamente come la conferma di come la relazione non funzioni (confirmation bias).

Spesso i dubbi riguardano anche il partner e l’attenzione si concentra su difetti fisici che non convincono, caratteristiche positive e negative: “Non mi piace una sua espressione! Forse non è abbastanza intelligente? Potrebbe non essere capace di costruire una famiglia!”; “È dolce, è una buona persona”.

In altri casi, si mette in atto una ricerca di rassicurazione coinvolgendo gli amici oppure un meccanismo di controllo “nascosto” attuato paragonando il proprio rapporto a quello di altre coppie.

Alcuni potrebbero arrivare a testare la propria fedeltà espandendosi a piattaforme sociali di incontri, per scongiurare la loro capacità di essere responsabili e ancora innamorati, o frequentare ex partner per confermarsi come la persona attuale sia migliore e più adatta.

Spesso questa sintomatologia si inserisce in momenti di transizione importanti in cui si assiste a un cambiamento di vita e di ruolo del soggetto coinvolto, in cui si attraversa un periodo di crescita e un aumento di responsabilità, per esempio nei momenti di passaggio da fidanzati a sposati, da compagno/a a marito/moglie o in situazioni in cui si ha la percezione di poter tradire le aspettative degli altri.

Da una valutazione qualitativa, in fase di assessment, le persone che presentano questa tipologia di Doc potrebbero presentare punteggi elevati ai test che valutano la sensibilità verso la responsabilità (Guilt Inventory) in associazione a punteggi elevati nell’area che registra il funzionamento ossessivo (sotto scala DOC).

Inoltre, potrebbero esibire temi di scarsa autostima e ambivalenza nei processi di adattamento interpersonale e funzionamento affettivo/relazionale; essi sembrano rilevabili mediante un’attenta analisi dei loro protocolli MMPI.

In questo test della personalità nei soggetti con Doc relazionale, si potrebbero rintracciare punteggi relativi a una scarsa capacità assertiva, vissuti di demoralizzazione secondaria, tematiche di dipendenza/compiacenza verso il mondo ambiente con un bisogno importante di conferme e rassicurazioni da parte degli altri.

Mi piace, e credo possa essere utile, l’idea di chiudere questa breve descrizione proponendo una vignetta che rappresenta un passo cruciale del racconto “Il piccolo principe”.

Il tema proposto nell’immagine sembra rappresentare in modo delicato e chiaro il tema del legame e la paura della responsabilità relazionale: “addomesticare”.

Proprio questo concetto preoccupa le persone che soffrono di un disturbo ossessivo a tematica relazionale.

La volpe dice: “Diventerai responsabile per sempre di quello che hai addomesticato, tu sei responsabile della tua rosa”.

Il personaggio della volpe sembra dunque recitare davvero alcuni timori nucleari presenti nella dimensione del Doc relazionale. In qualche modo reclama la responsabilità rispetto alla vulnerabilità altrui, rappresentata dalla rosa nella metafora, e dunque nei confronti del proprio partner.

Infine, anche la frase divenuta condivisa e collettiva “L’essenziale è invisibile agli occhi” potrebbe suggerire, a chi presenta i sintomi sopra descritti, come il continuo monitoraggio cognitivo dei pensieri non garantisca il successo rispetto al chiarimento circa le proprie emozioni, anzi, al contrario, potrebbe offuscare ulteriormente la visione dei propri sentimenti, creando confusione, incrementando gli interrogativi sulle relazioni, innescando ragionamenti viziati da vissuti di ansia e angoscia.

 

Per approfondimenti:

Abramowitz J. S., McKay D., Taylor S., Clinical handbook of obsessive-compulsive disorder and related problems. JHU Press, 2008.

De Saint-Exupéry A., Il Piccolo Principe, Bompiani, 2000.

Doron G., Derby D.S., Szepsenwol O., Relationship-related obsessive-compulsive phenomena: The case of relationship-centred and partner-focused obsessive compulsive symptoms, 2012.

Doron G., Derby D.S., Szepsenwol O., Talmor, D., Flaws and all: Exploring partner-focused obsessive-compulsive symptoms. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 2012, 1(4), 234-243.

Doc: Schema Therapy e CBT, una sintesi possibile?

di Katia Tenore

 I risultati di una recente ricerca sul Disturbo Ossessivo Compulsivo

Una recente ricerca di Basile e colleghi ha esplorato il ruolo che gli Schemi maladattivi precoci, secondo il modello della Schema Therapy (ST), rivestono nel Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC), provando a trovare un linguaggio comune con i modelli psicopatologici classici del DOC.

La ST è un approccio di terza generazione, nato per affrontare difficoltà a lungo termine, che mette insieme metodi cognitivi, comportamentali, gestaltici e dinamici. Secondo questo approccio, le difficoltà e i disturbi presentati dai pazienti sarebbero la risultante di bisogni emotivi non soddisfatti nelle prime fasi dello sviluppo. La frustrazione dei bisogni emotivi di base condurrebbe allo sviluppo di schermi maladattivi precoci (schemi), che sono dei temi generalizzati, costituiti da ricordi, sensazioni somatiche, emozioni e cognizioni, che hanno un contenuto negativo su di sé o sugli altri.

Gli schemi costituiscono delle aspettative negative e dunque delle minacce, che quando si attivano, possono essere affrontate attraverso delle strategie di coping maladattivo, che rispecchiano le tre modalità di riposta ad una minaccia: attacco, fuga o freezing. I mode rappresentano invece l’attivazione in uno specifico momento o contesto di uno o più schemi o di alcune risposte di coping.

La ST è stata progettata per trattare le difficoltà relazionali, ma si è dimostrata utile anche nei pazienti con disturbi dell’asse I. Basile e colleghi, partendo dal lavoro di Gross, che ha presentato un modello teorico del DOC e dalla letteratura scientifica che mostra l’efficacia di alcune tecniche della ST applicate al DOC, hanno fatto chiarezza sugli schemi, mode e stili di coping, che caratterizzano i pazienti con DOC. Gli autori hanno riscontrato la presenza in questa tipologia di pazienti rispetto ai controlli sani, di schemi di: isolamento sociale, vulnerabilità al pericolo, sottomissione, pessimismo, standard severi, sfiducia/abuso, dipendenza abbandono, deprivazione emotiva, inibizione emotiva e inadeguatezza/vergogna. Ma gli schemi che sembrano avere un ruolo più importante nella gravità del Doc sono: l’isolamento sociale, il fallimento, la sottomissione e la punizione. Inoltre, il mode e la strategia che si associano a una maggiore sintomatologia ossessiva sono il “genitore punitivo” e l’“evitamento comportamentale”. Coerentemente con altri studi, anche nel campione di Basile e colleghi, la colpa riveste un ruolo importante nella sintomatologia ossessiva. In poche parole, più una persona ha l’aspettativa di essere punita (schema di punizione e mode genitore punitivo) e più evita, più grave sarà la sua patologia ossessiva.

Gli autori aggiungono che il mode genitoriale critico/punitivo è di solito associato a schemi di sottomissione, sfiducia e abuso e di inadeguatezza, schemi risultati molto pervasivi nel campione analizzato. Il mode “genitore richiedente” rappresenta la pressione nel raggiungere dei risultati irrealistici o aspettative elevate ed è di solito associato alla presenza di schemi di standard severi, fallimento e autosacrificio. Inoltre, il mode “bambino vulnerabile”, presente nel campione, fa riferimento alle emozioni negative come la tristezza il senso di solitudine la colpa, la vergogna e altre emozioni negative che possono emergere in risposta a un senso di fallimento, di isolamento, di neglect emotivo o di comunicazioni punitive e critiche verso se stesso per aver commesso alcuni errori o per non aver raggiunto determinati standard. La sofferenza legata a questo tipo di esperienze conduce, secondo gli autori, al distacco e all’evitamento di emozioni e bisogni. Queste strategie di sopravvivenza sono definite come il “protettore distaccato”, un mode di coping, che include l’isolamento sociale, il ritiro emotivo e comportamentale e le strategie per auto calmarsi. Tutte queste strategie sono state ritrovate sia nello studio di Gross che nel campione di pazienti ossessivi di Basile e colleghi. Un’ulteriore modalità di combattere le esperienze negative è di contrattaccare e compensare possibili errori e emozioni negative, diventando estremamente ipercontrollanti e perfezionisti. Queste strategie ipercompensazione sono impiegate per creare una distanza dalla sensazione di vulnerabilità, coltivando un senso di controllo. Questo processo ha luogo attraverso il perfezionismo, i rituali, l’evitamento, il pensiero superstizioso e nel focalizzarsi sulle regole, a scapito del benessere e della connessione affettiva. I risultati confermano l’importante ruolo delle strategie evitanti e di distacco nel mediare o tra il fallimento e l’isolamento e la severità dei sintomi ossessivi. Aspetti impulsivi (mode “bambino indisciplinato”) sono anche stati individuati, associati all’impulsività osservata in alcuni comportamenti compulsivi.

Nel modello cognitivo del disturbo ossessivo di Mancini, un evento trigger, come entrare in contatto con oggetto contaminato o aver avuto un pensiero aggressivo, può essere interpretato come una possibile minaccia di errore per il quale ci si sente responsabile. Questa prima valutazione conduce a tentativi di soluzione, come lavaggi, rituali mentali o evitamento comportamentale, che generano poi autocritica. Questi pensieri ed emozioni possono intensificare altri comportamenti come l’evitamento e il controllo del pensiero. La Schema Therapy può fornire alcune risposte nella comprensione dello sviluppo e del mantenimento del DOC. Il modello spiega come le esperienze negative precoci possono dare origine alla sensibilità del bambino verso delle specifiche credenze ossessive. Abbastanza comune tra i pazienti DOC è il racconto di esperienze precoci negative con loro caregiver, che vengono descritti come particolarmente critici e punitivi e che manifestano una particolare espressione facciale verso il bambino (il muso) a seguito comportamenti disapprovati. Queste esperienze precoci possono contribuire allo sviluppo di una sensibilità verso la punizione e alla creazione di aspettative elevate associate ad eventuali errori e il desiderio di raggiungere degli standard eccessivamente severi, comportando emozioni di colpa e paura del fallimento. Queste esperienze precoci possono contribuire allo sviluppo di schemi disfunzionali come la punizione il fallimento l’inadeguatezza che standard elevati il pessimismo la vulnerabilità alla al danno.

Il lavoro di Basile e colleghi presenta il pregio di aver creato un ponte tra due approcci che, sebbene presentino una provenienza comune, si differenziano rispetto al focus con cui descrivono i fenomeni psicopatologici. Questo lavoro di sintesi infonde uno slancio ulteriore per la ricerca di metodi sempre più specifici per la cura degli aspetti di vulnerabilità del paziente ossessivo.

 

Per approfondimenti:

Basile, B., Tenore, K., Luppino, O. I., Mancini, F. (2017): Schema Therapy mode model applied to OCD. In: Clinical Neuropsychiatry, 14(6), pp. 407-414, 2017.

Mancini F (2016). La mente ossessiva. Curare il disturbo ossessivo compulsivo. Raffaello Cortina Editore

Young JE, Klosko JS, Weishaar ME (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. Guilford, New York