Più ti giudichi peggio ti senti

di Emanuela Pidri 

L’effetto paradossale della valutazione negativa dei propri vissuti emotivi

La consapevolezza è uno stato mentale vigile che consente di osservare lo scorrere dell’esperienza interiore momento dopo momento e in modo non giudicante. Essere consapevoli significa orientare la propria attenzione a stimoli esterni e interni, nel “qui e ora”, in modo che nessuno sia sopraffatto dalla veemenza di pensieri, emozioni e sensazioni né sia guidato nelle proprie azioni e scelte dai propri contenuti cognitivi ed emotivi. Le pratiche di consapevolezza, conosciute con il termine “Mindfulness”, sono state applicate nel trattamento di pazienti con differenti quadri clinici, migliorandone la capacità di decentramento. Diversi studi hanno dimostrato che la consapevolezza è significativamente correlata al benessere emotivo; al contrario, avere un atteggiamento critico e giudicante verso i propri pensieri, emozioni, comportamenti è associato a psicopatologia. Le ricerche presenti in letteratura dimostrano come la ruminazione sia predittiva e mantenga il disturbo depressivo mentre la preoccupazione predice e mantiene il disturbo ansioso. Partendo da tali presupposti, si è studiato il ruolo della consapevolezza in correlazione con la ruminazione e la preoccupazione nello sviluppo di depressione o ansia. Uno studio guidato dalla psicoterapeuta Barbara Barcaccia esplora quali sfaccettature della consapevolezza siano implicate nell’associazione con ruminazione e preoccupazione, predicendo e mantenendo depressione e ansia. A 274 partecipanti di età compresa tra i 18 e i 74 anni sono stati somministrati il Five Facet Mindfulness Questionnaire, il Beck Depression Inventory, lo State-Trait Anxiety Scale, il Penn State Worry Questionnaire, il Ruminative Response Scale. Dall’analisi dei risultati si evince che la ruminazione e la preoccupazione sono strategie di coping disfunzionali coinvolte nell’esacerbazione e nel mantenimento di depressione e ansia. Anche la consapevolezza correla con ruminazione e preoccupazioni poiché il semplice atto di osservare i propri stati interiori può essere associato a un aumento di emozioni negative. Nello specifico, gli individui in grado di osservare i propri stati mentali tendono a preoccuparsi e ruminare in misura maggiore. Si nota una paradossalità: la consapevolezza aiuta le persone a riconoscere e, in seguito, a rompere i cicli ruminativi abituali, impedendo loro di rimanere intrappolati nella sofferenza; tuttavia, una sua componente aumenta la ruminazione e la preoccupazione e la probabilità di sviluppare ansia o depressione. Ciò significa che essere in grado di osservare i propri pensieri e sentimenti non equivale ad accettarli, né è di per sé vantaggioso, a meno che non si abbia un atteggiamento accettante e non giudicante. Individui consapevoli ma con atteggiamenti giudicanti verso le proprie esperienze interiori mostrano livelli più alti di ruminazione e preoccupazione. L’associazione tra autocritica o giudizio negativo verso sé e sviluppo di ansia o depressione è coerente con le teorie cognitive, rispetto le quali l’autocritica gioca un ruolo fondamentale nello sviluppo della psicopatologia, mentre la consapevolezza in termini di riconoscimento, osservazione e accettazione non giudicante della propria vita interiore è legata al benessere. Quando le persone criticano sé stesse e i loro sentimenti, pensieri ed emozioni, sperimentano livelli più alti di sofferenza. Un’implicazione clinica interessante dei risultati dello studio di Barcaccia potrebbe riguardare la possibilità di considerare l’autocritica come un meccanismo transdiagnotico di predittività e cronicizzazione della sofferenza, a cui il clinico deve porre attenzione nel piano di intervento psicoterapeutico. Il trattamento dovrà prevedere una fase di normalizzazione e accettazione non giudicante dei pensieri negativi, immagini mentali, sentimenti ed emozioni, obiettivo che potrebbe essere raggiunto sia dalla ristrutturazione cognitiva classica che da interventi e pratiche Mindfulness.

Per approfondimenti:

Barcaccia B. et al., (2019). The more you judge the worse you feel. A judgemental attitude towards one’s inner experience predicts depression and anxiety. Personality and Individual Differences 138, 33-39.

Paziente difficile: come intervenire?

di Emanuela Pidri

Dal disturbo di personalità alla concettualizzazione del trattamento del paziente difficile

L’attenzione sui disturbi, se da un lato permette di descriverli, dall’altro rischia di condurre a formulare rappresentazioni dei pazienti stereotipate e convenzionali. La nosografia ufficiale relativa ai Disturbi di Personalità sembra sia un’elencazione dal valore puramente descrittivo piuttosto che un modo di valorizzare la conoscenza del funzionamento globale della persona. Diventa inevitabile abbandonare la classificazione descrittiva per adottare un approccio ai pazienti difficili che orienti il terapeuta cognitivista nel predisporre un intervento efficace e mirato, rivolto alle modalità disfunzionali di pensare, sentire e relazionarsi con il mondo. Parlare di paziente difficile piuttosto che di paziente con disturbo di personalità, più o meno grave, consente di porre l’accento sugli aspetti di ordine comportamentale e relazionale che rendono necessaria una presa in carico globale. In ambito cognitivista, Antonio Semerari e Giancarlo Dimaggio propongono un modello nel quale i Disturbi di Personalità sono presentati come sistemi che si auto-organizzano e che mantengono la patologia nel momento presente. Secondo questi autori, gli elementi costitutivi dei disturbi sono identificabili come: un insieme di stati mentali rigido e specifico per ogni disturbo; povertà e/o disorganizzazione narrativa; disfunzioni stabili socialmente invalidanti definibili in termini di deficit delle capacità meta rappresentative; cicli interpersonali disfunzionali che agiscono nel concreto delle relazioni, in modo tale che determinati schemi interpersonali si perpetuino e si automantengano; disfunzioni nei processi di valutazione e scelta; problemi nella regolazione dell’autostima. L’analisi di Semerari e Dimaggio si concentra sulla carenza di abilità psicologiche che potrebbero invalidare le aspettative relazionali che si sono sviluppate in senso patologico mantenendo il disturbo di personalità. Tali abilità costituiscono sottofunzioni della più generale funzione metarappresentazionale. Essa può essere suddivisa in tre aree impiegate nella comprensione e nella gestione degli stati mentali: processi autoriflessivi (consentono di avere la consapevolezza del possesso e dell’attuale condizione dei propri stati interni e di formulare ipotesi su ciò che li ha determinati o che può modificarli); comprensione della mente altrui (permette di riconoscere all’altro una mente personale e distinta dalla propria, nonché di ipotizzarne lo stato interno e le variabili che lo potrebbero influenzare); mastery (permette di assumere un atteggiamento volto alla risoluzione dei problemi intrapsichici e interpersonali attraverso una serie di strategie d’autoregolazione che si riflettono sul piano della condotta interpersonale). L’adozione di questa prospettiva ha notevoli implicazioni per l’analisi dei Disturbi di Personalità. Dapprima si porrà la domanda rispetto a quanto la descrizione di un malessere in termini di disturbo di personalità sia utile per gli obiettivi terapeutici e quanto invece possa impedire di intravedere altre strade percorribili, rendendo più probabile il cristallizzarsi della situazione di disagio. In seguito si valuterà se considerare il funzionamento mentale e relazionale del paziente come insieme di sintomi da descrivere derivati dalla personalità o come comportamenti messi in atto in relazione a specifiche circostanze. Infine si valuterà l’efficacia di decostruire le narrazioni disfunzionali che il paziente ha consolidato e le descrizioni di sé con cui si presenta, costruendo narrative più funzionali. L’intervento clinico dovrebbe indirizzarsi sui fattori generali alla base della psicopatologia della personalità (disregolazione emotiva, dissociazione, bassa agency, mentalizzazione). L’attenzione sarà focalizzata sulle diverse funzioni metacognitive che potrebbero risultare danneggiate in questi pazienti (monitoraggio, integrazione, differenziazione, decentramento) e verranno potenziate le strategie di mastery distinte in tre livelli che vanno dal più semplice, che richiede un ridotto senso di agentività da parte dell’individuo, a quelle più complesse, che richiedono operazioni di rielaborazione metacognitiva.
Per approfondimenti:

MEIER C. et al., (1995) Oltre la diagnosi verso il cambiamento. In Pagliaro G., Cesa-Bianchi M., Nuove prospettive in psicoterapia e modelli interattivo cognitivi, FrancoAngeli, Milano.

PERRIS C., (1989). Cognitive Therapy Wth Schizophrenic Patients, Guilford, New York [trad.it. Terapia con I pazienti schizofrenici, Bollato Boringhieri, Torino 1996]

PERRIS C., (1993). Psicoterapia del paziente difficile, Métis, Lanciano.

PERRIS C., (1999).  A conceptualization of personality-related disorders of interpersonal behaviour with implications of treatment, in Clinical Psychology and Psychotherapy, 6, pp.239-260.

SEMERARI A., (2000). Storia della psicoterapia Cognitiva. Laterza, Bari

SEMERARI A., DIMAGGIO G., (2003). I disturbi di personalità. Modelli e trattamento, Laterza, Roma-Bari.

SEMERARI A., (2016). Storia, teorie e tecniche della psicoterapia cognitiva. Laterza, Bari.

CARCIONE A, NICOLO’ G., SEMERARI A.,  (2016). Curare I casi complessi. Laterza, Bari.

Non è colpa tua!

di Emanuela Pidri

Se vuoi che gli altri siano felici, fai pratica di compassione, se vuoi essere felice tu stesso, fai pratica di compassione. Dalai Lama, 1995

La compassione viene definita come l’abilità: di esperire in modo accettante emozioni difficili; di osservare in modo mindful i nostri pensieri giudicanti, senza permettere loro di dominare le nostre azioni e i nostri stati mentali; di impegnarci in modo pieno con gentilezza e autovalidazione verso direzioni di vita ricche di valore; di cambiare in modo flessibile la nostra prospettiva verso un più ampio senso di sé. Tale definizione riprende gli insegnamenti del Buddismo Theravada, secondo il quale la compassione è la sensibilità verso la sofferenza propria e altrui, unita a un profondo impegno nel tentare di alleviarla e prevenirla, e si basa su studi provenienti dalle neuroscienze, dalla psicologia sociale e dall’approccio evoluzionistico connesso alla psicologia e alla neurofisiologia del comportamento di accudimento. Secondo Paul Gilbert, la compassione è definibile attraverso sei componenti che egli chiama “attributi”: cura degli altri, sensibilità alla sofferenza, partecipazione attiva, empatia, tolleranza alla sofferenza e atteggiamento non giudicante. Gilbert, professore di psicologia presso l’Università di Derby, si è interessato dello studio sul senso di colpa, sulla vergogna e sull’autocritica poiché considerati costrutti centrali e tipici di molti disturbi psicologici, dalla depressione alle psicosi. Dal  suo lavoro, nell’ambito della terapia cognitivo comportamentale della terza generazione, è nato un approccio psicoterapeutico basato sull’idea che la psicoterapia dovrebbe essere condotta in un modo compassionevole: la Compassion Focus Therapy (CFT). Il razionale della terapia è quello di costruire una relazione in cui punto centrale sia la compassione verso quei temi di vergogna e autocritica, in modo che il paziente possa interiorizzarla e utilizzarla verso di sé. La compassione, dunque, si può insegnare e si può apprendere. Ruolo centrale nella terapia è ricoperto proprio dal Compassionate Mind Training, un vero e proprio addestramento che insegna ai pazienti a esercitare le seguenti competenze: attenzione compassionevole, ragionamento compassionevole, comportamento compassionevole, immaginazione compassionevole, sensazione compassionevole, emozione compassionevole. Aiutando i pazienti a sviluppare la capacità di provare compassione, si incrementa la possibilità di affrontare in maniera diversa le esperienze dolorose, l’autocritica e la ruminazione, le sensazioni spiacevoli e le memorie di traumi passati, considerando come certi aspetti dolorosi della propria vita siano emersi senza che loro potessero farci nulla. Per i terapeuti, usare l’approccio focalizzato sulla compassione implica educare i pazienti a sviluppare tre tipi di compassione: l’auto-compassione, la compassione verso gli altri e l’apertura alla compassione da parte degli altri, in risposta alle avversità e alle situazioni minacciose. La compassione di sé permette di non considerare le performance come metro di valutazione del valore personale ma, discernendo la qualità delle prestazioni e mostrando motivazione a crescere, aiuterebbe a smussare gli aspetti nevrotici e dolorosi del perfezionismo, dove ciò che anima l’individuo è il terrore di fallire e di essere criticato piuttosto che la curiosità e il desiderio di migliorarsi. Gilbert integra moltissimi interventi standard della terapia cognitivo-comportamentale con interventi di terza generazione come la Mindfulness, che caratterizza l’esperienza del sé compassionevole e le tecniche finalizzate all’accettazione, che assomigliano sotto vari aspetti a quello di reparenting di Young e alle tecniche immaginative, con lo scopo di sviluppare specifici pattern di regolazione affettiva generando sensazioni di calore umano e vicinanza. Come Gilbert stesso ammette, le ricerche di validazione dell’efficacia sono ancora troppo poche, ma la CFT nella pratica clinica trova buoni risultati nel trattamento del Disturbo Post Traumatico da Stress, delle psicosi, dei disturbi dell’umore, dei disturbi alimentari e del dolore cronico.


Per approfondimenti:

Dalai Lama (1995). The Power of Compassion. India: Harper Collins.

Gilbert, P. (2018) La terapia focalizzata sulla compassione. Caratteristiche distintive. Edizione italiana a cura di Nicola Petrocchi. Edizione Franco Angeli.

Gilbert, P. (ed) (2005a) Compassion: Conceptualisations, Research and Use in Psychotherapy. Routledge.

Gilbert, P., Irons, C. (2005b) Focused therapies and compassionate mind training for shame and self-attacking. In Compassion: Conceptualisations,Research and Use in Psychotherapy (ed P. Gilbert): 263–325. Routledge.

Gilbert, P., Procter, S. (2006) Compassionate mind training for people with high shame and self-criticism. A pilot study of a group therapy approach. Clinical Psychology and Psychotherapy; 13: 353–79.

Gilbert, P. (2009). The Compassionate Mind: Coping with the Challenges of Living. London: Constable Robinson.

Gilbert, P. (2009). Overcoming Depression: A Self-Guide Using Cognitive Behavioural Techniques. Third Edition. London: Robinsons.

Gilbert, P. (2009). An Introduction to Compassion Focused Therapy. Advances in Psychiatric Treatment, 15, 199-208.

Gilbert, P. (2009). Compassion focused therapy: Approach and practices. Healthcare Counselling and Psychotherapy Journal.

S.O.S. Mobbing

di Emanuela Pidri

Il Mobbing sul lavoro: che cos’è, protagonisti e richiesta d’aiuto

Il Mobbing è un fenomeno che si manifesta attraverso episodi di violenza fisica, morale o psicologica in ambito lavorativo. Le diverse tipologie di Mobbing (Bossing, Mobbing orizzontale-verticale-trasversale, Comobber, Doppio Mobbing) si sviluppano lungo un processo a sei fasi. Durante le prime fasi viene individuata la vittima verso cui dirigere la conflittualità (conflitto mirato), gli attacchi da parte del mobber non causano ancora sintomi o malattie di tipo psico-somatico sulla vittima ma tuttavia le suscitano un senso di disagio e fastidio (Inizio del Mobbing), fino a quando la vittima comincia a manifestare problemi di salute protratti nel tempo (primi sintomi psico-sociali). Con la quarta fase (errori e abusi dell’amministrazione del personale), il Mobbing diventa pubblico e spesso viene favorito dagli errori di valutazione da parte dell’ufficio del personale che portano il mobbizzato a entrare in una situazione di vera disperazione, con forme ansiose e depressive più o meno gravi (serio aggravamento della salute psico-fisica della vittima). L’esito ultimo del Mobbing implica l’uscita della vittima dal posto di lavoro, tramite dimissioni volontarie, licenziamento, ricorso al pre-pensionamento o anche esiti traumatici quali il suicidio, lo sviluppo di manie ossessive, l’omicidio o la vendetta sul mobber (esclusione dal mondo del lavoro).
Il mobber, cioè colui che inizia e continua l’attacco, può avere vari motivi per assumere tale ruolo: paura di perdere il lavoro o la posizione duramente guadagnata; paura di essere surclassato ingiustamente da qualcun altro più giovane, più qualificato, più simpatico; ansia di carriera che porta a spazzare via qualsiasi ostacolo, vero o presunto, gli si palesi davanti; semplice antipatia o intolleranza verso qualcuno con cui è costretto a lavorare fianco a fianco ogni giorno. Per quanto riguarda i tratti di personalità del mobber, Field elenca quattro tipologie: Disturbo Antisociale, Bordeline, Paranoide, Narcisistico. I mobber possono essere, inoltre, persone caratterialmente difficili, colleriche, autoritarie, megalomani, criticone e tutta una gamma di frustrati al di fuori del lavoro che sfogano i propri istinti repressi sui colleghi. Il tratto tipico del mobbizzato, invece, è l’isolamento.
La vittima di Mobbing si sente incompresa e sola, in una situazione in cui non sa come è entrata e spesso nemmeno perché. Fra le conseguenze, rientrano: perdita d’autostima, depressione, insonnia, disturbi alimentari, disturbi d’ansia, disturbi psicosomatici. Inoltre il Mobbing è causa di cefalea, annebbiamenti della vista, tremore, tachicardia, sudorazione fredda, dermatosi. I mobbizzati possono presentare modalità paranoiche banali, più psicopatiche che psicotiche dovute a condizioni esogene contraddistinte da vessazioni e umiliazioni continue e persistenti. Chiedere un aiuto è spesso necessario per uscire dal circolo vizioso che caratterizza le vittime di Mobbing. L’intervento psicologico non può prescindere dalla definizione del fenomeno e dalla comprensione dei vissuti emotivi a esso correlati (solitudine, isolamento, spaesamento, umiliazione, impotenza, sensi di colpa, vergogna, vendetta, esclusione sociale). La terapia Cognitivo-Comportamentale risulta essere efficace  sia da un punto di vista psicofisiologico, con adeguate tecniche di rilassamento, sia comportamentale (tecniche di gestione dello stress, gestione del conflitto e training assertivo), nonché cognitivo, ristrutturando i pensieri automatici che contribuiscono a formare la credenza di base disfunzionali e sviluppando così una nuova modalità di approcciare ai problemi con il conseguente recupero dell’autostima. Il trattamento si basa sulla costruzione di una narrativa che spieghi perché la persona si sente in un modo particolare in concomitanza con alcune tecniche psicoterapiche di decondizionamento e l’Eye Movement Desensitization and Reprocessing, ove la verbalizzazione è più limitata con l’obiettivo di ridurre i sintomi ansiosi e depressivi e superare il trauma correlato a tale esperienza.

Per approfondimenti:

Aksakal FN et al (2015).Workplace physical violence, verbal violence, and mobbing experienced by nurses at a university hospital. Turk J Med Sci. 45(6): 1360-8.

Benedetti M (2013). il Mobbing: tipologie del mobbing. Psicologia del Lavoro.

Beckers, Christine/Mertz, Hanne (1998): Mobbing-Opfer sind nicht wehrlos, Friburgo, Herder

Brinkmann, Ralf D. (1995): Mobbing, Bullying, Bossing. Treibjagd am Arbeitsplatz, Heidelberg, Sauer-Verlag

Ege, Harald (1996): Mobbing – che cos’è il terrore psicologico sul posto di lavoro, Bologna, Pitagora

Ege, Harald e Lancioni, Maurizio (1998): Stress e Mobbing, Bologna, Pitagora

Esser, Axel/Wolmerath, Martin (1997): Mobbing – Der Ratgeber für Betroffene und ihre Interessenvertretung, Colonia, Bund

Leymann, Heinz (1993): Mobbing. Psychoterror am Arbeitsplatz und wie man sich dagegen wehren kann, Reinbek, Rowohlt

Leymann H., (1996). The Content and Development of Mobbing at Work. European Journal of work and organizational psychology, 5 (2), 165-188.

Leymann H., (2001). Mobbing at work and the development of post-traumatic stress disorders. European Journal of Work and Organizational Psychology, vol.5, N. 2, 251-275, 1996. vol. 92,  n.1.

Mio fratello ha il cancro!

di Emanuela Pidri

I vissuti emotivi dei fratelli dei piccoli pazienti oncologici

Per tutto il genere umano la morte non è più che un processo dentro di un altro processo che è la vita. È la conseguenza inevitabile della vita e, tuttavia, inevitabilità non significa accettazione, volontà né comprensione. Lo sviluppo della Psicologia Cognitiva ed Evolutiva ha permesso di definire il processo di acquisizione dei concetti di infermità  e morte nei bambini, così come le conseguenze che comportano i bambini oncologici,  a causa della gravità della propria condizione medica, sul nucleo familiare. Vivere con un bambino oncologico rappresenta una sfida, dal momento che costituisce sia una minaccia alla vita dell’individuo che ne soffre sia una perdita di un membro della famiglia da parte dell’intero nucleo familiare. La complessità della malattia si ripercuote anche sui fratelli, sensibili allo stato d’animo dei familiari. I fratelli dei piccoli pazienti oncologici sanno che sta succedendo qualcosa e se non hanno informazioni adeguate traggono conclusioni attingendo dalla propria fantasia. Posso pensare, ad esempio, che la persona cara li abbia abbandonati o che il loro cattivo comportamento sia la causa del cancro. Vivono sentimenti di solitudine, colpa e gelosia che possono intensificarsi quando il bambino non viene ascoltato e aiutato nel comprendere il cambio dell’attitudine paternale. I fratelli e le sorelle, soprattutto i più vicini in età al bambino canceroso, soffrono dell’atmosfera che regna nella famiglia, della disorganizzazione della vita quotidiana, della separazione, delle limitazioni del comportamento, dell’indisponibilità dei genitori. I fratelli, come i bambini oncologici, percepiscono vari timori: hanno paura di poter avere il cancro; possono aver paura di visitare il fratello in ospedale, di vederlo malato o che soffre; hanno paura che non gli si stia dicendo la verità; hanno paura di doversi separare dai genitori; soprattutto hanno paura della morte del fratello. Possono sperimentare la stessa ansia dei genitori seppur non conoscano quello che sta succedendo, si preoccupano anche di andare a scuola e affrontare domande alle quali non si può rispondere o delle quali non conoscono la risposta. I fratelli si arrabbiano perché la vita si è notevolmente alterata e hanno la consapevolezza che niente tornerà ad essere uguale a prima del cancro. Spesso si sentono colpevoli della loro stessa ira o solo per gioire della salute che il fratello malato non ha sperimentando il senso di colpa del sopravvissuto. I fratelli, inoltre, si sentono tristi quando si accorgono che il piccolo paziente è realmente malato e necessiterà di un trattamento intenso e lungo. Tanto i pazienti come i fratelli esprimono questi sentimenti in relazione con la loro età, temperamento e modo di affrontare le situazioni difficili, assumendo un ruolo di pseudo- adulto per sopprimere l’assenza dei genitori. Inoltre, le reazioni di fronte alla morte di un fratello sono varie: dalla non risposta apparente fino alla presenza di problemi somatici, aggressività, difficoltà scolastiche, alterazioni alimentari, alterazioni del ciclo sonno-veglia con presenza di incubi notturni. L’attenzione psicologica deve essere rivolta non solo ai bambini oncologici ma anche ai membri della famiglia, con particolare attenzione ai fratelli. Tale attenzione dovrebbe adattarsi ai distinti momenti della malattia, dalla diagnosi all’ospedalizzazione, dal ritorno a casa e a scuola alla sopravvivenza a lungo termine, o alla ricaduta, alla morte e al lutto. Comprendere che l’attenzione da dedicare al bambino e alla sua famiglia deve essere un continuum dalla diagnosi fino alla cura o alla morte è, forse, la base sulla quale si deve costruire un modo di lavorare che veda tutti i clinici collaborare tra loro nell’ottica di un approccio integrato che prenda in carico le varie sfaccettature del problema nel rispetto della sofferenza di tutti i membri del nucleo familiare.

Per approfondimenti:
Die Trill M., “Psico-oncología”. ADES Ediciones S.C., Madrid, 2003; pp.619-627.

Ferrari A, Dama E, Pession A, Rondelli R, Pascucci C, Locatelli F, et al. “Adolescents with cancer in Italy: entry into the national cooperative paediatric oncology Group AEIOP trials”. Eur. J Cáncer 2009;45(3):328-34.

Lansdown R. & Goldman A.: Annotation: “The psychological care of children with malignant disease”. J. Clin. Psychol. Psychiat., 1988, 29 (5), 555-567.

Maurice-Stam H, Oort FJ, Last BF, Grootenhuis MA. “Emotional functioning of parents of children with cancer: the first five years of continuous remission after the end of treatment”. Psychooncology. 2008;17(5):448-459.

 
O.J.Z. Sahler, “El nino y la muerte”. Version espanola de M.A. Fernandez Alvorez,  Editorial Alhambra S.A., Madrid, 1983; edición original: “The child and death”. C.V.  Moiby Company, University of Rochester, New York, 1978. Pp.1-25.

 
Palanca MI, Ortiz P. “La muerte del niño: procesos de afrontamiento en el paciente, la familia y el equipo médico”. An Esp Pediatr 2000; 53: 257-60