Comprendere e curare la depressione

di Katia Tenore

I trattamenti psicoterapeutici descritti nel volume “La mente depressa. Comprendere e curare la depressione con la psicoterapia cognitiva”, a cura di Antonella Rainone e Francesco Mancini

Al lettore che si affaccia al volume di recente pubblicazione “La mente depressa. Comprendere e curare la depressione con la psicoterapia cognitiva”, a cura di Antonella Rainone e Francesco Mancini, viene presentato un quadro completo del complesso fenomeno della depressione. Questo disturbo, definito dagli autori come “un’emergenza mondiale”, è descritto da differenti punti prospettici che fanno capo ai più accreditati modelli esplicativi, tra cui quelli degli psicoterapeuti statunitensi Aaron Beck e Martin Seligman, capifila rispettivamente del modello cognitivo di comprensione e cura della depressione e della teoria dell’impotenza appresa, transitata poi nella Hopelessness Depression.
Rainone e Mancini analizzano i fattori di mantenimento e la genesi del fenomeno depressivo, rispondendo al fondamentale quesito relativo alle ragioni per cui si passi da un dolore naturale per la perdita alla sofferenza patologica depressiva. In particolare, dopo aver descritto il ruolo della ruminazione depressiva, gli autori propongono un originale modello esplicativo dei paradossi della depressione, nel quale quelle che ci appaiono delle cocciute resistenze al cambiamento della persona depressa, sono illustrate e chiarite in termini di scopi perseguiti e di credenze disfunzionali.
Gli autori sottolineano che i meccanismi responsabili dell’accettazione di eventi avversi, quali perdite e fallimenti, risultano compromessi nella depressione. Tale modello è frutto del lavoro del gruppo clinico e di ricerca della Scuola di Psicoterapia Cognitiva (SPC) di Roma.
La cura della depressione è approcciata, oltre che con la descrizione degli interventi standard della Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT), anche attraverso gli approcci della terza ondata, con focus su Schema Therapy, Acceptance and Commitment Therapy, Compassion focused Therapy e Mindfulness.
Il lavoro presenta, inoltre, un’importante attenzione ad aspetti troppo spesso tralasciati nella concettualizzazione del funzionamento patologico, quali le risorse e i fattori che contribuiscono alla resilienza personale. Sulla stessa linea, il benessere psicologico e le sue dimensioni vengono approcciate attraverso la descrizione della Well-Being Therapy come strategia terapeutica per ridurre il rischio di ricadute sintomatologiche.
Il testo si chiude con un interessante approfondimento della Terapia Interpersonale e delle sue similitudini con la Terapia Cognitivo Comportamentale.
Oltre a distinguersi per un elevato valore scientifico, il libro si presta in maniera versatile a diversi usi e soddisfa diversi bisogni formativi. Costituisce sicuramente un manuale di riferimento nella sua globalità, ma allo stesso tempo i singoli capitoli possono soddisfare bisogni di approfondimento più circoscritti. Questa sua stessa natura fa sì che il volume sia fruibile da chi approccia per le prime volte il tema del fenomeno della depressione e chi, invece, necessita di un aggiornamento o di estendere la propria conoscenza ad approcci più recenti.

Per approfondimenti

A. Rainone, F. Mancini (a cura di), “La mente depressa. Comprendere e curare la depressione con la psicoterapia cognitiva”, Franco Angeli, 2018

Disturbo dissociativo di identita’ e modello sociocognitivo: ricordando le lezioni del passato

di Alessia Bilato
curato da Francesco Mancini

L’eziologia del Disturbo Dissociativo dell’Identità (DDI) rappresenta uno dei temi più controversi della psicologia clinica contemporanea.

Nell’ultimo decennio sono emerse due teorie concorrenti rispetto alla genesi del DDI: il modello post-traumatico (D. H. Glaves, 1996), secondo il quale il disturbo si stabilirebbe come risposta difensiva ad un trauma avvenuto durante l’infanzia, e il modello sociocognitivo (Spanos, 1994), che concettualizza il DDI come una rappresentazione di ruoli sociali, derivanti dai suggerimenti dei terapeuti, dalle informazioni fornite dai media sul DDI e da esperienze personali.

In seguito ad un articolo di Glaves (1996), nel quale quest’ultimo critica il modello sociocognitivo, definendo che il modello post-traumatico fornisca una migliore spiegazione eziologica del DDI, Lilienfeld e collaboratori hanno pubblicato un articolo (1999) per dimostrare come tale conclusione sia ingiustificata.

In primo luogo, questi autori affermano che molte delle argomentazioni proposte da Glaves siano interpretazioni erronee degli assunti del modello sociocognitivo. Ad esempio, Glaves dichiara che un disturbo non può essere interamente iatrogeno o interamente non iatrogeno. Tuttavia, il modello sociocognitivo non ipotizza che l’eziologia del DDI sia completamente iatrogena, in quanto propone che le caratteristiche del disturbo possano essere costruite a partire da una varietà di fonti in aggiunta ai suggerimenti involontari dei terapeuti e che le influenze sociali non siano le solo cause rilevanti del DDI. Difatti, anche le differenze individuali nella personalità possono predisporre certi individui al disturbo in questione.

In secondo luogo, la letteratura sul trattamento del DDI suggerisce che i fattori iatrogeni giochino un ruolo importante nell’eziologia. Ciò è evidenziato dal fatto che il numero di pazienti ai quali è stato diagnosticato il disturbo sia aumentato considerevolmente durante i decenni passati, in concomitanza con l’incremento delle conoscenze dei terapeuti rispetto alle caratteristiche diagnostiche del DDI. Inoltre, la maggior parte dei pazienti con DDI mostra pochi segnali di questa condizione prima della terapia e il trattamento sembrerebbe rinforzare verbalmente la presenza di altre identità, che aumenterebbero nel percorso terapeutico.

In terzo luogo, le prove che mettono in relazione l’abuso infantile con il DDI risultano essere problematiche. Nonostante Glaves abbia esaminato numerosi studi che riportano un’alta prevalenza di abuso infantile tra i pazienti con DDI, in nessuno di questi studi l’abuso era confermato da fonti differenti dal paziente stesso. Per di più, anche se fosse confermato, rimarrebbe da determinare se una storia di abuso infantile sia più comune tra i pazienti con DDI che tra i pazienti psichiatrici in generale e se possa essere associata causalmente con il rischio di un successivo DDI.

In conclusione, numerose linee di evidenza convergono sulla conclusione che la iatrogenesi giochi un ruolo importante nell’eziologia del DID, ma è fondamentale indagare quale sia la sua rilevanza comparata con altre potenziali variabili causali, come l’influenza dei media.

La recente epidemia di diagnosi di DDI impartisce un’importante lezione agli psicoterapeuti di oggi: la psicoterapia può avere anche degli effetti nocivi e questo deve costituire un necessario promemoria per il clinico, in quanto egli può essere scopritore quanto creatore di psicopatologia.

Per approfondimenti:

Lilienfeld, S.O., Lynn, S.J., Kirsch, I., Chaves, J.F., Sarbin, T.R., Ganaway, G.K, Powell, R.A. (1999). Dissociative identity disorder and the sociocognitive model: recalling the lessons of the past. Psychological Bulletin, 125 (5), 507-523.

Scopi e funzioni della ruminazione

di Roberta Trincas, Chiara Schepisi, Estelle Leombruni, Valentina Emilia Di Mauro, Francesco Mancini

Abstract dell’articolo “Goals and functions of rumination: a review”, pubblicato su Clinical Neuropsychiatry

La ruminazione è un processo di pensiero ripetitivo e abituale che riguarda generalmente un tema specifico, ed è implicato nello sviluppo e nel mantenimento di diverse psicopatologie. Considerando che ha un ruolo critico nella psicopatologia, lo studio delle funzioni e degli scopi della ruminazione ha suscitato notevole interesse negli ultimi anni di ricerca nel campo. Le motivazioni che hanno spinto l’interesse verso la conoscenza degli scopi della ruminazione deriva da prove empiriche che dimostrano che il pensiero ripetitivo può essere adattivo e che la ruminazione si osserva comunemente anche in popolazioni non cliniche.

In linea con questa prospettiva, lo scopo di questa revisione è costruire un modello esaustivo della ruminazione coerente con l’idea che tale processo sia guidato da scopi. A tal fine, sono stati analizzati criticamente i modelli teorici più rilevanti e gli studi sulla ruminazione al fine di identificare potenziali indicatori del ruolo della ruminazione all’interno del sistema di scopi individuale.

Sulla base delle evidenze attuali, la ruminazione sembra avere la funzione di riflettere su eventi o situazioni che possono ostacolare il raggiungimento di scopi (o scopi di evitamento) al fine di favorire il perseguimento di scopi rilevanti. In particolare, la ruminazione si associa a obiettivi di livello intermedio nella gerarchia. In altre parole, focalizzandosi ripetutamente su un evento, su sensazioni fisiche o emozioni legate a un obiettivo non raggiunto, l’individuo cercherebbe di superare eventuali ostacoli per raggiungere lo scopo terminale desiderato.

L’analisi presentata nell’articolo  (http://www.clinicalneuropsychiatry.org/pdf/6CN18-6trincasetal..pdf) pubblicato sul numero di dicembre della rivista Clinical Neuropsychiatry (http://www.clinicalneuropsychiatry.org/#) ripercorre le principali teorie sull’argomento (Nolen-Hoeksema, Borkovech, Wells, Davey, Watkins), estrapolando le principali funzioni della ruminazione e delineando un modello scopistico all’interno del quale tale processo avrebbe un ruolo adattivo.

Per approfondimenti:

Clinical Neuropsychiatry – n. 6 December – 2018
http://www.clinicalneuropsychiatry.org/#

Articolo “Goals and functions of rumination: a review”
http://www.clinicalneuropsychiatry.org/pdf/6CN18-6trincasetal..pdf

Il ruolo delle credenze sulle emozioni

di Roberta Trincas, Laura Bernabei, Pina Cristina Bellizzi, Cecilia Laglia, Alessandra Nachira, Giuseppe Vitali, Francesco Mancini

Abstract dell’articolo “Il ruolo delle credenze sulle emozioni nei processi di regolazione emotiva. Una rassegna della letteratura su teorie, ricerche e trattamento” su Rivisteweb

Nonostante la ricerca abbia dimostrato l’impatto che le strategie di regolazione emotiva (SRE) hanno nel mantenimento della psicopatologia, risultano poco chiari i meccanismi implicati nell’uso di SRE disadattive, come le credenze che le persone hanno rispetto alle loro emozioni.
L’obiettivo dell’articolo “Il ruolo delle credenze sulle emozioni nei processi di regolazione emotiva. Una rassegna della letteratura su teorie, ricerche e trattamento”, pubblicato a marzo 2018 su Rivisteweb, è dunque comprendere le caratteristiche della relazione tra credenze sulle emozioni e processi di regolazione emotiva (RE). A tal fine verranno approfonditi gli studi che hanno indagato nello specifico le credenze sulle emozioni che influiscono sulla RE, i metodi di misura utilizzati e le psicoterapie che prevedono protocolli specifici focalizzati sulla modifica delle credenze sulle emozioni.
La rassegna mette in luce che le credenze che le persone hanno sulle emozioni possono influire sulle capacità di gestione delle proprie reazioni emotive. In particolare, sembra esserci un’associazione tra credenze specifiche e differenti strategie di RE. Infine, le credenze hanno un ruolo importante nell’incremento dei sintomi e nel mantenimento di specifici disturbi mentali. Considerando che gran parte degli studi ha approfondito tali meccanismi in campioni non clinici, emerge la necessità di ampliare il campo d’indagine nell’ambito della psicopatologia.
Per approfondimenti:

Articolo “Il ruolo delle credenze sulle emozioni nei processi di regolazione emotiva. Una rassegna della letteratura su teorie, ricerche e trattamento” su Rivisteweb https://www.rivisteweb.it/doi/10.1421/90325

Mi ama? E io la amo?

di Giuseppe Grossi

Uscire dal dubbio, sia se riguarda i propri sentimenti sia se riguarda i sentimenti dell’altro

A molti di noi sarà capitato di domandarci se il nostro partner ci ama, se desidera stare ancora con noi, se i suoi sentimenti sono sinceri o il frutto di chi sa quale interesse. Questo dubbio ha spinto tanti a cercare dei confronti, a controllare ogni singolo comportamento della persona amata, a interrogarsi su quale sia in molti casi il reale motivo che ha spinto l’altro a fare una cosa piuttosto che un’altra.
Ansia, rabbia, tristezza, le emozioni che spesso si susseguono in un mix di domande in cui si fatica a trovare una risposta che con il passare del tempo sarà sempre più lontana.
In molti casi, questi dubbi sono solo momentanei, possono tormentarci per qualche ora o giorno, ma dopo poco ci lasciano liberi e proviamo uno forte senso di leggerezza, felici di ritrovare la sicurezza di un amore che pensavamo perso. A volte risultano anche utili, riescono a dare un nuovo slancio al rapporto e la forza giusta per riorganizzare alcune dinamiche relazionali di coppia.
Ma in altri casi la situazione diventa piano piano sempre più complessa, tanto da spingerci a ricercare “la riposta” in cose sempre meno razionali. Non è raro che vengano tirati in gioco anche sensitivi, cartomanti e alchimisti di ogni genere che, con il loro sapere, dispensano conoscenze in libri,  test e altre formule magiche che dovrebbero garantirci la sicurezza dell’amore dell’altro, come se tutto potesse essere costretto e custodito in un scatola, riconducibile a un una regola precisa.
Ma cosa accade quando il dubbio riguarda i propri sentimenti?
Anche in questi casi tutto può procedere in modo molto naturale tanto da risultare non solo un temporale passeggero ma anche uno stimolo a tornare pian piano a godere a pieno di quella storia, ritrovando gli incastri giusti e ciò che più ci rende felici insieme all’altra persona. A volte, invece, capita di scoprire  che non si può più essere felici in quel duo e si decide di uscire dalla relazione.
Ma spesso, sia se la prospettiva è uscire da quella storia sia se il desiderio è ritrovare l’amore perduto, ci si ritrova come in trappola.
Lo sa bene Francesco, 35 anni, operaio in Fiat, a pochi chilometri dal paese in cui è andato a vivere con la propria compagna, Ludovica, tra pochi giorni mamma del loro primo bambino.
Da sempre ossessivo, dopo lunghi anni di rituali e una serie di fallimenti sia sentimentali sia lavorativi, Francesco si presenta al mio studio in un profondo stato confusionale: asseriva di preferire il suicidio a quello che si stava materializzando e che rappresentava per lui l’incubo più grande, qualcosa da cui era riuscito a fuggire per più di vent’anni. Francesco,  infatti, aveva 13 anni quando per la prima volta aveva provato un impulso sessuale per sua cugina, più piccola di lui e, distrutto dai sensi di colpa, si era sentito un possibile mostro, maniaco, qualcuno che avrebbe potuto ferire l’altro e fargli del male.
“Ho rovinato la mia vita, – diceva – ma ciò che non mi posso perdonare è l’idea di aver rovinato la vita di Ludovica; come è possibile che sia accaduto questo? Come è possibile che io non provi più nulla per lei, che amavo così tanto? Che non provi più nulla per il bambino che sta nascendo, il bambino che io ho desiderato e volute? Quando facciamo l’amore non sento le stesse cose, forse non mi piace neanche più fisicamente, continuo a pensare ad altre donne, a desiderarle sessualmente. Faccio di tutto per cambiare le cose ma nulla sembra sufficiente, non riesco a provare di più… Io non posso dare questo dolore a Ludovica”.
Continuare a strappare margherite tra i campi sperando di cogliere quella giusta non ci aiuta a uscire dal dubbio, sia se questo riguarda i propri sentimenti sia se riguarda i sentimenti dell’altro. È utile in molti casi, e non solo con pazienti DOC, fare riferimento al modello a cinque fasi del neuropsichiatra infantile e psicoterapeuta Francesco Mancini.  Infatti,  ai vari livelli, fino ad arrivare al disturbo ossessivo compulsivo, il modo migliore è avere consapevolezza di quali siano i tentativi di soluzione che mettiamo in atto di fronte a una valutazione impossibile da accettare, ponendo un’attenzione principale su quella che rappresenta la valutazione di secondo livello di ognuno di noi, l’unica in molti casi a darci l’idea di quanto stiamo spendendo in termini emotivi e non solo e spesso l’unica in grado di darci la forza di accettare un rischio, ponendo noi stessi e non il contenuto della nostra paura al centro della discussione.

Fattori genetici e malattia mentale

di Barbara Basile e Francesco Mancini

“Il mio disturbo psicologico è genetico e sarò costretto a conviverci per sempre?”

Nell’ambito della psicopatologia, sono parecchi gli studi che hanno cercato di identificare nei fattori congeniti le possibili cause o i precursori dello sviluppo di un disturbo mentale. Parallelamente, nella pratica psicoterapica, capita spesso che i pazienti lamentino che il cambiamento “è impossibile perché il loro disturbo è scritto nei loro geni!”. Ma è davvero così? Quali sono i metodi di indagine nell’ambito degli studi sui geni?
La genetica studia i geni, l’ereditarietà e la variabilità genetica negli organismi, e lo fa intervenendo su tre diversi livelli di analisi. Il primo, nonché il più diffuso, riguarda lo studio della trascrizione del DNA; il secondo, meno comune, indaga il processo successivo della trascrizione del RNA; e il terzo, il più attendibile e rigoroso, studia la trascrizione delle proteine, che rappresenta l’ultimo anello che congiunge il genotipo al fenotipo e il passaggio dai geni alle proteine. Non è un passaggio necessario ma risente dei fattori epigenetici.
Cerchiamo di capire cosa avviene in questi tre diversi livelli di analisi. Lo studio del DNA riguarda l’analisi dei polimorfismi e delle mutazioni genetiche (più rare). L’analisi dei polimorfismi può indirizzarsi allo studio dell’alterazione di un solo nucleotide (SNP, single nucleotide polymorphism) oppure alle ripetizioni di brevi sequenze di nucleotidi presenti sullo stesso cromosoma (VNTR, variable number of tandem repeats). Nell’ambito della psicopatologia, la maggior parte delle ricerche si è concentrata sullo studio dei gemelli, di bambini adottati e sul linkage, che riguarda lo studio di alleli specifici in famiglie in cui diversi componenti sono affetti da un stesso disturbo, con lo scopo di confrontarli con quelli degli altri familiari. Un quarto tipo di analisi, il Genome-Wide Association Study (GWAS), si avvale di metodi che studiano un “gene candidato”, una metodologia di studio di tipo confirmatorio rispetto al ruolo di uno o pochissimi geni designati; oppure il genoma-wide, un metodo esplorativo molto costoso, che permette di confrontare l’intero genoma di diversi individui affetti da una patologia verso individui sani, per determinarne eventuali variazioni geniche. Un grande limite nello studio del DNA consiste nell’impossibilità di esaminare il ruolo di aspetti ambientali sulla modulazione dell’espressione genica.
Un metodo di studio più approfondito, ma infrequente, indaga il processo della trascrizione del RNA. Questo segue la fase di trascrizione del DNA e si può avvalere di metodi come il Q-PCR, il MICROARRAY e il sequenziamento del RNA. Infine, il metodo più accurato e attendibile, ma anche più complesso e meno utilizzato nello studio del genoma, riguarda la codifica delle proteine.
A fianco delle ricerche sulla ereditarietà di alcuni disturbi psichici, negli ultimi anni si è fatta strada l’epigenetica, il cui nome indica letteralmente “sopra, o in aggiunta, a ciò che riguarda la genetica”. Questa disciplina studia i processi che incidono sull’espressione del genoma e controllano la sua funzione ed espressione (il fenotipo), indagando i fattori ambientali che possono intervenire sul processo di trascrizione del DNA. L’epigenetica studia come i geni, o le informazioni memorizzate nel DNA, interagiscono e si esprimono nel singolo individuo tenendo conto delle specifiche variabili ambientali a cui questi è sottoposto durante la propria esistenza. Tali variabili riguardano le abitudini alimentari, il contesto sociale, lo status socio-economico, il fumo, l’uso di sostanze, il tipo di cure parentali ricevute, le esperienze traumatiche e tante altre. Nell’ambito della comprensione della ereditarietà (o meno) dei disturbi psichici, l’epigenetica fornisce un contributo essenziale poiché l’analisi degli effetti ambientali sull’espressione genica è un passaggio imprescindibile per una accurata individuazione delle eventuali componenti ereditarie che possono intervenire nella determinazione di un disturbo.

Uno, Nessuno, Centomila sensi di colpa

di Benedetto Astiaso Garcia

La colpa è sempre fuor di dubbio. F. Kafka

Il senso di colpa implica il riconoscimento di tre componenti caratterizzanti e necessarie, fattori dirimenti altri vissuti emotivi: la valutazione negativa del proprio comportamento, in quanto dannoso o cattivo; l’assunzione di responsabilità; l’abbassamento dell’autostima morale. Considerarsi responsabili di una determinata azione significa ritenere di averla causata, direttamente o indirettamente, di aver avuto lo scopo di causarla o di aver avuto il potere di evitarla.

A partire da un sano senso di responsabilità, innato nell’essere umano rispetto alla sofferenza altrui, la presenza di credenze patogene induce un deragliamento emozionale di tipo disadattivo, la cui origine molto spesso risiede nell’idea del bambino di poter danneggiare il benessere familiare o la relazione genitoriale semplicemente perseguendo uno scopo sano. Il senso di colpa, pertanto, è un sentimento che deriva e sostiene molte credenze patogene rendendo l’individuo nell’età adulta il più grande persecutore di se stesso.

La CMT, teoria della psicopatologia e della psicoterapia elaborata da Edoardo Weiss e Harold Sampson, identifica i seguenti sensi di colpa:

  • Senso di colpa da separazione/slealtà: sviluppato a partire dalla credenza che una separazione fisica o valoriale dalle persone care arrecherà loro un grave danno, contaminando dunque l’idea di propria autonomia con quella di sofferenza altrui;
  • Senso di colpa del sopravvissuto: percezione che le proprie fortune, successi e risultati non rispondano a un innato principio di equità e giustizia, inducendo quindi il “reo” a dover espiare la propria condizione privilegiata;
  • Senso di colpa da responsabilità onnipotente: idea di avere il dovere ed il potere di prendersi cura delle persone care, la cui origine risiede in un egocentrico senso di responsabilità rispetto al benessere familiare;
  • Senso di colpa da odio di Sé: disprezzo nei propri confronti tale non solo da considerare se stesso come indegno di amore e di rispetto, ma addirittura da ritenersi meritevole di rifiuto e noncuranza per il proprio essere intrinsecamente sbagliato.

Fortemente differenziati rispetto al loro substrato neuronale e al ruolo nella psicopatologia, come illustrato dal neuropsichiatra infantile Francesco Mancini nella sua opera “La mente ossessiva”, esistono due tipi di sensi di colpa, distinti per manifestazioni, funzioni e ingredienti cognitivi: il senso di colpa altruistico e il senso di colpa deontologico. Mentre nel primo è necessaria la presenza di una vittima e l’assunzione di non aver agito in modo altruistico o prosociale, nel secondo viene trasgredita una norma di natura morale.

La dimensione interpersonale del senso di colpa, essedo la trasgressione un fenomeno sociale, è strettamente legata al tema dell’altruismo e dell’empatia, generando un senso di pena, variabile rispetto agli scopi implicati, relativo alla credenza di aver danneggiato o non aiutato l’altro.

Non tutti i sensi di colpa sono però legati alla percezione di aver arrecato un danno, per azione o omissione, a terzi, derivando quindi dalla percezione di aver violato una norma deontologica introiettata, fonte di autocritica da un punto di vista morale e causa di una ricerca o aspettativa di punizione.

La legge morale, infatti, non dipendente da un sistema esterno, risiede dentro l’uomo in termini transculturali e transgenerazionali, rendendo perciò vano il nietzschiano tentativo di liberare l’uomo attraverso una “rottura delle tavole”, emblema di una legge esterna, prescrittiva ed estrinseca.

Una profonda e spietata negazione del passato non rappresenta dunque una risposta alla liberazione dell’uomo, essendo solamente l’essere morale kantiano capace di tendere verso il noumeno. Ecco come la bellezza e la norma deontologica possono essere avvicinate solamente con stupore: “Due cose riempiono l’animo di ammirazione e venerazione sempre nuova e crescente: il cielo stellato sopra di me, e la legge morale dentro di me” (I. Kant).

Per approfondimenti:

Mancini F., “La mente ossessiva”, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2016

Catelfranchi C, Mancini F., Miceli M., “Fondamenti di cognitivismo clinico”, Bollati Bringhieri, Torino, 2012

Gazzillo F., “Fidarsi dei Pazienti”, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2016

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo: riconoscerlo e curarlo

di Giuseppe Romano

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo spiegato attraverso brevi presentazioni video

Probabilmente è esperienza comune avere pensieri che rimangono, per un po’, in modo ossessivo o mettere in atto comportamenti simili a compulsioni. A molti sarà capitato, ad esempio, di lavarsi un po’ più a lungo le mani, sentendosi particolarmente sporchi perché si è adoperato un bagno pubblico o di tornare indietro a controllare una finestra o una porta con il dubbio di non averla chiusa bene o, ancora, di temere che si sia compiuto un gesto senza la corretta attenzione e che dunque è bene controllare che le cose siano fatte nel modo giusto.

“Sintomi”, spesso di poca importanza, che tendono ad esaurirsi nel giro di breve tempo. Per alcune persone, però, diventano pervasivi e invalidanti e assumono la forma di un disturbo: il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC).

Il DOC è un disturbo che limita, e a volte annulla, le capacità di realizzazione esistenziale e causa una notevole sofferenza personale, dovuta al senso di malessere continuo, compromette le relazioni sociali, familiari e sentimentali, incide sulle capacità lavorative e sulla qualità della vita del soggetto che ne è affetto e dei suoi familiari.

Chi soffre di DOC, inoltre, sperimenta spesso un senso impotenza sia per la difficoltà a comprendere ciò che gli sta accadendo, sia per la mancanza di strategie di fronteggiamento delle difficoltà che sperimenta nella gestione dei sintomi (ossessioni e compulsioni). A volte, anche la bizzarria dei sintomi, riconosciuti dal soggetto come strani, anomali, inopportuni e quindi non condivisibili con gli altri, può portare a vivere in modo privato ed in solitudine la propria sofferenza.

A partire da queste considerazioni, abbiamo realizzato una serie di video sul DOC, con l’intento di descrivere come si manifesta, quali sono le cause e in che modo si cura. I primi quattro sono pubblicati all’interno del nel nostro canale youtube “cognitivvu”, nella sezione “Il disturbo Ossessivo Compulsivo”.

Intervista a Francesco Mancini

di Cecilia Lombardo

Ho l’onore e il piacere di intervistare Francesco Mancini, Direttore della Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Cognitiva SPC e dell’Associazione Psicologia Cognitiva, didatta SITCC, neuropsichiatra e psicoterapeuta, Professore Associato al’Università G. Marconi, autore di numerose ricerche sul Disturbo Ossessivo Compulsivo e sui sottesi processi cognitivi ed emotivi. Uno dei massimi esperti a livello internazionale del DOC, unisce la raffinatezza e l’eleganza di un pensiero “Italian style” con il massimo del rigore scientifico.

C.L. Ben ritrovato a Grosseto! Congratulazioni per l’uscita del libro “La mente ossessiva” di cui sei il curatore oltre che il principale autore. Intanto una nota personale: da dove nasce questa grande passione per il Disturbo Ossessivo Compulsivo?

F.M. Le ragioni del mio interesse sono, in definitiva, quelle che hanno motivato tanti studiosi fin dal 1600. Innanzitutto, il DOC è una entità psicopatologica ben definita. La sintomatologia ossessiva si presenta con caratteristiche molto simili in tutti i pazienti, indipendentemente che si tratti di washers, checkers, con ossessioni di ordine e simmetria o pensieri proibiti. In secondo luogo è facilmente riconoscibile. Da tener presente che non sempre è così nella psicopatologia. Ad esempio nei disturbi di personalità uno dei grandi problemi è la definizione stessa dei singoli disturbi. In terzo luogo, il DOC si presenta in persone che nella stragrande maggioranza dei casi sono palesemente intelligenti, potenzialmente ben funzionanti, spesso colte, e quindi la apparente assurdità dei sintomi lascia profondamente perplessi. Come è possibile che una persona ben informata, intelligente, spesso geniale, come ad esempio Darwin (si, Darwin era affetto da una grave forma di DOC), possa dar credito a minacce assurde come quelle proposte dalle ossessioni, ad esempio, che ci si possa contagiare l’AIDS toccando la porta di un bar? Per giunta il paziente stesso si rende conto della esagerazione implausibile dei suoi stessi timori, perché, dunque non riesce a frenare le compulsioni? Perché non basta un lavaggio ma serve di ripeterli fino allo stremo? Insomma nel DOC sembrano concentrarsi ed esasperarsi tutte le sfide che si pongono a chi vuole spiegare la condotta individuale. Infatti, a ben vedere, la persistenza di credenze debolmente giustificate e la incapacità di far prevalere il proprio miglior giudizio, le ritroviamo nella vita di tutti noi, quante persone credono a superstizioni palesemente infondate (“non ci credo ma non si sa mai”) e quanti non riescono a far prevalere lo scopo, per loro più importante, di mantenere una dieta? In breve, l’osservazione dei pazienti suggerisce che la sintomatologia ossessiva abbia un senso, non sia cioè la conseguenza dello stravolgimento di una mente, ma allo stesso tempo appare insensata, oltre la capacità di comprensione. La sfida che mi ha sempre affascinato è riuscire a comprendere la sintomatologia ossessiva con gli stessi strumenti concettuali che abitualmente tutti utilizziamo per comprendere le emozioni, i pensieri e le condotte degli altri e di noi stessi. Il problema, dunque, è: quali rappresentazioni e quali scopi danno ragione del DOC?

C.L. Colpisce l’accuratezza e la completezza del lavoro, che affronta il problema in tutte le sfaccettature teoriche e cliniche, con uno stile avvincente, che guida il clinico nei meandri della mente ossessiva e adotta continuamente la prospettiva interna del paziente. Dimmi la verità: quali sono le parti che ti affascinano di più del DOC da studiare come scienziato e da trattare come terapeuta e quelle di cui invece ti sei dovuto occupare per limitare la tua “Not just right experience”?

F.M Come ho detto qui sopra, la parte per me più affascinante è la spiegazione del DOC, il renderlo accessibile ai normali strumenti di comprensione del senso comune. Come dire identificare i determinanti psicologici prossimi delle emozioni, dello stile di pensiero e delle condotte ossessive. È indubbio tuttavia che il DOC, soprattutto in questo momento storico, pone domande cruciali. Che rapporto esiste tra la mente ossessiva e il cervello ossessivo? È conseguenza di un danno neurologico? Quale è l’influenza della ereditarietà? Quale invece il ruolo delle esperienze precoci? Deriva da una interazione di fattori biologici, psicologici, sociali e relazionali? E se si, come è questa interazione? Domande che riguardano tutti i disturbi mentali e, in definitiva, la natura stessa della mente e dunque dell’uomo. La tesi del libro è che i determinanti prossimi del DOC siano scopi e credenze del paziente e i determinanti remoti siano specifiche esperienze negative. Una tesi, quindi, netta e lontana da modelli neurologici o biopsicosociali ma ben sostenuta dalla ricerca sperimentale.

C.L. Sebbene sia stato mio maestro dai tempi della specializzazione, sono lieta di condurre quest’intervista on line per timore di dire o fare qualche imperdonabile sciocchezza e di vedermi puntata contro un’espressione critica e sprezzante. Scherzi a parte, argomenti contro ogni dubbio come il timore di colpa sia l’antiscopo che guida genesi e mantenimento del DOC e di come questo timore trovi terreno fertile in un’educazione rigida e severa avuta nell’infanzia. Si teme di arrecare danno ad altri per non dover incorrere in un aspro rimprovero o nel disprezzo, vissuti come la peggiore catastrofe. Può capitare, da terapeuti, di irritarsi, se non di arrabbiarsi, quando i pazienti non fanno quanto prescritto per il loro bene. Come si può uscire da questa empasse in cui un terapeuta ben intenzionato ripropone un modello di accudimento antico e disfunzionale?

F.M. Quando i pazienti ossessivi non fanno quanto prescritto per il loro bene, di solito, non è per oppositività ma perché troppo difficile per loro. Da tener presente che loro stessi, quando sono in seduta con lo psicoterapeuta, dunque lontani dagli stimoli critici, tendono a sottovalutare le difficoltà che poi incontreranno di fronte alle situazioni attivanti. Da considerare che molte difficoltà nella relazione con il paziente ossessivo hanno una ragione paradossale e cioè il fatto che tendono a prendersi loro l’intera responsabilità della terapia ostacolando, contro le loro stesse intenzioni, l’azione della psicoterapeuta. Ad esempio, in prima seduta, preoccupati di trascurare dettagli che potrebbero rivelarsi cruciali, arrivano con chiaro in mente quello che devono riferire e come, finendo a confondere lo psicoterapeuta con particolari inutili e a ostacolarlo nel tentativo di seguire lo schema che si sono prefissati. Importante, quindi, non interpretare come opposizione quello che, al contrario, è la conseguenza di una esagerata assunzione di responsabilità.

C.L. Sull’onda della precedente domanda ti chiedo come nella pratica clinica si coniugano l’Esposizione con Prevenzione della Risposta, una tecnica d’assalto molto efficace che richiede metodo, rigore, fatica con l’opportunità che il paziente “impari a disobbedire” tollerando il senso di colpa e diventando quindi più flessibile e meno esigente nei confronti di sé stesso.

F.M. ERP sul senso di colpa

C.L. Ricordo molto bene la tua prima lezione del primo anno di scuola di specializzazione in cui, citando Shakespeare, spiegavi come gli esseri umani soffrano per due principali motivi: orgoglio ferito e amore non corrisposto, ovvero siano molto sensibili alle lesioni al valore personale e a quelle inferte da esperienze di amore/attaccamento dolorose. Se il destino di un futuro ossessivo si gioca nei vissuti critici dell’infanzia, come vedi quegli approcci, che, applicati al DOC, lavorano primariamente sui ricordi emblematici del passato, come fa l’EMDR?

F.M. Il lavoro sulle memorie dolorose è agli inizi. Noi stessi ci muoviamo da qualche anno in questa direzione, un capitolo è dedicato a questo punto, ma mi sembra una tendenza ben più generale. Ad esempio, una dei più importanti studiosi del DOC, Paul Salkovskis, ha recentemente pubblicato una ricerca in cui hanno ottenuto interessanti risultati con la Imagery With Rescriprting, una tecnica proveniente dalla Analisi Transazionale, che lavora proprio su memorie dolorose. In realtà, in questa ricerca le memorie erano di episodi relativamente recenti, non della infanzia. La EMDR, a mio avviso, merita un caveat che è ben rappresentato da un aneddoto. Poche settimane fa ho visitato per la prima volta una paziente che si era rivolta a me per un consulto, in particolare voleva un parere su una proposta di psicoterapia che aveva ricevuto da una collega la quale, dopo aver ascoltato i suoi sintomi, le aveva detto che, poiché soffriva di tutti quei sintomi, certamente aveva subito un trauma nella infanzia e che quindi avrebbero lavorato per rintracciare il trauma e su quello poi avrebbero applicato la EMDR. Come dire, siccome c’è una tecnica efficace per i traumi allora ci deve essere un trauma. A me sembra che la EMDR sia una ottimo intervento per il Disturbo Post Traumatico da Stress, estenderla ad altri disturbi rischia di subordinare la conoscenza del paziente alla tecnica mentre si dovrebbe fare il contrario, subordinare la scelta della tecnica alla conoscenza del paziente.

C.L. La scuola (SPC) e l’associazione (APC) che dirigi sono una fucina di aggiornamento, di ricerca, di clinica e di didattica nell’ambito dei disturbi mentali. Ora che hai appena portato a termine il progetto “La mente ossessiva”, di cosa ti stai occupando?

F.M. Ti ringrazio molto per l’apprezzamento. Il gruppo di ricerca della SPC-APC è piuttosto numeroso e dunque è orientato in direzioni diverse. Si va da studi di neurofisiologia del disgusto e del senso di colpa a studi sulla construal level theory, a ricerche sulla gestione delle emozioni, a ricerche sulle memorie dolorose nei pazienti DOC. E’ chiaro che le ricerche più importanti sono sulla efficacia di interventi innovativi nel DOC. Da notare che la maggior parte di queste ricerche è sperimentale. La nostra strategia è di ricorrere il meno possibile a ricerche correlazionali e soprattutto a ricerche correlazionali che usano questionari self report. Personalmente mi sta dedicando soprattutto ad approfondire la conoscenza del senso di colpa

C.L. Mi sento molto ignorante, fammi una faccia sprezzante.

F.M. Puoi scegliere fra due tipi di disprezzo che hanno anche delle espressioni facciali un po’ diverse. Un primo disprezzo è freddo, distaccato, comunica una impressione squalificante ed è indirizzato a persone che si reputano incapaci, inadeguate, non alla altezza. Il secondo disprezzo è caldo, aggressivo, con una espressione che accomuna disgusto e rabbia. Lo si prova per il traditore, l’imbroglione, il profittatore, il perverso, in breve per l’immorale. Nei pazienti DOC sembra esservi una sensibilità spiccata a questo secondo tipo di disprezzo.

C.L. Me la cavo malissimo con entrambe le facce, mi trattengo dal googlare compulsivamente “construal level theory”, ma quasi quasi ricontatto la mia terapeuta…

Grazie infinite per la disponibilità!