Gli effetti dei traumi infantili

di Alessandra Mancini

L’impatto delle esperienze traumatiche infantili sullo sviluppo neurobiologico e cognitivo

Le esperienze traumatiche in età infantile rappresentano, come è noto, un fattore di rischio che può predire l’insorgenza di disturbi psicologici in età adulta. Questo tema è stato approfondito ad Amsterdam al convegno della Società Internazionale di Schema Therapy. Durante una delle keynote, la professoressa Kim Felmingham dell’Università di Melbourne, specializzata in Disturbo Postraumatico da Stress (PTSD), ha citato numerosi studi che rivelano come il trauma infantile abbia un impatto significativo sullo sviluppo neurobiologico, sui processi psicologici e sul funzionamento ormonale e cognitivo.

A livello cerebrale, il modello neurobiologico prevalente del PTSD suggerisce la compromissione delle funzioni di inibizione esercitate dalla corteccia prefrontale (la parte evolutivamente più recente del cervello dei mammiferi) sulle regioni dello striato (una parte più profonda del cervello, che si occupa di elaborare l’informazione emotiva). Inoltre, evidenze raccolte tramite la risonanza magnetica funzionale (fMRI, una tecnica in grado di rappresentare per immagini l’attività delle aree più profonde del cervello) mostrano l’iperattività della regione dell’amigdala (l’area del cervello associata all’elaborazione di stimoli emotivi come la paura). A livello funzionale, questa alterazione viene rispecchiata in una iperattività del sistema di rilevamento delle minacce, che può provocare reazioni di allerta spropositate e ricordi traumatici altamente intrusivi. Nel complesso, tale quadro risulta nella difficoltà a prevenire la naturale estinzione delle risposte di paura, favorendo il mantenimento del disturbo.

Quali sono dunque le tecniche terapeutiche efficaci per il trattamento del PTSD? Alcuni studi fMRI hanno mostrato come la tecnica cognitivo comportamentale dell’“esposizione” (che consiste proprio nel confrontarsi con lo stimolo che suscita paura) e la tecnica dell’Eye-movement desentization and reprocessing (EMDR) siano efficaci nell’incrementare l’inibizione esercitata dalla corteccia prefrontale sull’amigdala e nel ridurre l’iperattività dell’amigdala stessa.
Un ulteriore aspetto del PTSD consiste nell’intrusività dei ricordi traumatici. Tali ricordi sono, infatti, generalmente frammentari, intensamente emotigeni e facilmente elicitati da stimoli ambientali (ad esempio suoni molto forti e improvvisi). Come sottolineato da Felmingham, questo aspetto può trovare una spiegazione a livello ormonale, poiché durante il trauma vengono rilasciati ormoni dello stress come noroadrenalina e cortisolo. L’arousal (attivazione psicofisiologica) durante la formazione della memoria porta ad un iper-consolidamento degli aspetti sensoriali dei ricordi traumatici e ad una contestualizzazione inferiore degli stessi, risultando in tracce mnestiche più emotigene e facilmente accessibili. Tecniche terapeutiche come quelle dell’esposizione immaginativa, accompagnata dalla ristrutturazione cognitiva (un protocollo elaborato da Ehlers e Clark dell’Università di Oxford), sono volte proprio a promuovere una narrazione coerente del trauma, volta a de-enfatizzare gli aspetti sensoriali e a facilitare l’integrazione dei ricordi traumatici nella memoria autobiografica e stanno ottenendo numerose prove d’efficacia.
Infine, l’intervento della professoressa Felmingham ha sottolineato il ruolo di periodi sensibili critici nello sviluppo dell’individuo, in grado di amplificare gli effetti stessi del trauma a livello cerebrale ed emotivo. Ad esempio, il PTSD accompagnato da dissociazione, che sembra associato all’esposizione ripetuta a eventi traumatici in età infantile e che è stato recentemente riconosciuto come un sottotipo specifico di PTSD nella quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico e dei Disturbi Mentali (DSM-5), è caratterizzato da un quadro di attivazione cerebrale differente (se non opposta) a quella descritta in precedenza, con l’iperattività delle regioni corticali prefrontali e scarsa o assente risposta dell’amigdala agli stimoli di minaccia. A livello clinico, i pazienti con questo sottotipo di PTSD sembrano non rispondere alle tecniche di esposizione e hanno bisogno di trattamenti più lunghi, volti allo sviluppo delle capacità di riconoscimento e di regolazione emotiva. Infine, Felmingham ha mostrato interessanti dati in fase di pubblicazione, che suggeriscono che l’esposizione al trauma in età infantile porti a conseguenze cerebrali diverse dall’esposizione in età adulta. In particolare, uno studio svolto con il collega Richard Bryant dell’Università UNSW di Sydney ha mostrato come, a parità di gravità dei sintomi, il trauma avvenuto in età infantile porti a una maggiore attivazione di aree come l’amigdala e la corteccia dorsolaterale prefrontale in risposta a stimoli attivanti, rispetto al trauma subito in età adulta. Questi dati non sorprendono se si pensa che il cervello in età infantile è in fase di maturazione. In particolare, le strutture neurali implicate nel trauma hanno picchi di maturazione (quindi di vulnerabilità al trauma) differenti. Ad esempio, l’ippocampo ha un picco di vulnerabilità intorno ai 2-4 anni, l’amigdala in preadolescenza (10-12 anni) e la corteccia prefrontale in tarda adolescenza (14-17 anni). L’esposizione al trauma durante questi picchi, conclude Felmingham, ha un effetto potenzialmente amplificante.

Per approfondimenti:

Felmingham, K.L. (2017). The Neurobiology of Posttraumatic Stress Disorder: Recent Advances and Clinical Implications. Australian Clinical Psychologist, 3(1) Article no. 005

Tornare alla normalità dopo un trauma

di Niccolò Varrucciu

L’evento traumatico provoca un flusso di sensazioni incontenibili, travolge le normali difese dell’individuo, lo rende privo di difese e incapace di reagire

Dal punto di vista etimologico, la parola “trauma” deriva dal verbo greco τραῦμα, che significa “perforare, danneggiare, ledere, rovinare” e contiene un duplice riferimento a una ferita con lacerazione e agli effetti di un urto, di uno shock violento sull’insieme dell’organismo. Ampiamente diffuso nell’ambito delle discipline medico-chirurgiche, durante il XVIII sec. il termine è stato adottato dalla psichiatria e dalla psicologia clinica che indicano con esso la sopraffazione del soggetto da parte di uno stimolo eccessivo.

In modo molto generale, il trauma può essere definito come un evento imprevisto, improvviso e imprevedibile che la persona sperimenta come destabilizzante.

L’evento traumatico domina la capacità di risposta della persona, rimanda a una condizione d’impotenza davanti a un’esperienza sconvolgente e incontrollabile che provoca un flusso di sensazioni incontenibili, travolge le normali difese dell’individuo, lo rende privo di difese e incapace di reagire, imponendo la messa in atto di difese patologiche.

In genere, dopo un evento traumatico, il soggetto può presentare disturbi come ansia, insonnia, depressione, oltre a immagini intrusive e ricordi vividi che portano il soggetto a rivivere paure e ansie come se si trovasse nuovamente all’interno dello scenario catastrofico.

Che fare se un paziente sperimenta questi sintomi? Anche se può sembrare controintuitivo, il primo intervento da fare è la cosiddetta “normalizzazione”: è infatti assolutamente normale e fisiologico che la persona reagisca in questo modo, com’è altrettanto normale che tale sintomatologia non perduri e si estingua in modo autonomo.

Se ciò non dovesse accadere, ecco che un intervento psicoterapeutico è sicuramente di fondamentale importanza per evitare che si strutturi un franco disturbo psichiatrico, o per aiutare la persona a guarire.

Uno dei meccanismi che maggiormente mantiene la sintomatologia traumatica è l’evitamento; dopo un evento traumatico è normale avere paura, anzi è fondamentale; se però, di fronte alla paura, mettiamo in atto tentativi di soluzione disfunzionali come l’evitamento, non permettiamo a questa emozione, sgradevole ma importante, di fare il suo corso e defluire correttamente. Non solo, sforzarci per evitare di sentirla dà, in modo implicito, ancora più importanza alla nostra paura e al relativo scenario temuto.

Secondo l’Acceptance e Commitment Therapy è la rigidità psicologica che ci mantiene in uno stato di sofferenza, impedendoci di individuare soluzioni efficaci di risoluzione.

Fra gli strumenti forniti da questo paradigma, uno dei più utili per il trattamento del trauma è sicuramente la “Matrice di Polk”, che aumenta la consapevolezza sul nostro funzionamento.

Durante stati di sofferenza, le persone entrano in modalità “pilota automatico” e iniziano ad agire tentativi di soluzione che, a lungo termine, manterranno la sofferenza o addirittura lo stato di malattia. Attraverso l’utilizzo della matrice è possibile analizzare quali comportamenti sono funzionali all’evitamento e quali comportamenti sono invece utili a tornare a vivere una vita ricca e soddisfacente.

La natura grafica di questo strumento semplifica il già arduo lavoro dei pazienti, rendendo intuitivo come ci siano comportamenti di allontanamento e controllo del dolore e comportamenti significativi per la persona.

Il principale intervento della terapia ACT è quello di implementare gli stati di consapevolezza nel paziente, per poi, tramite opportune tecniche, rimodulare la veridicità e la percezione di gravità di tali stati.

Tutto questo permette di aumentare la flessibilità cognitiva, utile all’individuazione di strategie di soluzione alternative e maggiormente efficaci, che non mirino tanto all’eliminazione dell’emozione spiacevole, quanto piuttosto al graduale abbandono degli strumenti disfunzionali di controllo.

Tali tentativi di controllo, infatti, oltre a mantenere inalterata la situazione, limitano le occasioni di soddisfazione in cui la persona potrebbe incorrere, facendole perdere di vista scopi di vita per lei importante.
Per approfondimenti:

Bessel A. Van der Kolk, Alexander C. McFarlane, Lars Weisaeth, “Stress traumatico. Gli effetti sulla mente, sul corpo e sulla società delle esperienze intollerabili”,ediz. Ma. Gi srl, 2004, pag. 1

Giannantonio, M. (2009). “Psicotraumatologia. Fondamenti e strumenti operativi”. Torino: centro  scientifico

Quando lo stress fa bene

di Barbara Basile

Eventi lievemente stressanti rafforzano le capacità di fronteggiare situazioni negative future e proteggono dallo sviluppo di disturbi psichici

 È idea diffusa che l’esposizione a situazioni stressanti e traumatiche rappresenti un fattore di rischio per lo sviluppo di una condizione psicopatologica; ovvero, all’aumento del numero o della intensità degli eventi di vita traumatici aumentano le chance di sviluppare dei disturbi psichici. Tuttavia, alcuni ricercatori sostengono che la relazione tra eventi stressanti, soprattutto nell’infanzia, e rischio di psicopatologia successiva possa avere una relazione di tipo diverso se si considerano situazioni “moderatamente” stressanti. Cioè, stressor di moderata intensità rappresenterebbero un’opportunità per sviluppare le proprie risorse e rafforzare le capacità di fronteggiamento utili per affrontare minacce o problemi futuri.

Alcuni studi su piccoli di ratti e scimmie sottoposti a ripetute, ma brevi, separazioni dalle madri hanno mostrato effetti benefici sui livelli di ormoni che mediano lo stress e un maggior numero di comportamenti di esplorazione in età adulta, rispetto a chi non era stato separato. Inoltre, le brevi separazioni attivavano più accudimento dopo il ricongiungimento, favorendo coccole e grooming (un comportamento di cura/pulizia reciproca del pelo) verso il cucciolo. Infine, altri studi hanno rilevato un maggiore livello di mielinizzazione nella corteccia prefrontale (favorendo una più efficiente trasmissione dei segnali neuronali) degli animali sottoposti a eventi poco stressanti, rispetto a chi era cresciuto in un contesto protetto. Leggi tutto “Quando lo stress fa bene”

Trauma interpersonale in età evolutiva: l’importanza di una diagnosi adeguata e specifica

di Emanuela Pidri

In tutto il mondo, secondo i dati riportati dalle Nazioni Unite (2006), circa un terzo dei bambini è stato esposto a maltrattamenti e/o violenze, dato rilevante da un punto di vista clinico poiché l’essere soggetti ad un trauma interpersonale può cronicamente e pervasivamente alterare lo sviluppo ed il benessere psicofisico dell’individuo (Burns et al., 1998; Cook et al., 2005; Spinazzola et al., 2005). Il trauma interpersonale è l’esposizione in età evolutiva a diverse forme di vittimizzazione ove, secondo Finkelhor (2008), la vittimizzazione  può essere definita come danno che viene arrecato agli individui da parte di altri che ne violino i diritti e le norme sociali (abusi fisici e sessuali, aggressioni psicofisiche, bullismo, abbandono, nucleo familiare problematico …).  I bambini esposti a trauma interpersonale, spesso, soddisfano i criteri per diagnosi di disturbi psichiatrici (ADHD, Depressione, Disturbi di Ansia, Disturbi della Condotta) in comorbidità o meno con il PTSD (Copeland et al., 2007).
D’Andrea et al. (2012), nello studio qui elaborato, si è posto l’obiettivo di esaminare, mediante una meta-analisi, la fenomenologia del trauma interpersonale in età evolutiva col fine di suggerire delle indicazioni per effettuare una diagnosi precisa ed adeguata preddittrice di un trattamento terapeutico ad esito positivo. Come riporta D’Andrea et al. (2012), numerosi studi sottolineano che: Leggi tutto “Trauma interpersonale in età evolutiva: l’importanza di una diagnosi adeguata e specifica”

Come i movimenti oculari agiscono sull’elaborazione del trauma

di Ilaria Martelli Venturi

Il trattamento EMDR agisce sugli eventi “congelati” riducendo la carica emotiva negativa associata alle immagini e alle sensazioni provate

traumaUna delle metodiche recentemente sviluppate che si è dimostrata più efficace per l’elaborazione del trauma è l’EMDR, Eye Movement Desensitization and Reprocessing, cioè la desensibilizzazione e la rielaborazione del trauma attraverso i movimenti oculari.
L’EMDR nasce negli Stati Uniti nel 1987 da una scoperta occasionale della psicologa Francine Shapiro, che notò come i movimenti oculari pilotati in un certo modo fossero in grado di ridurre e poi cancellare, all’interno del nostro cervello emotivo, l’intensità negativa degli eventi traumatici di alto e medio livello. Si tratta di un trattamento psicoterapeutico, riconosciuto scientificamente a livello internazionale che può essere integrato in qualsiasi programma psicoterapeutico, aumentandone l’efficacia.

L’EMDR utilizza la stimolazione dei movimenti oculari o altre forme di stimolazione alternata destra/sinistra provocando una migliore comunicazione tra gli emisferi cerebrali e si basa su un processo neurofisiologico innato, legato all’elaborazione dell’informazione.  Questo processo porta gli individui, spontaneamente, verso la risoluzione del disagio ma, in condizioni di stress, può accadere che questo meccanismo naturale di auto-guarigione si blocchi, impedendo la naturale elaborazione del trauma: accade che le informazioni relative all’evento traumatico non si integrano con il resto delle esperienze rimanendo “bloccate” nel cervello attraverso immagini, suoni, odori, pensieri, emozioni e sensazioni corporee che sono state vissute al momento dell’evento. Leggi tutto “Come i movimenti oculari agiscono sull’elaborazione del trauma”

Traumi lievi e gravi, mai sottovalutarne gli effetti

di Ilaria Martelli Venturi

L’esperienza traumatica, nel tempo, tende a “complessizzarsi”, dando origine a forte sofferenza psicologica

Spesso sentiamo parlare di trauma e lo immaginiamo come un evento del tutto normale nella nostra vita, qualcosa che può capitare, sottovalutando quanto possa generare disturbi e contribuire alla nostra sofferenza mentale.
Il trauma (dal greco “rottura”) rappresenta un’esperienza di particolare gravità che compromette il senso di stabilità e continuità fisica e psichica di una persona, causandone disorganizzazione e disregolazione del sistema biologico. Si tratta di un evento o di più eventi ripetuti nel tempo estremamente stressanti che producono reazioni emotive e corporee talmente forti che non sempre il cervello riesce ad elaborare, generando sofferenza e compromissione della vita quotidiana.
Molti autori, indipendentemente dall’approccio teorico di appartenenza, sostengono che piccoli e grandi traumi psicologici, vissuti soprattutto in età infantile e non elaborati, hanno un impatto significativo sull’emergere dello stress psicologico e sullo sviluppo di vari disturbi mentali anche in età adulta.
Sono diversi gli eventi che potenzialmente possono scatenare un trauma psicologico. La Shapiro chiama “Traumi con la ‘t’ maiuscola”: gli incidenti gravi, le malattie che minano l’integrità della persona, l’essere sopravvissuti ad alluvioni, terremoti, atti di terrorismo, l’aver subito violenze o abusi sessuali. Leggi tutto “Traumi lievi e gravi, mai sottovalutarne gli effetti”

Il cPTSD: trattamenti a confronto

di Graziella Pisano e Valentina Di Mauro

In letteratura vi sono due posizioni diverse rispetto al trattamento del Disturbo da Stress Post-Traumatico Complesso (cPTSD): un trattamento per fasi vs un trattamento direttamente focalizzato sulle memorie traumatiche. Le linee guida internazionali definite dall’ISTTS (International Society for Traumatic Stress Studied) nel 2012 sostengono un trattamento per fasi, mentre De Jongh et al. (2016) evidenziano che gli studi citati a supporto delle suddette linee guida non definiscono in maniera chiara tale necessità. Il profilo sintomatologico del cPTSD è definito da uno o più deficit delle competenze emozionali, sociali, cognitive o psicologiche che non sono riuscite a svilupparsi correttamente o sono state deteriorate durante l’esposizione prolungata al trauma. Leggi tutto “Il cPTSD: trattamenti a confronto”

L'intervento sul trauma secondo Martin Bohus: accorgimenti e indicazioni di metodo

di Chiara Lignola e Niccolò Varrucciu

Venerdì 12 e sabato 13 giugno presso l’Auditorium Via Rieti si è tenuto il workshop “DBT-PTSD: trattamento degli esiti psicopatologici degli abusi sessuali infantili” organizzato dalla SITCC Lazio e dalla Società Italiana Dialectical Behavior Therapy. Il seminario (per una sintesi dell’evento, a cura di Barbara Basile, è possibile collegarsi a questa pagina) è stato condotto dal Prof. Martin Bohus, professore ordinario dell’Università di Heidelberg e Direttore della Clinic for Psychosomatic Medicine and Psychotherapy di Mannheim, Board Member della German Association of Psychiatry (DGPPN), vice-Presidente of the European Society for the Studies of Personality Disorders (ESSPD) e presidente of the German Association for DBT.

Lo stile puntuale e coinvolgente del prof. Bohus ha tenuto alta l’attenzione dell’uditorio, evitando di trasformare il workshop nella “solita” lezione teorica sui principi della DBT che, purtroppo come a volte accade, lascia poco spazio all’illustrazione del trattamento, così utile a noi clinici. Le preziose nozioni teoriche si sono infatti intervallate con esercizi pratici di compassion, mindfulness, defusione, esempi clinici e interventi che, facendo sorridere i presenti, hanno permesso una migliore comprensione delle dinamiche della psicopatologia ed evidenziato come spesso i terapeuti abbiano riluttanza a parlare degli episodi traumatici riguardanti abusi sessuali, spezzettando il racconto in più incontri e trattando i pazienti borderline come oggetti particolarmente fragili… un po’ come se un urologo, citando Bohus, ci proponesse vari incontri nei quali nel primo si tolgono i pantaloni, nel secondo l’intimo…

Il rischio è, dunque, anche quello di alimentare la paura del paziente che il terapeuta non sia in grado di tollerare i dettagli di quanto gli è successo “potete parlare della vostra vita con la vostra fidanzata o dal barbiere ma purtroppo non ci sono dati che dimostrano che raccontare la propria vita aiuti a gestire la propria regolazione emotiva”.

“Trauma first!” Ancora prima di insegnare al paziente social skills per gestire la propria regolazione emotiva, Bohus propone di lavorare sul trauma partendo dalla conoscenza dei meccanismi di fuga emotivi, cognitivi e comportamentali messi in atto dal paziente prima.

I pazienti vogliono cancellare il trauma e non accettarlo, la terapia è invece rivolta a valutare il trauma come parte della propria vita: ricordare il trauma senza perdere il contatto con la realtà e considerarlo come appartenente al passato. “Sei sopravvissuto a quel periodo e sopravvivrai ai pensieri e ai ricordi di quel periodo.” L’intervento dev’essere così preciso che il prof. Bohus parla, utilizzando una similitudine, di “chirurgia psicologica”.

Nell’analisi delle fasi del trauma, il Prof. Bohus effettua una comparazione con il lutto. In questo processo il terapeuta assume il ruolo di quegli amici e parenti che si prendono cura di chi è in lutto, cercando di fornire tutto il supporto necessario rispettando i confini della persona al fine di non risultare invadente e limitare così l’efficacia del proprio intervento “un po’ come quando in alcune culture il vicinato prepara i pasti per la famiglia colpita dal lutto lasciandoli poi fuori dalla porta, senza entrare in casa”.

Una delle parti fondamentali di questo trattamento consiste nel gestire adeguatamente gli stati dissociativi del paziente al fine di permettere una corretta e consapevole rielaborazione della memoria dell’evento traumatico. Per questo sono state indicate semplici strategie utili al riconoscimento e alla gestione degli stati dissociativi.

Per rendere ulteriormente comprensibile la fase di esposizione al trauma è stato proiettato un video che ben ha mostrato i ruoli di terapeuta e paziente e l’interazione che avviene durante la seduta: il paziente viene esposto alla rievocazione del trauma stando in equilibrio su una pedana circolare sulla quale deve cercare di rimanere sorretto dal sostegno del terapeuta, quando il paziente stesso lo desideri: essere nella condizione di dover mantenere l’equilibro impedisce la dissociazione. Il paziente allora inizia a raccontare l’evento traumatico e una volta che il paziente riesce a sperimentare l’emozione core il terapeuta effettua continui confronti fra la situazione passata, in cui effettivamente ha sperimentato il trauma, e quella attuale, nella quale c’è l’emozione ma in assenza di un trauma effettivo. Con il passare delle sessioni la realtà del paziente verrà ri-orientata correttamente, permettendogli di superare quel “terribile” evento. Questo lavoro continuerà per tutti i traumi riportati.

L’intervento del Prof. Bohus ha assunto una particolare rilevanza nell’assegnare alla psicoterapia un ruolo sempre più rilevante nella cura del paziente grave e incoraggiando giovani clinici e ricercatori nel proseguire in questo cammino tanto arduo quanto ricco di soddisfazioni.

Workshop sulla DBT per pazienti con Disturbo Borderline di Personalità e sintomi post-traumatici

di Barbara Basile

Il workshop organizzato dalla SITCC pochi giorni fa a Roma ha consentito al professore Martin Bohus di illustrarci il suo approccio dialettico-comportamentale (DBT) al trattamento dei pazienti con Disturbo Borderline di Personalità (BPD), vittime di abusi sessuali infantili. L’intervento del professore di Medicina Psicosomatica e Psicoterapia dell’università di Heidelberg (tra le altre, anche Dirigente della Clinic for Psychosomatic Medicine and Psychotherapy di Mannheim, vice-presidente della Società Europea per gli studi sui Disturbi di Personalità, Presidente dell’Associazione tedesca per la DBT e altre ancora!) ha illustrato in modo semplice ed efficace come intervenire con quei pazienti che hanno sviluppato un DBP, in seguito ad un trauma infantile a sfondo sessuale. Il modello integra diversi approcci di terapia cognitivo-comportamentale (CBT) di terza generazione, tra i quali la DBT, l’Acceptance & Committment Therapy (ACT, Steve Hayes) e la Compassion Focused Therapy (Paul Gilbert), usati come facilitatori e motivatori, con una più classica esposizione al trauma, che avviene in una fase più tardiva del trattamento.

È noto che l’abuso sessuale infantile è fortemente correlato allo sviluppo di disturbi, tra i più frequenti sono quelli del sonno, il DBP, i disturbi d’ansia, l’abuso di sostanze e i tentativi suicidari, aumentando di ben tre volte la probabilità di sviluppare una patologia psichiatrica in età adulta. Molto spesso, inoltre, i sintomi di queste patologie si associano l’uno con l’altro e contribuiscono ad una bassa autostima, allo sviluppo di disturbi di somatizzazione (i.e., obesità, disturbi metabolici o cardiaci) e predispone a gravi sintomi dissociativi.

In seguito ad esperienze abusanti, il senso di auto-protezione/sicurezza del bambino è fortemente minato, innescando emozioni di paura, dolore, disgusto e impotenza, che attivano comportamenti di evitamento o congelamento. Questi meccanismi hanno l’obiettivo di proteggere il bambino nel tentativo di difendersi dall’esperienza traumatica, essendo costretto a restare nel contesto familiare, spesso teatro dell’abuso. In seguito, il paziente sviluppa delle credenze come “nella mia famiglia questo è normale”, “devo aver fatto qualcosa di sbagliato” o “sono sbagliato, sporco e merito di soffrire” che attivano emozioni secondarie, come la colpa e la vergogna. Queste emozioni permettono al paziente di spiegarsi in qualche modo l’esperienza subita e a sopravvivere nell’ambiente sociale, in modo da evitare l’esclusione o il rifiuto da parte degli altri.

Il modello di Bohus, autore di oltre 200 pubblicazioni, alcune delle quali volte a dimostrare l’efficacia dell’intervento, individua nella necessità di sicurezza e nello scopo dell’affiliazione sociale, i bisogni e gli scopi fondamentali del paziente BPD. Nell’età adulta diversi eventi (i.e., un odore, un suono, un ricordo, una sensazione, etc.) possono attivare un’emozione primaria simile a quella esperita durante l’abuso che accende il network del trauma del paziente, attivando, a sua volta, comportamenti di evitamento o di fuga (Figura 1). Per evitare l’attivazione di questo network, e delle emozioni ad esso associate, il paziente impara a sviluppare delle strategie di coping maladattive (i.e., rituali di pulizia, gesti auto-lesivi, uso di sostante, negazione, rimuginio, etc.), che a lungo termine causano ulteriori sintomi disfunzionali.

Figura 1
Figura 1

Lo scopo del trattamento consiste nell’aiutare il paziente a bloccare l’evitamento e a connettersi, invece, con l’emozione primaria associata all’esperienza di abuso, ricollocandola nella realtà in cui il paziente opera, slegandola, quindi, dall’esperienza traumatica passata. È importante sottolineare che le emozioni primarie e le sensazioni esperite dal bambino possono essere anche piacevoli (i.e., sentirsi speciali, eccitamento sessuale, vicinanza) creando una associazione positiva con l’abuso e diventando, anch’esse, trigger dell’esperienza traumatica. L’obiettivo dell’intervento consiste nell’identificare le strategie di evitamento del paziente e nello scollegare le emozioni primarie (paura, disgusto, impotenza) da quelle secondarie (colpa e vergogna), in modo da aiutare il paziente ad elaborare ed accettare le emozioni associate al trauma.

Un aspetto fondamentale da trattare è quello della dissociazione. Lo scopo in terapia è impedire che il paziente si dissoci sia quando si attivano le emozioni primarie associate al trauma, che durante l’esposizione al ricordo traumatico, bilanciando in modo appropriato l’accettazione delle emozioni primarie associate al trauma e la consapevolezza e il contatto con la realtà attuale. La dissociazione può essere attenuata con diverse strategie, quali l’utilizzo di acqua gelida, la stimolazione del sistema vestibolare o il contatto orale con del peperoncino. Un altro aspetto importante è legato alla pratica di comportamenti pericolosi, auto-lesivi o suicidari. Questi vanno identificati (ad esempio usando la Severe Behavior Dyscontrol Interview) e limitati attraverso un contratto terapeutico scritto molto articolato e insegnando al paziente a regolare le emozioni particolarmente intense. Un altro aspetto che va regolarizzato riguarda le relazioni interpersonali in corso. È consigliato che i pazienti interrompano per un certo periodo le relazioni con persone che presentano tratti border (per evitare che queste possano innescare comportamenti disregolati), così come andrebbero sospesi i rapporti sessuali con i partner (anche questi potrebbero fungere da trigger dell’abuso).

Operativamente, la struttura del trattamento prevede le fasi di 1) motivazione e pianificazione (in cui vengono usate strategie dell’ACT, come l’identificazione di valori e la defusione), 2) la condivisione del razionale del trattamento e l’apprendimento di abilità relazionali e di regolazione emotiva, 3) l’esposizione al trauma ed, infine, 4) la ri-organizzazione di una vita più funzionale. All’interno del trattamento va anche considerata la psico-educazione e la gestione delle emozioni di colpa, vergogna e disgusto. In seguito all’intervento specifico su queste emozioni, il paziente viene esposto alle esperienze traumatiche (in seduta e tramite homework), favorendo una dissociazione delle emozioni primarie legate al trauma passato, dall’attivazione delle stesse nella vita presente.

Il modello DBT per pazienti con BPD associato a trauma sessuale infantile proposto da Bohus rappresenta una integrazione flessibile ed efficace che accomuna strategie della classica CBT e nuovi approcci psicoterapici. Gli studi di efficacia mostrano un drop-out molto basso e un netto miglioramento sintomatologico (i.e., riduzione dei gesti suicidari e auto-lesivi, gestione dei sintomi dissociativi, diminuzione dell’attivazione del network del trauma, etc.), anche in pazienti con un BPD molto grave.